De acordo com o Relatório Global de Estatísticas Oncológicas 2008 (GLOBOCA), o cancro do estômago tem a quarta maior taxa de incidência e a segunda maior taxa de mortalidade a nível mundial, com quase 740.000 mortes por ano devido ao cancro do estômago. Cerca de 42% dos doentes com cancro gástrico do mundo encontram-se na China, e a incidência de cancro gástrico na China é a segunda maior entre os tumores malignos, e a taxa de mortalidade é também a segunda mais elevada. Embora o diagnóstico e tratamento do cancro gástrico tenha sido grandemente melhorado nos últimos 20 anos, como conseguir a cura completa para diferentes fases e tipos de cancro gástrico, e como escolher o melhor método de reconstrução cirúrgica para melhorar a qualidade de vida pós-operatória ainda são questões quentes na nossa discussão actual.
1. implementação da cirurgia padrão do cancro gástrico radical
O estadiamento pré-operatório preciso do cancro gástrico através de endoscopia por ultra-sons e TAC melhorada pode basicamente determinar a possibilidade de ressecção cirúrgica e o rigor do tratamento radical. Foi relatado que apenas cerca de 60% dos pacientes inicialmente diagnosticados com cancro gástrico podem ser submetidos a ressecção cirúrgica, enquanto cerca de 60% dos que se submetem a cirurgia para cancro gástrico podem conseguir a ressecção R0. A ressecção radical através de cirurgia é a parte mais importante do tratamento do cancro gástrico e é um pré-requisito para a cura do cancro gástrico. Portanto, as questões de como considerar a cirurgia do cancro gástrico como verdadeiramente radical, se o conceito de tratamento radical é o mesmo para o cancro gástrico em fase inicial e cancro gástrico progressivo, se a cirurgia radical D3 é necessária, e a escolha da incisão no carcinoma cardiaco do fundo continuam a ser questões que atormentam o nosso trabalho clínico.
(1) Como determinar a radicalidade da cirurgia
A opinião actual é que a cirurgia radical D2 é o padrão de ouro para o tratamento cirúrgico do cancro gástrico. A origem e o desenvolvimento deste procedimento vieram da comunidade japonesa do cancro gástrico. Na cirurgia radical D2, os gânglios linfáticos perigástricos são divididos em 16 estações de acordo com o seu padrão de metástase de refluxo, e o número de estações de gânglios linfáticos a serem limpas é determinado de acordo com a localização do cancro. Embora as directrizes AJCC e NCCN tenham sido afinadas nos últimos anos, o conceito tradicional de dissecção de gânglios linfáticos D2 tem sido geralmente mantido. No entanto, nos anos 90, foi geralmente aceite nos países ocidentais que o tratamento radical D2 não era superior ao tratamento radical D1, e os resultados de um ensaio clínico de fase III conduzido pela Organização Holandesa de Investigação [5] descobriram que a mortalidade era significativamente mais elevada após o tratamento radical D2, que podia atingir 10-13%. Estes dois resultados quase inverteram o estatuto da cirurgia radical D2, mas a análise subsequente concluiu que as principais razões para este resultado se deviam à baixa incidência de cancro gástrico nos países ocidentais, à falta de experiência adequada e de competências cirúrgicas dos cirurgiões que efectuam o tratamento cirúrgico do cancro gástrico nos centros médicos contados, e à falta de conhecimentos adequados sobre a gestão das complicações pós-cirúrgicas. Os resultados devem-se à baixa incidência de cancro gástrico nos países ocidentais, à falta de experiência e de competências cirúrgicas dos cirurgiões que realizam o tratamento cirúrgico do cancro gástrico nos centros médicos contados, e à falta de um nível comparável de gestão das complicações após a cirurgia. O número de casos de cancro gástrico nos 80 centros do ensaio holandês foi geralmente baixo, com alguns centros a realizarem apenas alguns casos de cancro gástrico por ano. Além disso, a gastrectomia total para D2 exigiu a remoção rotineira da cauda do pâncreas e baço na altura, pelo que o trauma cirúrgico e a fuga pancreática pós-cirúrgica causada pela ressecção combinada de órgãos foi a causa real do aumento de complicações pós-operatórias e mortalidade em D2, em vez da dissecção dos gânglios linfáticos D2. Durante a próxima década, mais ou menos, a cirurgia radical D2, que preserva o pâncreas e o baço e evita a ressecção combinada de órgãos, ganhou uma aceitação generalizada na comunidade médica ocidental, e o Dutch Research Group publicou dados em 2010 mostrando que as taxas de sobrevivência após a cirurgia radical D2 eram significativamente mais elevadas do que as após a cirurgia D1, sem aumento na incidência de complicações pós-cirúrgicas.
Num ensaio clínico prospectivo de fase II mono-cego conduzido pelo Grupo Italiano de Investigação do Cancro Gástrico em 1994, a cirurgia radical D2 com preservação do pâncreas e baço alcançou resultados satisfatórios em 191 pacientes com cancro gástrico, com uma taxa de mortalidade operatória de 3% e uma taxa de sobrevivência 5 anos após a cirurgia significativamente mais elevada do que a cirurgia D1. Com base neste resultado, a organização realizou subsequentemente um ensaio clínico de fase III com 267 doentes com cancro gástrico e encontrou uma taxa de mortalidade de 3% no grupo de cirurgia D1 e 2,2% no grupo D2 no prazo de 30 dias após a cirurgia. A segurança da cirurgia D2 foi, portanto, geralmente reconhecida.
Não existe uma visão unificada sobre se a cirurgia radical D2 precisa de ser combinada com a esplenectomia. De acordo com uma análise retrospectiva da Sociedade Japonesa de Oncologia Clínica, 20-30% dos cancros gástricos proximais presentes com metástases dos gânglios linfáticos hilares esplénicos e esplenectomia combinada poderiam teoricamente conduzir a um resultado radical mais completo. No entanto, as conclusões do Grupo de Estudo holandês que combinaram a esplenectomia aumenta a mortalidade e as taxas de complicações tornam a retenção do baço controversa. Por esta razão, a Sociedade Japonesa de Oncologia Clínica está a realizar um ensaio clínico de fase III, no qual 505 pacientes com cancro gástrico progressivo que tiveram gastrectomia total foram divididos aleatoriamente num grupo que preserva o baço e num grupo que respeita o baço, para analisar os riscos associados à cirurgia que respeita o baço e o impacto na sobrevivência, sendo de esperar os resultados finais deste ensaio.
(2) Como escolher o procedimento cirúrgico para o cancro gástrico precoce
Acredita-se agora esmagadoramente que a incidência de metástase dos gânglios linfáticos no cancro gástrico precoce é relativamente baixa, o prognóstico a longo prazo é melhor, e a dissecção excessiva dos gânglios linfáticos não é necessária. Por conseguinte, é importante considerar como permitir aos pacientes com cancro gástrico precoce recuperarem rapidamente após a cirurgia, e maximizar a preservação da função gástrica parcial e melhorar a qualidade de vida.
A gastrectomia parcial com preservação do piloro (PPG) é o procedimento a ser considerado para alguns cancros do corpo gástrico precoce. De acordo com as estatísticas, a incidência de metástases linfáticas peripilóricas no cancro do corpo gástrico precoce é inferior a 1%, o que constitui a base para defender a PPG. A preservação de 2-125px da saída pilórica e a protecção intra-operatória do nervo vago impede o rápido esvaziamento dos alimentos, refluxo biliar, formação de colelitíase e síndrome de despejo. As vantagens da baixa taxa de complicações pós-operatórias deste procedimento são comparáveis às do estilo Birollth I, enquanto as taxas de sobrevivência a longo prazo são comparáveis às da cirurgia convencional. A cirurgia radical para o cancro gástrico proximal também é favorecida em muitos lugares porque o cancro gástrico precoce dentro do 1/3 proximal raramente se apresenta com metástases nos gânglios linfáticos perigástricos distais. Preservar o estômago distal preserva alguma da função de armazenamento do estômago, enquanto que a preservação do piloro pode servir um propósito semelhante ao da cirurgia PPG. Melhorar a qualidade de vida a longo prazo do paciente é a principal vantagem da cirurgia radical do cancro gástrico proximal, mas o refluxo pós-operatório comum associado a este tipo de cirurgia é a principal razão da actual controvérsia sobre a utilização ou não deste procedimento.
A cirurgia laparoscópica radical gástrica, que foi rapidamente desenvolvida nos últimos 20 anos, é considerada como a melhor opção para o tratamento do cancro gástrico precoce, e o Professor Kitano relatou pela primeira vez a utilização da cirurgia radical gástrica distal assistida por laparoscopia (LADG) para tratar o cancro gástrico precoce com um baixo risco de metástases linfonodais. Os ensaios clínicos subsequentes com pequenas amostras também demonstraram várias vantagens do tratamento radical laparoscópico do cancro gástrico precoce, incluindo características como a recuperação rápida, menos dor e menos impacto na função pulmonar, e uma taxa de complicações pós-operatórias e taxa de mortalidade comparável à da cirurgia aberta. Num ensaio clínico aleatório fase III, com uma amostra de 1294 exemplares publicados nos Anais Americanos de Cirurgia em 2007, as taxas de complicação e mortalidade no tratamento laparoscópico do cancro gástrico radical eram de 14,8% e 0%, que eram comparáveis à cirurgia aberta e tinham melhores taxas de sobrevivência a longo prazo do que a cirurgia aberta. No contexto da defesa do conceito de recuperação minimamente invasiva e rápida, o tratamento laparoscópico do cancro gástrico radical será mais amplamente realizado.
(3) O PAND e a LTA conduzem a uma melhor sobrevivência a longo prazo?
Paralelamente ao sucesso do tratamento com radicais D2, os cirurgiões japoneses nos anos 80 começaram a experimentar procedimentos radicais mais agressivos, incluindo a dissecção dos gânglios linfáticos para-aórticos (PAND) sem evidência de metástases associadas e tratamento radical do cancro pancreático utilizando uma incisão combinada toracoabdominal esquerda (LTA).
No cancro gástrico progressivo, a incidência de metástases dos gânglios linfáticos para-aórticos é de aproximadamente 10-30%, e a taxa de sobrevivência de 5 anos para os casos que apresentam metástases dos gânglios linfáticos para-aórticos é de aproximadamente 10-20%. Como resultado, o PAND tem sido praticado activamente pelos cirurgiões japoneses desde os anos 80, numa tentativa de melhorar a taxa de sobrevivência a longo prazo dos pacientes. A Sociedade Japonesa de Oncologia Clínica concebeu um ensaio clínico fase III de 523 pacientes em 24 centros médicos para o tratamento radical D2 e PAND, além do tratamento radical D2, e constatou que as taxas de sobrevivência de 5 anos para os dois grupos eram de 69,2% e 70,3% respectivamente, sem diferença significativa. A razão para este resultado pode ser causada pela baixa incidência de metástases nos gânglios linfáticos para-aórticos do abdómen. Por conseguinte, o PAND não é actualmente recomendado como um procedimento de apuramento de rotina sem provas de metástase.
A utilização da LTA como incisão radical para o cancro da cárdia baseia-se nas características das metástases dos gânglios linfáticos mediastinais. A incidência de metástases linfáticas mediastinais inferiores no cancro do pâncreas tem sido relatada como sendo de aproximadamente 10-40%, e a abordagem tradicional do abdómen não permite uma limpeza completa do tecido linfático no mediastino inferior, tornando a LTA uma opção incisional a considerar para a cirurgia do cancro do pâncreas. Um ensaio clínico aleatório fase III comparando a cirurgia radical com uma incisão transabdominal e uma incisão combinada toracoabdominal esquerda para o cancro pancreático com invasão tumoral até 75 px do esófago inferior descobriu que a taxa de sobrevivência de 5 anos foi de 52,3% no grupo transabdominal, significativamente superior aos 37,9% no grupo combinado toracoabdominal, com uma taxa de mortalidade pós-operatória de 4% e uma taxa de complicações de 49% com a incisão cirúrgica usando LTA. A presença de taxa de complicações torna o LTA cada vez menor na aplicação clínica.
2. escolha da reconstrução GI após ressecção do cancro gástrico
O método ideal de reconstrução IG deve ser aquele que torna a operação tão simples quanto possível, mantém a continuidade da fisiologia IG e reduz a incidência de complicações pós-operatórias, e permite aos pacientes ter uma boa qualidade de vida a longo prazo. Actualmente, existem mais de 60 tipos de reconstrução GI após gastrectomia total, e a anastomose Roux-en-Y (RY) é a reconstrução mais comummente utilizada após gastrectomia total devido à sua eficácia na prevenção da esofagite de refluxo e à sua simplicidade. Contudo, após a reconstrução do RY, os pacientes são propensos a manifestações clínicas da Síndrome de Estase de Roux (RSS), tais como distensão abdominal superior, náuseas e vómitos, e alguns pacientes podem sofrer de síndrome de despejo. Outras abordagens reconstrutivas do aparelho digestivo sempre foram mais ou menos complexas, com maiores taxas de complicações pós-operatórias ou pior qualidade de vida pós-operatória, pelo que não existe uma abordagem reconstrutiva padrão que tenha sido aceite pela profissão. Além disso, a necessidade de criar uma bolsa de armazenamento jejunal e preservar o acesso duodenal são duas questões quentes que são constantemente discutidas no debate sobre as modalidades de reconstrução.
(1) Estabelecimento de uma bolsa de armazenamento jejunal após gastrectomia total
Os resultados da Meta-análise de Ralf Gertler sobre a adição ou não de uma bolsa de armazenamento após a gastrectomia total, constataram que o método de reconstrução da adição de uma bolsa de armazenamento não afectou a recuperação perioperatória do paciente, a mortalidade pós-operatória, o tempo de operação e a permanência no hospital, mas pode Nakane et al. relataram que a adição de uma bolsa aumentou significativamente a quantidade de comida consumida por refeição após a cirurgia, e que a quantidade de comida consumida por refeição foi 50% maior do que antes da cirurgia em comparação com os pacientes que não tinham uma bolsa. Portanto, a criação de uma bolsa distal jejunal é uma parte muito importante do processo de reconstrução da IG.
(2) Como preservar o acesso duodenal
A maioria dos pacientes que contornaram o duodeno após a ressecção para cancro gástrico terão níveis aumentados de colecistoquinina, o que pode levar a um movimento rápido dos alimentos e dos fluidos intestinais e à incapacidade de sincronizar a secreção pancreática com a alimentação. As principais causas de níveis elevados de colecystokinina são um mecanismo de feedback confuso e um rápido esvaziamento gastrointestinal. Em circunstâncias normais, a entrada de nutrientes no duodeno provoca a secreção de colecystokinina, que retarda o esvaziamento gastrointestinal, reduz o fluxo de nutrientes através do duodeno e o feedback inibe a secreção de colecystokinina. A preservação da via duodenal pode, até certo ponto, evitar a natureza não simultânea dos alimentos e do fluido biliopancreático e aliviar a disfunção pancreática exócrina. Experiências anteriores em animais e estudos relacionados provaram que a preservação da via duodenal pode libertar uma certa quantidade de Ghrelin, promovendo assim o apetite e aumentando a ingestão de alimentos, e ao mesmo tempo pode coordenar a motilidade gastrointestinal.
(3) Aplicação de Reconstrução Gastrointestinal
No estudo do modo de reconstrução gastrointestinal para a cirurgia do cancro gástrico no nosso hospital, a cirurgia gástrica de substituição contínua interjejunal foi concebida para manter a continuidade do tracto gastrointestinal na reconstrução do estômago distal após grande ressecção com dificuldade na realização da anastomose Billroth I, e como preservar a via duodenal para melhorar a qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia. No trabalho clínico, verificou-se que era difícil realizar a anastomose Billroth I directamente quando restava pouco estômago residual após a gastrectomia distal, e a anastomose Billroth II podia facilmente levar à gastrite de refluxo e à anastomose e úlcera anastomótica, enquanto que a anastomose Roux-en-Y podia facilmente levar à síndrome de retenção de Roux. A utilização de uma substituição gástrica interjejunal contínua é uma boa solução para as insuficiências destas duas abordagens cirúrgicas. Entretanto, num estudo dos níveis de hormonas gastrointestinais, verificou-se que a preservação do acesso duodenal e a colocação interjejunal contínua poderiam elevar a gastrina e a gastrina pós-operatória e baixar a colecistoquinina, promovendo assim eficazmente a recuperação da função gastrointestinal pós-operatória e a recuperação da dieta. Além disso, estudos sobre a mioelectricidade gastrointestinal após a reconstrução do cancro gástrico constataram que a interposição contínua do jejuno protegia bem a continuidade da actividade mioeléctrica, mantinha a frequência normal de estimulação do tracto gastrointestinal nos estados de jejum e pós-prandial e aumentava a proporção de propagação na direcção antral, assegurando a peristalse normal do jejuno e facilitando a digestão e absorção normal do quima. Este procedimento está actualmente a ser utilizado na prática clínica com bons resultados.
Cirurgia de substituição gástrica interjejunal contínua: o estômago restante é anastomosado com o intestino delgado a 500px do ligamento flexor, a anastomose é atada com um fio de seda a 50px do lado duodenal para que o fluido intestinal não possa passar, o intestino delgado a 750px distalmente é anastomosado com o coto duodenal na extremidade lateral, o intestino delgado a 50px abaixo da anastomose é também atado com um fio de seda para que o fluido intestinal não possa passar, e finalmente o intestino delgado a 375px do ligamento flexor O intestino delgado a 375px foi anastomosado lateralmente com o intestino delgado 250px abaixo da anastomose duodenal-estestino delgado.
3. conclusão
O tratamento cirúrgico do cancro gástrico é um processo de constante mudança e melhoria gradual. A formulação de novas teorias e a defesa de novos métodos cirúrgicos são o resultado dos esforços conjuntos de várias gerações de cirurgiões. Actualmente, a cirurgia baseada no tratamento radical D2 ainda é a parte central do tratamento abrangente do cancro gástrico, enquanto que a melhor forma de manter a continuidade do aparelho digestivo, preservar a função de armazenamento na ausência de estômago ou estado semi-gástrico, e melhorar o tratamento de longa duração são os objectivos mais procurados dos vários procedimentos cirúrgicos reconstrutivos. Temos razões para acreditar que as questões quentes encontradas hoje em dia na cirurgia do cancro gástrico acabarão por ser resolvidas uma a uma.