A Radioterapia Estereotáxica (SBRT) é um tratamento que utiliza equipamento de imagem para captar imagens de tumores e tecidos normais circundantes, e com a cooperação de um sistema de planeamento de tratamento, utiliza princípios e técnicas estereotáxicas para localizar com precisão tumores no corpo humano, concentra feixes estreitos de radiação no local alvo, e dá uma grande dose de radiação para causar a destruição focal dos tumores, minimizando ao mesmo tempo os danos nos tecidos normais. O equipamento de radioterapia estereotáxica é diverso e pode ser tão simples como um pedal de gás linear comum, um conjunto de cilindros limitadores feitos de materiais de alta densidade de diferentes diâmetros (10-35 mm), um sistema de planeamento de tratamento controlado por computador e um conjunto de armações estereotáxicas, que podem produzir um efeito semelhante ao de uma faca quando utilizadas, daí o nome X-knife. Se a fonte de radiação é focalizada por múltiplos cobalto-60s radioactivos, é chamada faca gama. Além disso, existem dispositivos de radioterapia mais complexos, tais como faca de ondas de rádio, sistema de tomoterapia em espiral, técnica de radioterapia em conformidade com o arco rotativo (RapidArc-SBRT), e dispositivo de radioterapia guiada por imagem com TC. A construção e princípio da faca de ondas de rádio é o rastreio robotizado automático com rotação não coplanar de 180°. A característica mais importante do tratamento de tumores intra-hepáticos com a faca de ondas de rádio é a capacidade de rastrear o tumor em tempo real. A tomoterapia espiral é a radioterapia utilizando o princípio inverso da tomografia espiral, que em princípio permite obter várias distribuições de dose necessárias no corpo humano. A sua maior vantagem é que pode irradiar múltiplas áreas alvo ao mesmo tempo, alcançando uma distribuição de dose conformal muito mais elevada e uma vasta gama terapêutica, que é mais adequada para a radioterapia do cancro do fígado médio e avançado. Vantagens da radioterapia estereotáxica para o cancro primário do fígado Em primeiro lugar, em termos de efeito de radioterapia, o cancro do fígado é um tumor dose-dependente. O fígado é um órgão paralelo, parte do fígado é danificado por doses elevadas de radiação, e o fígado normal não lesionado pode compensar a proliferação. Em segundo lugar, os tumores hepáticos estão longe de serem órgãos ou tecidos vitais (como os intestinos), e a radioterapia não colocará em perigo outros tecidos, conduzindo a complicações. Em terceiro lugar, o tumor hepático mover-se-á com a respiração, e o equipamento de radioterapia estereotáxica pode ter a função de rastreio respiratório para reduzir os danos no fígado normal. Em quarto lugar, a radioterapia estereotáxica pode ser utilizada para radioterapia de dose elevada e fraccionamento baixo, e o tempo de radioterapia pode ser reduzido para menos de 1 semana, o que é conveniente para os pacientes. Segurança da radioterapia estereotáxica para carcinoma hepatocelular Actualmente, o fraccionamento convencional é utilizado para radioterapia tumoral, ou seja, 1,8~2,0 Gy/tempo, 5 vezes por semana, e 5~7 semanas de radioterapia, o que visa reduzir a toxicidade da radiação para o tecido normal. A radioterapia estereotáxica pode encurtar a duração da radioterapia, aumentando a dose de cada sessão de radioterapia. A radioterapia a uma dose superior à dose fraccionada convencional por sessão chama-se radioterapia hipofractiva. Para tumores intra-hepáticos pequenos (<5 cm de diâmetro), a radioterapia hipofractiva (1 a 3 vezes) pode ser realizada para encurtar o tempo de radioterapia e facilitar os pacientes no campo. A maioria dos relatórios actuais sobre radioterapia estereotáxica para o cancro do fígado limita-se a estudos de segurança. O Memorial Sloan-Kettering Cancer Center nos Estados Unidos relatou radioterapia estereotáxica para pacientes com metástases hepáticas de cancro do intestino com uma dose única a partir de 18 Gy e aumentando em incrementos de cada 4 Gy até um máximo de 30 Gy, sem complicações de grau 3 ou superior. No Japão, 16 pacientes com carcinoma hepatocelular foram notificados para receber radioterapia estereotáxica hipofractiva, e os autores concluíram que era seguro e viável tratar o carcinoma hepatocelular com hipofracção por faca de ondas radioactivas. Yuan Zhiyong do Hospital do Cancro de Tianjin na China tratou 17 pacientes com carcinoma hepatocelular com radiação estereotáxica numa dose total de 39 a 52 Gy/3 a 8 vezes com efeitos adversos leves. Um estudo na Universidade do Colorado nos Estados Unidos mostrou que 20 Gy×3 vezes de tratamento de radiação para pacientes com cancro do fígado metastásico era seguro para o fígado com esta dose de divisão da radiação sem hepatite radiográfica se o paciente tivesse uma função hepática normal antes da radioterapia, o volume hepático normal fosse superior a 700 cm3, e o tecido hepático normal não recebesse mais de 5 Gy de cada vez. Como mencionado acima, a selecção de pacientes radioterapêuticos requer indicações rigorosas. A Radioterapia Estereotáxica (SBRT) consiste em utilizar equipamento de imagem para captar imagens do tumor e tecidos normais circundantes. Para o carcinoma hepatocelular que não pode ser ressecado cirurgicamente mas está confinado ao fígado, a quimioterapia de embolização intervencionista ou a ablação por radiofrequência intratumoral é primeiramente considerada devido à sua evidência médica de grau A. Em contraste, para pacientes para os quais o tratamento intervencionista ou por radiofrequência não é apropriado e para os quais estes tratamentos têm maus resultados, a radioterapia ou a radioterapia estereotáxica é o melhor tratamento alternativo. Eficácia da radioterapia estereotáxica para o cancro do fígado O Hospital Korea Cancer Center informou que 32 pacientes com cancro primário do fígado foram tratados com faca radioactiva para lesões intra-hepáticas com doses de radiação de 30-39 Gy/3 vezes. Sete casos alcançaram remissão completa e 16 casos remissão parcial, com taxas de sobrevivência de 1, 2 e 3 anos de 68%, 61% e 42%, respectivamente, e uma sobrevida mediana de 32 meses. O insucesso do tratamento deveu-se à recorrência no campo de radiação. Existe uma relação dose-dependente entre sobrevivência e radioterapia, ou seja, quanto maior for a dose de radioterapia, maior será o tempo de sobrevivência. O Hospital do Cancro de Tianjin na China relatou que a sobrevida mediana foi de 14,3 meses em 17 casos de doentes primários com cancro do fígado com lesões intra-hepáticas tratadas com faca de radiofrequência. A diferença entre os resultados dos estudos do hospital de cancro coreano e de Tianjin deve-se principalmente à diferença na selecção dos pacientes. A radioterapia tomográfica espiral é o melhor dispositivo de radioterapia para pacientes com cancro do fígado primário multifocal intermédio a avançado. A Universidade Yonsei na Coreia relatou que em pacientes com lesões intra e extra-hepáticas simultâneas (metástases pulmonares, adrenais e de tecidos moles e uma média de 3,5 lesões por paciente) tratados com tomoterapia, a sobrevivência média dos pacientes foi de 12,3 meses, e a taxa de controlo local das lesões sujeitas a radioterapia foi de 79% no prazo de 1 ano, sem efeitos secundários tóxicos de grau IV. Problemas e perspectivas da radioterapia estereotáxica para o carcinoma hepatocelular A radioterapia estereotáxica requer provas médicas de alto nível para o carcinoma hepatocelular que não pode ser ressecado cirurgicamente mas que está confinado ao fígado, a quimioterapia de embolização interventiva, ou a ablação por radiofrequência intratumoral é considerada em primeiro lugar porque a sua prova médica baseada em provas é de nível A. Actualmente, a prova médica baseada em provas mais elevada para a radioterapia para o carcinoma hepatocelular é apenas de grau C (i.e., controlo retrospectivo). Para o carcinoma hepatocelular de nível intermédio a avançado confinado ao fígado que é inoperável, a radioterapia estereotáxica ainda requer um estudo clínico de grupo multicêntrico, prospectivo e randomizado para produzir evidência médica baseada em evidência de nível A antes de poder ser promovida. Para o tratamento de metástases extra-hepáticas do carcinoma hepatocelular, falta evidência médica de alto nível baseada em evidências para várias abordagens de tratamento. Isto deve-se à falta de tratamento eficaz para metástases extra-hepáticas e ao facto de as metástases extra-hepáticas terem frequentemente múltiplos locais de metástases ou uma variedade de lesões intra-hepáticas, o que dificulta o estabelecimento de um bom critério de inclusão. Além disso, a radioterapia apenas para o carcinoma hepatocelular intra-hepático confinado é geralmente seleccionada para pacientes que não podem ser submetidos a cirurgia ou intervenção devido a doença médica, ou cujos tumores são demasiado grandes para ablação por radiofrequência (por exemplo, deposição pobre de óleo de iodo, presença de fugas arteriovenosas, obstrução completa da veia porta sem formação de circulação colateral, etc.), e pacientes com maus resultados intervencionistas. E a situação destes pacientes não é comparável com a dos pacientes que podem ser operados ou podem ser intervencionados. A dose ideal de radiação para radioterapia estereotáxica do carcinoma hepatocelular precisa de ser explorada. Alguns investigadores sugeriram que o modo quadrático linear (L-Q) BED = nd[1 + d/(α/β)], que actualmente utilizamos, não é adequado para radioterapia de hipo-segmentação, ou seja, quanto maior a dose por segmentação, menos adequado é o modo L-Q. Para a dose específica de radioterapia hipofractiva, vale a pena descobrir a relação entre a incidência de complicações teciduais normais e o volume de dose de radioterapia para efeitos de previsão de lesão hepática radiológica. A radioterapia hipofractiva notificada na Europa e nos Estados Unidos é principalmente para tumores metastáticos do fígado, e os notificados na Ásia são principalmente para o cancro primário do fígado. O cancro primário do fígado está frequentemente associado a hepatite e cirrose; portanto, a experiência da radioterapia hipofractiva na Europa e nos Estados Unidos não pode ser aplicada a doentes asiáticos. A exploração da relação entre as diferentes doses de radioterapia hipofractiva e as lesões radiológicas do fígado no cancro primário do fígado na população asiática é também o objectivo da investigação futura. A radioterapia estereotáxica ainda não é um substituto para outros tratamentos locais Para pacientes com cancro do pulmão periférico de células não pequenas que não podem ser ressecadas cirurgicamente, a radioterapia estereotáxica é comparável à cirurgia. Portanto, alguns investigadores acreditam que a radioterapia estereotáxica também pode substituir a ressecção cirúrgica do carcinoma hepatocelular. Os resultados actuais da radioterapia estereotáxica para o cancro do fígado mostram que a principal razão para o fracasso da radioterapia é a recorrência do tumor e a metástase no campo da radiação, que é semelhante à razão do fracasso após a ressecção cirúrgica. Por conseguinte, a radioterapia combinada com terapia intervencionista para prevenir a recorrência tumoral e metástase no fígado é um bom tópico de investigação. Uma vez que a radioterapia estereotáxica também só pode visar pequenas lesões (≤5 cm de diâmetro), estes tumores intra-hepáticos podem frequentemente ser tratados por tratamentos tradicionais, tais como ressecção cirúrgica, ablação por radiofrequência, e intervenção. Estes tratamentos tradicionais estão bem estabelecidos, enquanto que a radioterapia estereotáxica para o carcinoma hepatocelular só está disponível em estudos clínicos das fases I e II. Portanto, actualmente, a radioterapia estereotáxica não pode substituir o tratamento tradicional do cancro do fígado. Em rigor, a radioterapia estereotáxica só pode ser utilizada como suplemento a estes tratamentos, especialmente para pacientes com cancro do fígado que não podem ser ressecados cirurgicamente por várias razões. Por exemplo, para pacientes cujos tumores têm um diâmetro máximo de ≥3 cm e estão localizados em torno de grandes vasos sanguíneos, na superfície do fígado, imediatamente adjacentes à vesícula biliar e outras áreas que não são adequadas para a ablação por radiofrequência, a radioterapia estereotáxica mostra as suas vantagens. Para pacientes cujos tumores tenham metástases fora do fígado, a radioterapia estereotáxica pode mostrar ainda mais vantagens, o que é difícil de conseguir com outros tratamentos, mas são necessários mais dados clínicos para a apoiar.