A quimioterapia é um dos pilares do tratamento oncológico, e a maioria dos efeitos secundários tóxicos causados pelos medicamentos de quimioterapia podem ser prevenidos ou reduzidos em gravidade com uma gestão activa. Contudo, algumas emergências raras causadas pela quimioterapia, tais como a apendicite neutropenica, hemólise aguda e reacções cutâneas agudas, não são muitas vezes reconhecidas precocemente e geridas prontamente pelos clínicos porque a sua incidência é inferior a 1%, levando a um aumento da mortalidade após a quimioterapia. Uma revisão recente publicada na Lancet Oncol detalha as raras emergências sistémicas causadas pela quimioterapia e descreve a sua patogénese e tratamento. A revisão não abordou emergências clínicas associadas a agentes com alvo molecular. Acreditamos que esta revisão é digna de estudo cuidadoso e domínio pelos oncologistas, e gostaríamos de partilhar convosco os pontos altos da revisão.
Emergências respiratórias circulatórias
Arritmias cardíacas fatais
Paclitaxel, antraciclinas, isociclofosfamida, fluorouracil, gemcitabina e cisplatina podem causar arritmias.
Embora as arritmias benignas resultem frequentemente da administração de antraciclinas, também foram relatados casos de arritmias malignas como taquicardia ventricular, Mohs II e bloqueio AV completo que levam à morte súbita do paciente.
As arritmias agudas causadas pela cisplatina são arritmias supraventriculares, arritmias ventriculares e bloqueio de ramo de feixe. Há dois mecanismos que contribuem para a cardiotoxicidade da cisplatina: (i) efeitos tóxicos directos sobre o miocárdio e (ii) perturbações electrolíticas secundárias ao fármaco. Por conseguinte, é importante reduzir o risco de arritmias, corrigindo activamente os pacientes com baixo teor de magnésio e potássio antes e depois da administração de cisplatina.
A cardiotoxicidade da ciclofosfamida é rara, mas quando pré-tratada com doses elevadas de ciclofosfamida para transplante de medula óssea, pode variar desde alterações assintomáticas de ECG até arritmias fatais com início rápido e imprevisível. O mecanismo para tal pode ser devido a danos directos no miocárdio devido à droga. Além disso, a excitação simpática aguda causada por drogas citotóxicas, seguida de náuseas, vómitos e distúrbios hidroelectrolíticos, pode estar associada ao desenvolvimento de arritmias.
Quando um paciente experimenta síncope, palpitações e dores no peito durante a quimioterapia, isto deve ser considerado como uma possível condição relacionada com drogas e um electrocardiograma deve ser realizado imediatamente para identificar quaisquer arritmias. Em caso de arritmias relacionadas com drogas, a droga deve ser descontinuada imediatamente e os distúrbios hidroeletrolíticos associados devem ser corrigidos rapidamente, com monitorização electrocardiográfica durante pelo menos 24 horas e drogas antiarrítmicas e, se necessário, um pacemaker colocado em casos de arritmias potencialmente fatais. Uma vez ocorridas as arritmias sintomáticas, a quimioterapia subsequente deve ser cuidadosamente seleccionada para agentes citotóxicos.
Pneumotórax espontâneo
Embora o pneumotórax seja uma complicação comum do cancro primário e metastático do pulmão, é raro como uma emergência quimioterápica (incidência <1%) e está mais frequentemente associado a tumores quimiossensíveis, tais como tumores de células germinativas, linfomas e sarcomas.
O pneumotórax espontâneo ocorre frequentemente nos dias 2-7 após a quimioterapia e é possível unilateralmente e bilateralmente. O mecanismo pode ser devido a lise ou necrose do tumor por drogas citotóxicas, levando à ruptura dos alvéolos na zona periférica e à comunicação com a cavidade pleural, os brônquios ou ambos, com a possibilidade de formação de fístulas. A incidência de pneumotórax é aumentada em doentes com doença pulmonar subjacente ou que tenham recebido radioterapia.
A possibilidade de pneumotórax espontâneo deve ser considerada quando os pacientes desenvolvem dispneia após a quimioterapia. O tratamento deve envolver aspiração por perfuração ou drenagem torácica fechada, dependendo do volume do pneumotórax, e o pneumotórax persistente está associado à formação de fístulas, o que pode requerer cirurgia de emergência. Estar alerta para pneumotórax recorrente durante a quimioterapia de seguimento.
Pneumonia aguda associada à quimioterapia
A pneumonia aguda associada à quimioterapia é rara e tem uma elevada taxa de mortalidade, com um início agudo de dispneia e exsudado difuso em todos os pulmões. A bleomicina, o metotrexato e a ciclofosfamida são mais susceptíveis de causar isto.
As reacções tóxicas à bleomicina tendem a ocorrer nos pulmões e na pele, uma vez que a estes órgãos faltam as hidrolases que os inactivam. Doses elevadas de bleomicina podem levar à pneumonia associada à bleomicina, que pode progredir para a fibrose pulmonar. Complicações agudas relacionadas com o almoço, provenientes de pequenas doses, são muito raras (incidência <1%). A pneumonia associada à bleomicina manifesta-se como uma pneumonia intersticial fatal ou como uma reacção medicamentosa específica somática. Ambos ocorrem imediatamente ou várias horas depois da dosagem, geralmente na 1ª ou 2ª dose de bleomicina.
A pneumonia intersticial fatal começa com uma tosse seca, dispneia e hipotermia e progride com pneumonia com sintomas progressivamente mais complexos de falta de ar, dispneia em repouso e hipoxia. O exame físico revela um som bilobar basal que pode progredir para uma tosse seca do esterno. Os testes de função pulmonar são úteis para avaliar a gravidade da pneumonia. Aproximadamente 1% dos doentes com linfoma tratados com bleomicina podem desenvolver uma reacção medicamentosa específica somática com manifestações clínicas de confusão, febre, arrepios, sibilância ou hipotensão, semelhante a uma reacção alérgica.
O tratamento primário para a pneumonia intersticial é a metilprednisolona intravenosa de alta dose ou prednisolona oral (60-100 mg/d), enquanto as reacções medicamentosas específicas somáticas envolvendo os pulmões requerem expansão de volume, vasopressores, anti-histamínicos e terapia com hormonas esteróides de alta dose. Os doentes hipóxicos podem ser tratados com baixas concentrações de oxigénio. Concentrações elevadas de oxigénio podem levar à formação de radicais de oxigénio e agravar as lesões pulmonares, pelo que não são recomendadas concentrações elevadas de oxigenoterapia. Não se recomenda o seguimento da quimioterapia com bleomicina.
A pneumonia associada ao paclitaxel é comum, mas apenas três casos de pneumonia bilateral aguda associada ao paclitaxel foram relatados, todos ocorrendo dentro de 6 horas após um curso de quimioterapia. Os pacientes apresentaram dispneia aguda, tosse seca e hipoxia, provavelmente devido a uma reacção de hipersensibilidade aguda. Não é recomendado tratamento de acompanhamento com medicamentos à base de paclitaxel.
Em doentes que apresentem dispneia aguda, tosse seca e hipotermia após a quimioterapia, a pneumonia associada à quimioterapia deve ser considerada e a quimioterapia interrompida após um diagnóstico definitivo, depois de excluída a infecção. Uma radiografia do tórax é útil para o diagnóstico, e a TC de alta resolução é viável, se disponível. Uma vez suspeita de pneumonia associada a quimioterapia, é indicado o tratamento imediato com doses elevadas de esteróides (prednisolona 60-100 mg/d), visto que a terapia hormonal só é eficaz durante a fase inflamatória aguda. Se o paciente continuar a deteriorar-se após estes tratamentos e desenvolver hipoxia persistente, deve ser considerada a síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA). A maioria dos doentes com pneumonia associada à quimioterapia responde bem à terapia hormonal, mas a dose deve ser cuidadosamente e lentamente reduzida para evitar recaídas.
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
A SDRA é uma síndrome clínica grave com início rápido de dispneia com hipoxemia intratável e exsudados pulmonares difusos, causados por diferentes lesões pulmonares, com uma taxa de mortalidade de 40% a 65%. Gemcitabina, citarabina, ciclofosfamida, metotrexato e docetaxel foram todos notificados como causadores de SDRA.
A maioria dos pacientes apresenta uma dispneia progressiva de início agudo após a quimioterapia, mas o tempo de início varia muito. A SDRA induzida por gemcitabina pode ocorrer até 11 dias após a última dose e após vários cursos de tratamento. Gemcitabine tende a causar sintomas respiratórios leves, com dispneia transitória a ocorrer em 8-10% dos doentes, mas a SDRA é rara.
Os critérios diagnósticos da SDRA são a hipoxia intratável, a imagem típica (sombra exsudativa difusa em ambos os pulmões na radiografia de tórax) e nenhuma evidência clínica de insuficiência cardíaca esquerda. Os pacientes requerem sobretudo ventilação mecânica e terapia de suporte, e muitos foram tratados com antibióticos antes de a infecção ser completamente excluída, e a maioria foi também tratada com diuréticos e hormonas esteróides, com alguns pacientes a melhorar rapidamente após a terapia hormonal. Contudo, mesmo após estes tratamentos, a mortalidade permanece elevada e a autópsia pode revelar inflamação da parede alveolar com permeabilidade anormal. Os doentes em quimioterapia são aconselhados a parar imediatamente a quimioterapia se a dispneia progressiva piorar e a quimioterapia subsequente não deve ser acompanhada com os mesmos medicamentos.
Emergências hematológicas
Anemia hemolítica aguda
A anemia hemolítica aguda está associada a uma variedade de drogas citotóxicas tais como fludarabina, cisplatina, carboplatina e oxaliplatina. Os doentes apresentam dores agudas nas costas, febre e arrepios, sintomas de anemia (dispneia, aumento da insuficiência cardíaca) e hemólise (icterícia, aumento da cor da urina) durante ou pouco tempo após a administração de medicamentos. Os testes laboratoriais mostram uma diminuição da hemoglobina isolada (Hb), uma contagem normal de glóbulos brancos (WBC) e plaquetas (BPC) e uma diminuição na concentração de proteínas em esferas, sugerindo hemólise. Os esfregaços de sangue mostram poucas rupturas de glóbulos vermelhos (<1%) e um aumento significativo de glóbulos vermelhos esféricos. As concentrações de desidrogenase láctica, bilirrubina e creatinina são elevadas. O teste indirecto de antiglobulina ou Coomb é negativo, o teste directo de antiglobulina é positivo, e estão presentes anticorpos anti-IgG específicos.
O tratamento precoce inclui a cessação imediata da quimioterapia, infusão maciça de fluidos, anti-infecção, transfusão de sangue para manter a concentração de Hb >8 g/L e monitorização próxima da função renal, bioquímica plasmática e saída de urina para prevenir a síndrome hemolítico-urêmica. Se o paciente continuar a deteriorar-se apesar da gestão agressiva acima referida, pode ser indicada a terapia com hormonas esteróides de alta dose (metilprednisolona intravenosa 500 mg/d) e a troca de plasma. A requeimoterapia com o mesmo agente quimioterápico é estritamente proibida.
Trombocitopenia aguda
Uma vez que a trombocitopenia pode resultar de mielossupressão após quimioterapia ou da infiltração da medula óssea na doença maligna, a trombocitopenia aguda relacionada com a droga é facilmente negligenciada. Platina (especialmente oxaliplatina), ciclofosfamida, irinotecano, actinomicina D e fludarabina são mais frequentemente responsáveis por esta condição aguda, uma vez que causam trombocitopenia ao estimular a produção de imunoglobulinas específicas que reconhecem e se ligam a glicoproteínas de membrana plaquetária específicas.
Os pacientes apresentam clinicamente petéquias ou hemorragias cutâneas, geralmente ocorrendo dentro de poucas horas a 48 horas após a administração do medicamento. A contagem completa do sangue mostra uma diminuição rápida das plaquetas, enquanto que a contagem de Hb e leucócitos é normal. A trombocitopenia imune pode ser acompanhada por hemólise imune, pelo que a contagem de Hb também pode ser diminuída, mas outros diagnósticos como a coagulação intravascular difusa (DIC) devem ser excluídos. A aspiração de medula óssea é frequentemente sugestiva de contagem e função normal de megacariócitos, mas este não é um dos critérios para um diagnóstico definitivo, que pode ser feito por citometria de fluxo para anticorpos dependentes de drogas.
A presença de trombocitopenia, com ou sem hemólise aguda, nas horas seguintes à quimioterapia deve ser considerada como possível trombocitopenia aguda relacionada com drogas quimioterápicas e os fármacos citotóxicos devem ser imediatamente suspensos e devem ser efectuados testes de rotina de sangue e coagulação. As plaquetas devem normalmente ser transfundidas para assegurar que o BPC do paciente está dentro de limites seguros: >50 x 109/L se houver hemorragia activa, >20 x 109/L se houver febre, >10 x 109/L se não houver hemorragia ou febre, e monitorizado durante 1 hora após a transfusão. Mesmo depois das plaquetas terem voltado ao normal, os anticorpos continuam presentes no plasma do doente e, portanto, não é recomendada a reintrodução do mesmo agente quimioterápico.