Queimaduras, ferimentos por esmagamento, lacerações, etc., deixam cicatrizes profundas no rosto de muitas destas vítimas. À medida que envelhecem, muitas das cicatrizes da infância no rosto e nos membros tornam-se uma dor persistente nos seus corações, limitando as suas hipóteses de ir à escola. Nos últimos anos, tem-se registado um aumento do número de doentes que solicitam a reparação de cicatrizes. Gostaria de explicar em pormenor os princípios e os métodos de reparação de cicatrizes. O tecido cicatricial (cicatriz) é o tecido conjuntivo fibroso formado pela maturação do tecido de granulação através de alterações. Nesta altura, o tecido é constituído por um grande número de feixes paralelos ou entrelaçados de tecido conjuntivo fibroso. Os feixes fibrosos são frequentemente homogéneos e corados de vermelho, ou seja, vítreos. Os fibroblastos são escassos, com núcleos alongados, de coloração escura e vascularização reduzida no interior do tecido. O tecido apresenta-se em grande parte contraído localmente, de cor pálida ou acinzentada translúcida, duro e inelástico. O papel do tecido cicatricial é duplo: em primeiro lugar, a cicatriz é benéfica para o corpo: ① preenche a lacuna na lesão e mantém os tecidos e órgãos intactos; ② não é tão resistente à tensão como a pele, mas é mais resistente à tensão do que o tecido de granulação e mantém a área danificada forte. O lado prejudicial do músculo: (i) contração cicatricial, que muitas vezes restringe o movimento; (ii) aderências cicatriciais, especialmente aderências fibrosas entre órgãos ou entre órgãos e a parede da cavidade do corpo, que podem afetar a sua função, e danos extensos dentro do órgão, levando a extensas alterações vítreas, que podem levar à esclerose do órgão. (iii) Proliferação excessiva de tecido cicatricial, também conhecida como cicatriz hipertrófica, também conhecida como cicatriz queloide. O aspeto mais importante da reparação de cicatrizes é uma análise detalhada e um diagnóstico correto do que está errado antes de se poder determinar o alvo. Mais do que simplesmente remover a cicatriz e depois fechá-la melhor, é importante definir qual será o aspeto da cicatriz após a reparação. Existem vários tipos de cicatrizes quelóides e a diferença depende de quatro factores: 1. planura: as cicatrizes quelóides planas são fáceis de cobrir com maquilhagem e as cicatrizes quelóides elevadas ou deprimidas são difíceis de esconder. 2) Largura (área): normalmente, os quelóides têm uma cor mais clara do que a pele circundante e esta diferença é facilmente ocultada nos quelóides mais estreitos. A reparação de grandes cicatrizes após queimaduras é impraticável e é normalmente corrigida através da estimulação do colagénio, como a trituração ou o laser. 3) Direção: Uma cicatriz localizada no limite da unidade estética facial ou na direção do dermatoglifo não é óbvia. Os quelóides irregulares ou não lineares não são facilmente notados e são também ideais para cicatrização. 4) Cor: Uma cicatriz recentemente cicatrizada é vermelha e demora vários meses a desaparecer, como parte do seu processo natural de cicatrização. Este aspeto também deve ser tido em conta pelo cirurgião, uma vez que alguns doentes desejam poder participar em eventos sociais importantes (por exemplo, casamentos, etc.) depois de terem recuperado totalmente. O desvanecimento pode ser acelerado por lasers pulsados e podem ser utilizados cosméticos para o disfarçar. Plano de tratamento: transformar uma cicatriz incómoda numa cicatriz aceitável Identificar as principais áreas problemáticas de acordo com os elementos acima referidos e direcionar a reparação de acordo com os problemas existentes. Limitações da cicatrização da ferida Certifique-se de que fala com o seu doente sobre este problema antes do procedimento e não como uma desculpa para problemas posteriores. Departamento: cicatriz pequena após a cicatrização da pálpebra superior e do lábio vermelho, má cicatrização do tórax anterior e das áreas articulares; Factores genéticos: verificar o crescimento de cicatrizes noutras áreas e descobrir se o doente tem um queloide; são necessárias injecções intra-operatórias de hormonas na incisão para este grupo de doentes. Idade: as crianças em fase de crescimento são propensas a cicatrizes hiperplásicas e recomenda-se a idade de cerca de 12 anos para este grupo de doentes. Competências básicas: técnicas de encerramento de feridas finas 1. a libertação subcutânea adequadamente ampla reduz a tensão da incisão e evita a deformidade em “orelha de gato” no final da incisão. 2) O encerramento sem tensão em camadas é conseguido através da utilização de suturas subcutâneas com um longo tempo de absorção. 3) As suturas subcutâneas são essenciais para absorver toda a tensão e a pele fica completamente alinhada após a sutura. 4) A tensão da ferida é apenas 10% da pele normal 1 semana após a remoção dos pontos e apenas 75% 6 semanas depois, pelo que é essencial utilizar suturas de longa absorção (por exemplo, poliglactina ou polidioxano). 5) A borda da pele é virada para fora para evitar cicatrizes deprimidas e, ao suturar, é necessário ter cuidado para que a agulha fique na vertical, tanto dentro como fora da pele. 6. técnica correcta de sutura subcutânea (Figura 4). Reparação de cicatrizes Fig. 4 Pontos-chave da sutura subcutânea: suturar com uma pequena quantidade de derme medialmente à borda cortada, com a agulha dentro e fora da agulha posicionada profundamente na derme 7. As suturas de colchão verticais são as mais precisas no alinhamento dos dois lados da faca, e podem ser usadas em áreas de ectrópio difícil (por exemplo, ponta nasal) ou pequenos retalhos (retalhos em Z), ver Fig. 5. F Fig. 5 Suturas de colchão verticais 8. O método mais preferido de suturar incisões lineares é a sutura de borda bloqueada contínua (Fig. 6), que é rápida, precisa O método de sutura mais preferido é a sutura de borda contínua bloqueada (Fig. 6), que é rápida, precisa e com boa rotação externa, lembrando que a agulha de sutura entra e sai da superfície da pele verticalmente. Fig. 6 Sutura de travamento lateral 9 Utilizar uma sutura tão pequena quanto possível, geralmente 7-0 para a pálpebra e 6-0 para a face. 10. remover as suturas 5-7 dias após a cirurgia para evitar o aparecimento de marcas de sutura. Métodos comuns de reparação de cicatrizes Suturas de excisão de cicatrizes: 1. Suturas lineares (curvas) de excisão de vaivém; 2. Excisão dividida em intervalos de 6-12 semanas. Técnica de cicatrização de irregularidades: Z-formation (Fig. 7), W-formation, fecho geométrico (Figs. 8, 9). Pontos-chave do método de encerramento geométrico: 1. Assegurar que o comprimento de cada lado da figura geométrica não excede 5 mm; 2. Preservar o tecido cicatricial subjacente aquando da excisão da cicatriz; 3. A pele deve estar livre de suturas após a sutura dérmica para assegurar que o bordo da pele é virado para fora. Figura 7 A Deformidade do lábio superior em assobio; B Z-plastia para aumentar o comprimento vertical do lábio superior (lábio vermelho com V-Y-plastia simultânea) Figura 8 Desenho de fecho geométrico com um lado da incisão sendo uma imagem espelhada do outro lado Figura 9 Método de fecho geométrico para dispersar a linha da cicatriz e transformá-la numa cicatriz discreta Reparação de retalhos avulsionados O trauma, incluindo retalhos avulsionados, pode resultar em problemas com a espessura da incisão ou do retalho após a cicatrização. A reparação deste tipo de cicatriz envolve a excisão da porção marginal da pele que não coincide com a pele circundante, a irregularização da cicatriz utilizando uma plastia em Z ou em W, e o adelgaçamento e reposicionamento do retalho (Fig. 10). Figura 10 Um retalho de avulsão requer tanto a irregularidade da cicatriz como o adelgaçamento do retalho Figura 11 Uma deformidade em “almofada de alfinetes” (A) melhorada pelo adelgaçamento da base do retalho (B) Um retalho parcial w retalho que combina melhor com a cor e a textura da pele circundante do que um enxerto de retalho livre (Figura 12). Fig. 12 Cicatriz frontal mais larga reparada com retalho de avanço Técnicas adjuvantes para a reparação de cicatrizes Fixação – quanto menor for a tensão sobre a cicatriz incisional, menor é a probabilidade de esta se tornar uma cicatriz proliferativa ou larga, sendo necessária uma imobilização na zona perioral ou articular. Pressão – pode contrariar a recontracção (Fig. 13) Fig. 13 Stent colocado para evitar a recontracção após a zetaplastia e o enxerto de retalho composto para a deformidade da narina Injecções de hormonas – a tretinoína é normalmente utilizada em concentrações que variam entre 10mg/L e 40mg/L e é injectada Começar com uma dose pequena e administrar 2-3 injecções com 3-4 semanas de intervalo, tendo o cuidado de não injetar na gordura subcutânea. Adesivo de silicone – alisa a cicatriz e melhora o aspeto das cicatrizes hiperplásicas; o mecanismo é desconhecido e deve ser utilizado durante vários meses. Laser – laser de corante pulsado para eritema e cicatrizes hiperplásicas; laser Fraxel para promover a síntese de colagénio; laser de CO2 para dermoabrasão. Esmerilagem da pele – bons resultados após 8 semanas de formação de cicatrizes, ver Fig. 14. Fig. 14 Resultados da esmerilagem da pele para cicatrizes irregulares Quando se determina que deve ser efectuada uma reparação cicatricial, é importante definir primeiro os objectivos da reparação cicatricial e determinar o plano cirúrgico que não se limita a uma simples excisão e sutura; em seguida, explicar ao doente a natureza local do tratamento (por exemplo, idade, etc.) e não Em seguida, explicar ao paciente a natureza local do tratamento (por exemplo, idade, etc.) e não tomar atalhos; finalmente, utilizar medidas de tratamento complementares, como a dermoabrasão, para obter os melhores resultados.