A hemorragia gastrointestinal é definida como sangramento de qualquer parte do esófago, estômago, com o intestino delgado e o cólon, dividido nas vias gastrintestinais superior e inferior com o ligamento flexural da migração duodenojejunal como ponto de fronteira. A hemorragia do tracto gastrointestinal inferior como sintoma é clinicamente comum e pode ser uma das manifestações de doença sistémica no tracto gastrointestinal inferior. Portanto, além de parar a hemorragia e repor o volume de sangue, é mais importante encontrar o local de hemorragia gastrointestinal inferior e a natureza da doença para tratar a causa original. Existem muitas causas diferentes de hemorragia, e as manifestações clínicas variam de acordo com a quantidade de hemorragia, a velocidade da hemorragia, e o tempo que esta permanece na cavidade intestinal. As causas comuns são pólipos, doença inflamatória intestinal, tumores (benignos ou malignos), diverticula cólica, malformações vasculares, hemorróidas internas e doença perianal. Existem diferenças muito significativas no prognóstico entre as várias causas. É mais importante identificar o local e a causa da hemorragia o mais rapidamente possível. Encontrar a causa e localização da hemorragia gastrointestinal inferior é por vezes difícil e requer repetidas investigações, especialmente quando a hemorragia não parou (por exemplo, endoscopia, varreduras nucleares, angiografia, etc.) O tratamento também deve ter uma base etiológica para eliminar completamente a causa raiz do problema. A minha experiência mais profunda no tratamento deste caso, que gostaria de partilhar convosco: Du Xiangyang, Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Central de Siping
O paciente Ye, um homem de 43 anos de idade, foi internado no hospital com fezes com sangue recorrente durante 20 dias, um ano após a cirurgia para colangiocarcinoma da porta hepática. O paciente foi diagnosticado com colangiocarcinoma hilar (tipo 1) há um ano atrás e foi submetido a anastomose da via biliar separada de ambos os lados e 8 vezes a quimioterapia sistémica após a cirurgia. O estado do doente era estável, mas há 20 dias atrás, ele tinha fezes recorrentes de picadas, e a gastroscopia no hospital local não mostrava quaisquer manchas de hemorragia.
À admissão, a tensão arterial estava baixa (80/50mmHg), o ritmo cardíaco estava normal e o doente não estava bem. A drenagem de PTCD foi realizada no fígado esquerdo. Uma semana após a última hemorragia, 2 horas antes e 2 horas depois, houve outra fezes vermelhas escuras com sangue de aproximadamente 800 ml. O sangue foi precedido de arrepios, febre alta (temperatura 41 graus), dores abdominais e suores frios. Não havia sangue na conduta de PTCD, que foi analisado como hemorragia biliar no local da anastomose. Foi realizado um arteriograma abdominal de emergência e não foi observado qualquer derrame de contraste em nenhum dos ramos arteriais, excepto uma massa vascular desorganizada na região hilar, que não pôde ser embolizada para parar a hemorragia. Após tratamento conservador com transfusões de sangue para estancar a hemorragia, a quantidade de fezes ensanguentadas diminuiu gradualmente e a cor das fezes ficou amarela. Uma semana após a última hemorragia, houve outra fezes hemorrágicas vermelhas escuras de cerca de 1000 ml, ainda com febre alta (temperatura 40 graus) e dores abdominais com suores frios. A última patologia gastroscópica sugeriu que foram observadas células anisocitárias, o que foi considerado cancro metastásico, e marcadores tumorais elevados, que também suportavam o cancro metastásico.
Depois de combinarmos as informações acima, considerámos que ainda deveríamos procurar um ponto de hemorragia, e a maior suspeita estava na massa vascular na região hilar. Decidimos realizar outro arteriograma, e se ainda não víssemos um ponto de hemorragia, iríamos embolizar a artéria hepática intrínseca. De facto, não foi observado qualquer derrame de contraste após o angiograma, e a artéria hepática intrínseca foi então embolizada com uma esponja de gelatina. No dia da cirurgia não havia mais sangue nas fezes, mas na tarde do segundo dia havia uma fezes de sangue vermelho escuro de aproximadamente 1000 ml, que foi discutida no departamento e depois explorada urgentemente pela secção de cesariana. A massa recorrente foi vista como estando localizada no duodeno descendente, infiltrada com a parede posterior inferior da anastomose, dura e fixa, com sangue remanescente no canal intestinal de saída. No final da operação, o doente recuperou bem sem mais sinais de hemorragia.
A gastroscopia era clara e negava que se tratava de hemorragia gastrointestinal superior. Depois há a hemorragia gastrointestinal inferior, que é excluída um parágrafo de cada vez: a colonoscopia não mostrou quaisquer pontos de hemorragia, o que exclui a hemorragia de lesões colorrectais, e os 2 arteriogramas abdominais também confirmam a visão acima. Há também hemorragia do intestino delgado, o que é muito, muito improvável; não há provas suficientes para a excluir por enquanto; o que resta é uma hemorragia biliar muito plausível (periódica, arrepios, febre alta, dor abdominal, suores frios com sangue nas fezes), que não é provável que seja hemorragia biliar intra-hepática devido à ausência de sangue no ducto PTCD; a evidência mais provável é uma hemorragia anastomótica: patologia gastroscópica, TAC, marcadores tumorais elevados A evidência mais provável é a hemorragia anastomótica: patologia gastroscópica, TAC, marcadores tumorais elevados. Então a hemorragia da massa vascular desorganizada na região hilar sugerida pela angiografia na altura foi o culpado, e embora não se tenha visto qualquer derrame de contraste, foi ainda assim a melhor solução para embolizar a artéria hepática intrínseca para parar a hemorragia, que era minimamente invasiva, menos invasiva e mais eficaz. Mas porque voltou a sangrar? Há duas razões: 1. o fígado é um sistema duplo de fornecimento de sangue, para além da artéria hepática há também um fornecimento de sangue da veia porta, portanto, se for uma embolização da artéria hepática com hemorragia da veia porta é inútil. 2. a esponja de gelatina pode ser recanalizada, teoricamente pode ser recanalizada em 14 dias, mas neste paciente de ultra-som pré-operatório viu fluxo de sangue arterial no fígado, pelo que também se pode considerar que não há embolização, é melhor usar um anel de aço nesse momento.