Durante o encontro, o Prof. Dongping Pan e o Dr. Kingham do Queen Mary Hospital em Hong Kong, China, deram-nos algumas ideias para reflectirmos sobre as modalidades de tratamento do pequeno cancro do fígado. Apresentaram que devido à falta de dados de estudos randomizados que comparam a eficácia de diferentes tratamentos para o cancro do fígado de pequenas dimensões, não são directamente comparáveis como maçãs, laranjas e peras. A discussão seguinte analisa a eficácia de várias modalidades de tratamento para o cancro do fígado de pequeno porte com base nos resultados apresentados na reunião.
Transplante de fígado
As indicações para transplante hepático incluem doenças hepáticas malignas e doenças hepáticas parenquimatosas subjacentes e não são limitadas pela função hepática, mas são limitadas pela extensão do tumor (tamanho e número, pelos critérios de Milão) e pelo número de dadores. A análise dos resultados do transplante hepático utilizando diferentes critérios de inclusão mostrou que o transplante hepático foi melhor em pacientes com critérios de inclusão rigorosos (UNOS fase T2) e que o transplante hepático foi a melhor opção para aqueles com cirrose comórbida; contudo, se o tempo de espera para uma fonte hepática fosse >6 meses, então a doença poderia progredir, privando assim o paciente do transplante hepático, e o seu resultado de tratamento pode não ser superior à ressecção cirúrgica e é melhor retirá-los da lista de transplantes hepáticos.
Shah et al. compararam a eficácia da cirurgia versus transplante hepático para o tratamento de um pequeno carcinoma hepatocelular (critérios de Milão) e constataram que a ressecção cirúrgica (121 casos) versus o transplante hepático (140 casos) não teve efeito significativo na sobrevivência do paciente; contudo, quando agrupados por tempo de espera por fonte hepática < 4 meses, os pacientes que receberam transplante hepático (64 casos) tiveram melhor sobrevivência do que os que foram submetidos a ressecção cirúrgica (121 casos).
Ressecção cirúrgica
A ressecção cirúrgica é o tratamento mais eficaz para o carcinoma hepatocelular pequeno e é mais amplamente utilizado clinicamente do que o transplante de fígado, sem limitações específicas quanto ao tamanho do tumor ou vasos adjacentes, e a ressecção completa do tumor pode ser conseguida se houver reserva hepática suficiente. No entanto, a cirurgia é na sua maioria limitada pela função hepática e extensão tumoral do paciente, e o seu efeito é melhor para um único tumor confinado a um único lóbulo do fígado com função hepática normal ou quase normal, mas a função de reserva do fígado residual não pode ser ignorada. Os problemas de tratamento cirúrgico de um pequeno carcinoma hepatocelular estão principalmente centrados nos seguintes aspectos.
Possíveis causas de morte pós-operatória
As causas comuns de morte pós-operatória de pacientes incluem: fígado com reserva funcional inadequada, reparação regenerativa lenta ao normal ou ausente; hipertensão portal combinada com risco de hemorragia durante a ressecção; encefalopatia hepática causada por ressecção extensa, aumento do fluxo sanguíneo portal causando perda de fígado, ascite, hemorragia varicosa; complicações causadas por falência hepática, etc.
Selecção de casos para ressecção cirúrgica
Focos múltiplos sugerindo a presença de metástases intra-hepáticas sincronizadas com o tumor primário são tradicionalmente uma contra-indicação à cirurgia. Geralmente este grupo tem uma alta taxa de recorrência após a cirurgia e um prognóstico fraco (taxa de sobrevivência de 5 anos <25%), mas a selecção de casos apropriados pode melhorar o resultado do tratamento. Tem havido relatos de um ligeiro aumento de complicações pós-operatórias em pacientes devido a uma redução na proporção de ressecções cirúrgicas extensas, mas uma diminuição nas transfusões de sangue e uma redução significativa na mortalidade.
Melhoria dos resultados das ressecções cirúrgicas
Os factores que podem melhorar os resultados cirúrgicos incluem a selecção de casos com extensão tumoral adequada, avaliação pré-operatória adequada da função hepática do paciente, e uma técnica cirúrgica melhorada. Além disso, a utilização de estratégias para preservar o parênquima hepático, a embolização percutânea pré-operatória da veia porta, o aumento do volume dos lóbulos hepáticos normais e, assim, o aumento da proporção de ressecções lobares, e a redução do risco de falência hepática, podem também reduzir a mortalidade cirúrgica.
Um estudo investigou a eficácia de diferentes padrões de ressecção para o carcinoma hepatocelular limitado por via solitária ≤5 cm. Os resultados mostraram que aqueles com margens de ressecção tumoral mais amplas (≥2 cm) tiveram taxas de sobrevivência significativamente melhores em 5 anos do que aqueles com margens de ressecção tumoral mais estreitas (<1 cm), 75% e 49%, respectivamente (P=0,008). Além disso, os resultados do seguimento mostraram uma maior percentagem de recorrência de margem naqueles com margens de ressecção mais estreitas, em comparação com aqueles com margens de ressecção mais largas (30% vs. 0).
Os resultados de um estudo anterior sugeriram que a embolização portal pré-operatória melhorou significativamente a incidência de insuficiência hepática (7% versus 50%, P=0,01) e o tempo de hospitalização (13±4 dias versus 30±15 dias, P=0,0002) em doentes com carcinoma hepatocelular pequeno que estavam preparados para ressecção do lobo direito.
Ablação e sua comparação com a cirurgia
Para a ablação percutânea por RFA ou microondas, factores tais como tamanho do tumor (>5 cm), localização (grandes vasos sanguíneos e outras estruturas adjacentes às suas regiões periféricas), e grande carga tumoral (múltiplos focos) limitam a sua eficácia. Além disso, os investigadores descobriram, após um seguimento a curto prazo, que as complicações que acompanham a ablação inadequada podem causar a morte do paciente.
Em 2005, Mulier relatou estatisticamente a eficácia da RFA em 4424 pacientes com cancro do fígado. Os resultados de uma análise dos factores que influenciam a recorrência local do tumor mostraram que a taxa de recorrência aumentou à medida que o tumor crescia e era significativamente maior em tumores localizados sob o tegumento hepático ou adjacentes a grandes vasos sanguíneos.
Além disso, os resultados de dois estudos controlados aleatórios [Huang (Huang), 2005; Chen (Chen), 2006] sugerem que a eficácia da RFA é semelhante à da cirurgia para o carcinoma hepatocelular pequeno. Em 2010, Huang et al. relataram que a sobrevivência sem recorrência em 5 anos (51% vs. 29%, P=0,017) e a sobrevivência em 5 anos (76% vs. 55%, P=0,001) foram melhores no grupo cirúrgico do que no grupo RFA após RFA ou cirurgia para pequeno carcinoma hepatocelular cumprindo os critérios de Milão.
Resumo
Em pequenos carcinomas hepatocelulares, as três opções de tratamento (transplante hepático, cirurgia, e ablação) podem alcançar alguma eficácia. Entre elas, a RFA é o tratamento de primeira linha para tumores <3 cm; a cirurgia é o tratamento mais eficaz para tumores maiores para o maior número de pessoas, e o transplante de fígado é viável e vantajoso após a recidiva; e o transplante de fígado é a melhor opção de tratamento para aqueles com cirrose progressiva ou lesões tumorais múltiplas.
Dicas
Definição de pequeno cancro do fígado: Critérios da United Network for Organ Sharing (UNOS) fase T2: tumor único (2-5 cm) ou 2-3 tumores (maior tumor < 3 cm). Critérios de Milão: tumor único (≤ 5 cm) ou ≤ 3 tumores (≤ 3 cm cada) sem invasão vascular.