A gravidez de cicatriz de incisão uterina por cesariana tem vindo a aumentar na última década e, se não for diagnosticada precocemente ou tratada adequadamente, pode ocorrer hemorragia grave e rutura uterina, resultando na remoção do útero para salvar a vida da paciente e na perda da capacidade de ter filhos, o que causa danos incalculáveis à saúde da mulher. I. Definição e risco A gravidez em que o ovo grávido se deposita na cicatriz da cesariana é designada por gravidez queloide de incisão uterina de cesariana e é uma forma extremamente rara e especial de gravidez ectópica. Se o saco gestacional crescer em direção à cavidade uterina, a gravidez pode continuar, mas complicações como a rutura uterina e hemorragias graves ocorrem frequentemente nas fases intermédia e tardia; se as vilosidades coriónicas estiverem profundamente implantadas na cicatriz, ocorre hemorragia ou mesmo rutura uterina nas fases iniciais da gravidez, o que é extremamente perigoso. Tipos clinicopatológicos de CSP (1) Cessação precoce do desenvolvimento embrionário (1) Absorção local do saco gestacional: o endométrio na cicatriz é subdesenvolvido devido à cesariana, e o óvulo grávido é plantado na cicatriz, e o embrião pára de se desenvolver em um estágio inicial devido à desnutrição. Quando o saco gestacional é pequeno, pode degenerar e absorver por si só sem causar sintomas clínicos óbvios, ou apenas uma pequena quantidade de sangramento vaginal; (2) descolamento das vilosidades coriônicas do saco gestacional: (1) hemorragia uterina: quando o saco gestacional é grande e não é fácil de ser absorvido, o descolamento das vilosidades coriônicas pode causar hemorragia uterina porque a camada muscular no local de implantação é fina e cicatrizada, e a contração da parede muscular é pobre, e não é fácil para os vasos sanguíneos quebrados serem fechados. Sangramento driblando ou contínuo, às vezes mais ou menos, ou sangramento intenso súbito, ou mesmo rápido como uma mola, resultando em uma queda na pressão arterial, choque; ② sangramento estagnação local: sangramento e parar o desenvolvimento dos sacos gestacionais misturados com a formação de uma massa, a massa cresce com o aumento do sangramento e, finalmente, levar à rutura uterina, sangramento intra-abdominal; ③ sangramento na cavidade uterina: sangramento para a cavidade uterina para expandir a cavidade uterina pode levar ao acúmulo de sangue na cavidade uterina, fácil de diagnosticar erroneamente como descolamento fetal, difícil de evitar o aborto da cavidade uterina, aborto incompleto e enxerto e outras anomalias. Hemorragia no canal cervical: o sangramento não flui a tempo, mas se acumula no canal cervical, e o colo do útero é aumentado, o que pode ser diagnosticado erroneamente como gravidez cervical, difícil de evitar aborto espontâneo e outras anomalias. 2. desenvolvimento contínuo do embrião (1) Rutura precoce do útero: o ovo grávido se instala e se desenvolve profundamente na fissura queloidal e a cavidade cística se dilata e rompe o miométrio fino, ou mesmo a camada de membrana plasmática, resultando em rutura do útero e hemorragia intra-abdominal. 2. Se o saco gestacional crescer em direção ao istmo e à cavidade uterina e continuar a desenvolver-se, mais cedo ou mais tarde ocorrerá placenta prévia, implantação da placenta e uma série de complicações relacionadas com as fases média e tardia da gravidez e do parto, tais como aborto tardio, parto prematuro, rutura uterina e hemorragia da placenta que não se desprende após o parto ou na superfície de descamação. As manifestações clínicas da gravidez com cicatriz de incisão uterina por cesariana variam de acordo com a localização do óvulo fertilizado, a profundidade da implantação, a presença ou ausência de sangramento, a duração do tempo de sangramento e a quantidade de sangramento. Sintomas (1) Reação normal da gravidez precoce: nenhuma diferença da gravidez intra-uterina normal; (2) Sangramento vaginal: o paciente pode não ter nenhum sangramento anormal no momento da consulta. (2) Sangramento vaginal: os pacientes podem não ter nenhum sangramento anormal no momento da consulta. Se houver sangramento, muitas vezes é o principal sintoma de consulta, e pode se manifestar nas seguintes formas: (1) em circunstâncias naturais: o sangramento vaginal é gotejante ou persistente, com pequena quantidade de sangramento ou como menstruação, ou pode aumentar repentinamente, ou pode se manifestar como uma grande quantidade de sangramento repentinamente, com grandes coágulos sanguíneos, queda da pressão arterial ou mesmo choque; (2) após a cirurgia de aborto: o desempenho da cirurgia é caracterizado por grande quantidade de sangramento, jorrando ou mesmo incontrolável, e queda da pressão arterial ou mesmo choque dentro de um curto período de tempo. Após a cirurgia de aborto: a hemorragia é abundante, jorrante ou mesmo incontrolável durante a cirurgia, com um curto período de tempo. Também se pode manifestar como hemorragia contínua ou aumento súbito da hemorragia após a operação; ③ Após o aborto medicamentoso: muitas vezes não há descarga de tecido óbvio ou apenas uma pequena quantidade de descarga de tecido semelhante a membrana após a medicação. Após o aborto medicamentoso: geralmente não há descarga de tecido óbvio ou apenas uma pequena quantidade de descarga de tecido semelhante a membrana após o uso de medicação. Após o aborto medicamentoso, o sangramento vaginal persiste ou aumenta repentinamente, e a hemorragia ocorre durante a operação de purga; (3) Sintomas de acompanhamento: na maioria das vezes, a dor abdominal é leve ou ausente. Se houver muito sangramento por um curto período de tempo, podem aparecer sintomas de perda de sangue e choque; 2. Sinais e sintomas Na maioria das vezes, não há sinais e sintomas especiais, mas quando ocorre hemorragia ou rutura uterina, os sinais e sintomas correspondentes aparecerão; 2. Desenvolvimento contínuo do embrião (1) Rutura precoce do útero: o ovo grávido será depositado e se desenvolverá profundamente na fissura cicatrizada e a cavidade cística se dilatará e romperá o miométrio fino ou mesmo a camada da membrana plasmática, resultando em rutura do útero e hemorragia intra-abdominal; 2. (2) Hemorragia média e tardia: se o saco gestacional cresce em direção ao istmo e à cavidade uterina e continua a se desenvolver, placenta prévia, implantação de placenta e uma série de complicações relacionadas nos estágios médio e tardio da gravidez e parto, como aborto tardio, parto prematuro, rutura uterina e hemorragia da placenta que não se desprende ou na superfície de descamação após o parto, acontecerá mais cedo ou mais tarde. （A ultrassonografia é um meio confiável e simples para determinar o diagnóstico de CSP. A ultrassonografia transvaginal é mais propícia para observar a posição do saco gestacional em relação à cicatriz da cesariana; a ultrassonografia transabdominal é mais propícia para entender a relação entre o saco ou massa gestacional e a bexiga e para medir a espessura da camada muscular local; um ultrassom combinado desses dois tipos de ultrassom pode fornecer uma compreensão mais abrangente da condição. As características da ultrassonografia são as seguintes: (1) nenhum saco gestacional é visto na cavidade uterina e no canal cervical, e a linha endometrial é visível; (2) um saco gestacional ou massa não homogênea é visto na parede anterior do istmo uterino; (3) a continuidade da camada muscular na cicatriz é interrompida, a camada muscular é afinada e o intervalo entre a cicatriz e a bexiga é estreitado; (4) a imagem de fluxo doppler colorido (CDFI) mostra que há sangue nas proximidades do saco ou massa não homogênea; (5) a bexiga não está nas proximidades da cicatriz e há sangue ao redor do saco. (4) A imagem de fluxo com Doppler colorido (CDFI) mostra o fluxo sanguíneo ao redor do saco gestacional ou massa não homogênea, e a taxa de fluxo é aumentada; (5) Teste de HCG no sangue O valor de HCG no sangue não é diferente do de uma gravidez normal, ou é menor que o normal devido ao aborto embrionário. Clinicamente, a medição de HCG no sangue é usada principalmente para monitorar o efeito terapêutico; 3. Outros exames: ultrassonografia tridimensional, ressonância magnética e laparoscopia geralmente não são utilizados como exames de rotina, e são aplicados apenas a casos especiais e difíceis quando o diagnóstico é difícil. （Diagnóstico diferencial 1. A gravidez do istmo refere-se a todas as gestações em que o ovo da gravidez é depositado no istmo do útero, incluindo a parede lateral ou posterior, e, portanto, não há história de cesariana. O saco gestacional cresce em direção à cavidade uterina, a continuidade da camada muscular do istmo é maioritariamente ininterrupta e a morfologia uterina é normal. 2. gravidez cervical: As manifestações clínicas são semelhantes às da CSP, e é fácil de confundir, e baseia-se principalmente na ultrassonografia para identificar a gravidez. Na gravidez cervical, o colo do útero é uniformemente aumentado, de modo que todo o útero tem a forma de uma cabaça com uma pequena parte superior e uma grande parte inferior, e a lesão é confinada ao colo do útero sem exceder a região óssea interna, que é fechada e o istmo não é aumentado. O colo do útero está fechado e não há alargamento do istmo. Observa-se um eco semelhante a um saco gestacional no canal cervical, com menos germes e centros fetais, e o embrião pára frequentemente de se desenvolver. Na presença de hemorragia, pode existir uma massa ecogénica heterogénea média ou baixa. A linha endometrial é clara, sem saco gestacional. O miométrio do istmo uterino é contínuo e estruturalmente normal; 3. Aborto difícil da gravidez intra-uterina O aborto difícil é frequentemente acompanhado por sangramento vaginal com dor abdominal paroxística, que é gradualmente agravada, e raramente tem sangramento grave e intenso. A ultrassonografia pode ajudar a identificar o saco gestacional, que geralmente está na cavidade uterina, mas também pode ser movido para a parte inferior da cavidade uterina ou mesmo para o canal cervical, mas está conectado ao tecido da cavidade uterina. A cavidade uterina pode estar hemorrágica, o orifício endocervical está geralmente aberto, mas o istmo não está significativamente aumentado, e a parede anterior do istmo uterino é contínua com o miométrio. Depois que o saco gestacional é descarregado, o sangramento diminui significativamente, a dor abdominal desaparece e o útero logo retorna à sua forma normal no acompanhamento ultrassonográfico; 4. aborto incompleto da gravidez intra-uterina: o sangramento vaginal é acompanhado de secreção tecidual e, posteriormente, o sangramento continua e pode haver leve dor abdominal; a visualização ultrassonográfica de um aborto incompleto mostra que o útero é menor que o número de semanas da menopausa e há ecos irregulares na cavidade uterina, que podem ser acompanhados por áreas císticas, com o istmo não aumentado, e as camadas musculares do istmo anterior são contínuas. 5. CSP com estagnação do sangramento do útero. A DEP pode ser confundida com hiperémese gravídica quando há hemorragia intra-uterina. O útero pode estar acentuadamente aumentado de volume e mole nas gravídicas, com ecos heterogéneos em favo de mel ou em neve na cavidade uterina à ecografia, e estruturas semelhantes a sacos gestacionais nas gravídicas parciais, sem dilatação ou aumento do istmo e com uma camada muscular contínua no istmo anterior da parede uterina. Nos casos de DEP com insucesso embrionário, hemorragia uterina e ausência de saco gestacional visível, é provável que o diagnóstico de coriocarcinoma infiltrado no miométrio seja erróneo. O coriocarcinoma é propenso a metástases à distância, e os níveis de HCG no sangue são geralmente elevados e tendem a aumentar. Se necessário, o acompanhamento regular da ecografia e da medição da HCG no sangue, em combinação com a história clínica e os tecidos retirados do exame, ajudará no diagnóstico. O princípio do tratamento consiste em remover a lesão e garantir a segurança do doente. De acordo com a idade, o estado, a imagem de ultra-sons, o nível de HCG no sangue e os requisitos de fertilidade da doente, é fornecido o seguinte plano de tratamento. Antes do tratamento, as pacientes devem ser devidamente informadas e assinar um formulário de consentimento informado. 1. a antecipação aplica-se principalmente a pacientes em bom estado geral, assintomáticas, com o saco gestacional a crescer em direção à cavidade uterina e com forte desejo de continuar a gravidez. No entanto, devido ao risco de aborto espontâneo, trabalho de parto prematuro, placenta prévia, implantação da placenta, rutura uterina, histerectomia, etc., geralmente não é utilizada. O tratamento com metotrexato (MTX) é adequado para todos os tipos de PSC em boas condições gerais, e o medicamento mais utilizado é o MTX. (1) Administração sistémica: A dose é calculada de acordo com o peso corporal de 1mg/kg ou de acordo com a área de superfície do corpo, como 50mg/m2, e é injectada por via intramuscular numa única injeção ou em múltiplas injecções. Repetir uma vez por semana, se a queda de HCG for superior a 50%, o medicamento deve ser interrompido e observado; (2) Aplicação local: a dose é de 5-50mg, que é injectada na cápsula ou massa com uma agulha de calibre 16-20; (3) Precauções para o tratamento com MTX O tratamento com MTX é eficaz, mas a duração do tratamento é longa e existe a possibilidade de falha do tratamento. Pode ocorrer hemorragia uterina grave em qualquer altura durante o tratamento, que deve ser efectuado em hospitais que disponham de condições para a continuação do tratamento; durante o tratamento medicamentoso, deve ser utilizada a ecografia vaginal com Doppler a cores para monitorizar as alterações dos sinais de fluxo sanguíneo em torno do saco ou massa gestacional, e os níveis de HCG no sangue devem ser medidos a intervalos regulares, a fim de compreender o efeito do tratamento. Se o efeito do tratamento for satisfatório, a massa encolherá significativamente e o fluxo sanguíneo diminuirá ou até desaparecerá. A diminuição insatisfatória da HCG sanguínea ou a persistência de sinais de alta velocidade e baixa obstrução do fluxo sanguíneo sugerem que o doente tem uma resposta fraca ao tratamento, devendo a frequência ou a dose do tratamento medicamentoso ser aumentada ou o método de tratamento ser alterado, e deve prestar-se atenção à possibilidade de hemorragia em qualquer altura; para os doentes com CSP que tenham sido tratados de forma conservadora com MTX, depois de a HCG sanguínea diminuir para 50 UI/L ou normal, o útero pode ser desobstruído sob a supervisão de ultra-sons B, a fim de encurtar o tempo de tratamento e reduzir o risco de hemorragia; o MTX tem o efeito de teratogenicidade. O MTX tem um efeito teratogénico e deve ser interrompido durante vários meses antes da gravidez. Punção local: adequado para quem está combinado com gravidez intra-uterina ao mesmo tempo e solicita a continuação da gravidez. Use a agulha de punção No.16-18 para perfurar o saco gestacional, pode simplesmente sugar o líquido do saco, sem outras drogas, ou perfurar diretamente o batimento cardíaco fetal, também pode ser injetado na quantidade adequada de cloreto de potássio, para promover a cessação do desenvolvimento do embrião. (1) Sucção ou curetagem por pressão negativa: a sucção ou curetagem para CSP geralmente leva a sangramento uterino grave e incontrolável, portanto, uma vez que o CSP é identificado, a sucção ou curetagem não deve ser feita facilmente. A curetagem pode ser realizada sob supervisão de ultrassom em casos com implantação vilosa superficial, pequenos sacos gestacionais crescendo na cavidade uterina ou após tratamento satisfatório com MTX. O plano de primeiros socorros pré-operatório deve estar disponível, como preparação de sangue, tamponamento de gaze, inserção ureteral de Foley (18F) com compressão local (injeção salina de 30-90ml, retida por 12-24h), fórceps cervix (3, 6, 9, 12 pontos) Rotação de 90 ° do colo do útero e embolia da artéria uterina, etc., para preservar o útero tanto quanto possível; (2) incisão parcial uterina laparoscópica ou aberta para recuperar a cápsula e suturar a cirurgia: remover o saco de gravidez sob visão direta e suturar diretamente a gravidez. Sob visão direta, o saco de gravidez é removido e a ferida é suturada diretamente ou a cicatriz original é removida e suturada de novo. Existe um risco de hemorragia com este procedimento, pelo que deve ser utilizado de forma selectiva. Em doentes com uma grande massa localizada e uma vascularização rica, este procedimento pode ser realizado após a embolização da artéria uterina; (3) embolização da artéria uterina: a injeção de um agente embólico na artéria uterina através de cânulas da artéria femoral é rápida e eficaz na interrupção da hemorragia. As partículas de esponja de gelatina são o agente embólico absorvível mais frequentemente utilizado. A embolização da artéria uterina pode ser combinada com MTX, ou seja, é aplicada uma quantidade adequada de MTX antes ou depois do procedimento para aumentar o efeito terapêutico. Vinte e quatro horas após a embolização da artéria uterina, é realizado um procedimento de curetagem sob monitorização por ultra-sons para remover a maior quantidade possível de vesícula fetal e acelerar a reabsorção da lesão. Neste momento, a operação é segura, com pouca hemorragia, e o risco de perfuração uterina pode ser reduzido sob monitorização por ultrassom; (4) Ligadura da artéria ilíaca interna ou ligadura dos ramos superior e inferior da artéria uterina: a ligadura da artéria ilíaca interna é eficaz, mas a ligadura dos ramos da artéria uterina nem sempre é satisfatória; (5) Histerectomia subtotal ou histerectomia total: este método é usado apenas em medidas de emergência quando há um curto período de hemorragia para salvar a vida do paciente, e as condições são limitadas, e não há outra maneira de fazê-lo. (6) Acompanhamento Após a alta hospitalar, os pacientes devem ser acompanhados regularmente com ultrassom e exame de HCG sérico até que o HCG esteja normal; 2. As mulheres com necessidades reprodutivas devem ser informadas sobre o risco de CSP, rutura uterina tardia e implantação de placenta no caso de uma segunda gravidez; 3. As mulheres sem necessidades reprodutivas devem implementar imediatamente medidas contraceptivas apropriadas. Directrizes para o diagnóstico e tratamento da gravidez queloide por incisão uterina por cesariana (Associação Médica Chinesa, Secção de Planeamento Familiar) Um caso de gravidez por incisão estava a 1 mm da camada plasmática da bexiga, quase sem camada muscular, e o tamanho do saco gestacional era de 10 cm. O comprimento do germe era de 26 mm e tinha sido tratado com ametopterina. A cavidade uterina estava vazia e o segmento inferior do útero estava significativamente aumentado com 4 mm de miométrio na parede posterior. Havia abundante fluxo sanguíneo local.