Procedimentos existentes em cirurgia bariátrica
1.1 Gastroplastia de ligação vertical
A gastroplastia de banda vertical (VBG) foi pioneira pela Mason. O procedimento é o seguinte: o estômago é cortado em duas partes utilizando uma anastomose linear e é instalada uma banda ajustável para restringir o fluxo de alimentos através do estômago. Ao contrário da cirurgia de bypass gastrointestinal, a VBG não altera o percurso de digestão e absorção dos alimentos no tracto gastrointestinal. A VBG era popular na década de 1980, mas está agora a ser gradualmente eliminada devido ao elevado nível de trauma. Niu Jianxiang, Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Afiliado da Universidade Médica da Mongólia Interior
1.2 Cintas gástricas laparoscópicas ajustáveis
A banda gástrica ajustável laparoscópica (LAGB) tornou-se popular nos anos 90, quando a banda gástrica original foi melhorada devido ao amadurecimento das técnicas laparoscópicas. O princípio do procedimento é o seguinte: um dispositivo de contenção especial é implantado por laparoscopia. O grau de contenção é ajustado por injecção ou retirada de soro fisiológico no tubo de silicone, que é preenchido com soro fisiológico e conduzido para fora do abdómen.
1.3 Bypass gástrico de Roux-en-Y
O desvio gástrico de Roux-en-Y (RYGB) foi relatado pela primeira vez pela Mason em 1967 e tem sofrido várias melhorias desde então. O RYGB é realizado cortando o estômago em duas partes com uma anastomose linear – o estômago proximal em forma de saco (<30mL em volume) e o estômago distal do coto (<30mL em volume). Após o RYGB, 95% do estômago, todo o duodeno e uma pequena porção do jejuno são deixados abertos.
1.4 Desvio biliopancreático
O conceito de desvio biliopancreático (BPD) foi introduzido pela primeira vez por Scopinaro em 1979. O procedimento é o seguinte: é feita uma incisão horizontal, o estômago distal é removido, 200-500 mL do estômago superior é preservado, e depois o estômago restante é anastomosado com a distal 250 cm do intestino delgado. Finalmente, o intestino delgado aberto (incluindo duodeno, jejuno, e parte do íleo proximal) contendo bílis e sumo pancreático foi anastomosado com o intestino 50 cm proximal à válvula ileocecal. Neste canal intestinal de 50 cm de comprimento, os sucos digestivos são misturados e digeridos com quimio, e a gordura e o amido são absorvidos.
1.5 Transposição biliopancreática de desvio-duodenal
A transposição biliopancreática de desvio-duodenal (BPD-DS) é uma gastrectomia vertical em forma de manga em vez de uma incisão horizontal ao estilo BPD com um volume gástrico residual de aproximadamente 150-200 mL. O duodeno proximal é anastomosado com o íleo 2 cm distal ao piloro (transposição duodenal) e o duodeno distal é suturado. Desta forma, o fundo do estômago é quase completamente removido, preservando apenas o cárdia, o piloro, uma secção muito curta do duodeno, e o nervo vago.
2. Tratamento cirúrgico do T2DM com IMC ≥ 35 kg/m2
2.1 Controlo da diabetes após cirurgia bariátrica
Vários estudos de controlo de casos encontraram melhorias significativas e duradouras no T2DM após VBG, LAGB, RYGB, e BPD em indivíduos severamente obesos (BMI ≥ 35 kg/m2). Uma vez que as descrições do IMC pré-operatório, idade, duração/condição do T2DM, e glicemia não são idênticas entre estudos, uma comparação directa dos resultados destes estudos é claramente inadequada. Os critérios de “remissão” e “cura” da diabetes mellitus também variam, e no caso da hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), por exemplo, os critérios de remissão variam de < 6,0% a < 7,0%. realizou uma Meta-análise que inscreveu 136 estudos com 22.094 pacientes, sendo a remissão do T2DM definida como a descontinuação de medicamentos com baixo teor de glucose-baixo e normoglicemia sustentada, e encontrou remissão do T2DM em 77% dos casos após cirurgia bariátrica. Contudo, a maioria dos dados inscritos eram estudos retrospectivos com apenas 1 a 3 anos de seguimento pós-operatório. As taxas de remissão T2DM por procedimento foram de 48% para LAGB, 68% para VBG, 84% para RYGB, e 98% para BPD.
Dois estudos prospectivos analisaram a eficácia do LAGB para o controlo glicémico e encontraram taxas de remissão de 64% e 80% para o T2DM pós-operatório, respectivamente. Estas taxas de remissão parecem ser elevadas para o LAGB, o que pode estar relacionado com o elevado número de indivíduos com pré-diabetes e diabetes leve no estudo.
Depois do RYGB, a glicemia média de jejum (FBG) diminuiu para 117 mg/dl contra 98 mg/dl, o HbA1c diminuiu para 6,6% contra 5,6%, e a percentagem de indivíduos que interromperam a administração de medicamentos com glucose-baixo foi de 89% contra 82%. 82%. Alguns dos sujeitos dos 2 estudos eram pré-diabéticos, mas a proporção de sujeitos com diabetes evidente foi maior em ambos os estudos do que no estudo LAGB acima mencionado.
Scopinaro et al. analisaram retrospectivamente 201 pacientes com T2DM que foram submetidos a DPB. Dez anos após a cirurgia, 97% dos casos permaneceram normoglicémicos (FBG < 110 mg/dl). Comparou-se a eficácia da gastrectomia laparoscópica de manga (GS) versus RYGB para T2DM severamente obeso. 39 casos foram registados em cada um dos dois procedimentos e foram acompanhados até 1 ano de pós-operatório, e a perda de peso restante no grupo SG foi de 63 ± 3%, com uma taxa de remissão T2DM de 85%, nenhum dos quais significativamente diferente do grupo RYGB. Num outro estudo, 72 pacientes com T2DM foram aleatorizados para 3 grupos com diferentes procedimentos de perda de peso e descontinuação de fármacos com glucose-baixo após cirurgia, e a percentagem daqueles com glicemia normal era de 17% no LAGB, 33% no SG, e 69% no RYGB.
Dois estudos prospectivos de caso-controlo observaram alterações glicémicas antes e depois da cirurgia bariátrica. O Swedish Obesity Study (SOS), um grande estudo clínico multicêntrico neste campo, comparou a eficácia da cirurgia bariátrica (156 LAGB, 451 VBG, 34 RYGB) com medicamentos de emagrecimento oral para a obesidade. O efeito de perda de peso após RYGB (-25,0 Kg) foi melhor do que o do LAGB (-13,2 Kg) e VBG (-16,5 Kg). O FBG médio tendeu a aumentar no grupo da droga (18,7% em 10 anos) e diminuiu no grupo cirúrgico em comparação com o pré-operatório (13,6% após 2 anos e 2,5% após 10 anos). O grupo cirúrgico teve uma redução mais do triplo no risco de desenvolver diabetes aos 10 anos e teve três vezes mais probabilidades de recuperar da diabetes.Dixon et al. conduziram um ensaio controlado aleatório concebido para comparar a eficácia do LAGB com o tratamento convencional para a diabetes de tipo 2 leve precoce (duração da doença <2 anos) com um IMC de 30-40 kg/m2 e descobriram que o LAGB resultou em reduções significativas na FBG, HbA1c, e as doses de medicação para diabetes foram significativamente reduzidas.
2.2 Benefícios a longo prazo da cirurgia bariátrica
Vários estudos retrospectivos de cirurgia bariátrica para obesidade grave com ou sem T2DM descobriram que a cirurgia reduziu a mortalidade global em cerca de 33% a 89% em comparação com indivíduos não-cirúrgicos combinados, de modo a que tal cirurgia prolongue a vida do paciente. Em 1 grande estudo de controlo de casos, 7.925 indivíduos foram submetidos a RYGB e 7.925 indivíduos acasalados foram submetidos a tratamento não cirúrgico com um seguimento médio de 8,4 anos. A cirurgia resultou numa redução de 40% na mortalidade por todas as causas, de 56% na mortalidade cardiovascular, e de 60% na mortalidade do cancro. Notavelmente, a mortalidade relacionada com a diabetes foi reduzida em 92%. O estudo prospectivo SOS encontrou uma redução de 24% na mortalidade por todas as causas no grupo cirúrgico, um benefício que veio principalmente de uma redução no risco cardiovascular e de cancro.
2.3 Riscos e complicações da cirurgia
A taxa de mortalidade da cirurgia bariátrica é baixa. 1 Meta-análise de 85.048 sujeitos em 361 estudos encontrou uma taxa de mortalidade de 0,28% (95% CI 0,22 a 0,34) dentro de 30 dias e 0,35% (95% CI 0,12 a 0,58) entre 30 dias e 2 anos após a cirurgia. 1 estudo clínico prospectivo envolvendo 10 centros descobriu Um estudo clínico prospectivo envolvendo 10 centros descobriu que 4.776 indivíduos submetidos a cirurgia bariátrica tiveram uma taxa de mortalidade de 0,3% no prazo de 30 dias após a cirurgia. Outro estudo relatou que a taxa de mortalidade em cirurgia bariátrica variava entre 0,25% e 0,5%, o que é inferior à dos procedimentos abdominais comuns tais como a colecistectomia laparoscópica, que tem uma taxa de mortalidade de 0,3% a 0,6% nos Estados Unidos.
Recentemente, foram compilados dados de pacientes internados nos Estados Unidos entre 1998 e 2004, e verificou-se que o número de casos de cirurgia bariátrica aumentou 9 vezes, enquanto a taxa de mortalidade da cirurgia diminuiu 79%, de 0,89% para 0,19%. Além disso, Encinosa analisou mais de 9.500 cirurgias bariátricas realizadas em 652 hospitais norte-americanos entre 2002 e 2006 e constatou que embora a proporção de pacientes mais velhos e menos abastados submetidos a cirurgia tenha aumentado todos os anos, a incidência de complicações cirúrgicas diminuiu 38% de 24% para 15%, e a incidência de infecções pós-operatórias diminuiu 58%, com hérnias abdominais, fístulas anastomóticas A incidência de insuficiência respiratória e pneumonia também diminuiu 29% para 50%. Outras complicações, tais como úlcera péptica, síndrome de inclinação, hemorragia, incisão não cicatrizante, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral não se alteraram significativamente. 1 estudo clínico multicêntrico com 4776 sujeitos constatou que a taxa de complicações graves da cirurgia bariátrica foi de apenas 4,3%.
A diminuição dramática da mortalidade e das complicações da cirurgia bariátrica deve-se à utilização generalizada de técnicas laparoscópicas e de métodos cirúrgicos melhorados e inovadores. As complicações comuns da cirurgia bariátrica incluem fístula anastomótica (3,1%), infecção incisional (2,3%), pneumonia (2,2%), e hemorragia (1,7%). As técnicas laparoscópicas levaram a uma redução significativa das complicações cirúrgicas, pelo que a percentagem de cirurgia bariátrica no estrangeiro utilizando a laparoscopia está a aumentar todos os anos.
Outro efeito adverso da cirurgia bariátrica é o problema dos distúrbios nutricionais. A desnutrição proteica ocorre frequentemente após a DPB e o BGYR devido a uma absorção pós-operatória deficiente. A maioria das deficiências proteicas pode ser melhorada com alterações na dieta, e alguns pacientes com desnutrição proteica grave podem receber nutrição parenteral total. A incidência de deficiência de ferro após BGYR varia de 6% a 33%, enquanto a incidência de deficiência de cálcio e vitamina D varia de 10% a 51%, e pode levar a uma redução da massa óssea e hiperparatiroidismo secundário. A incidência de deficiência de vitamina B12 e ácido fólico é de 33% e 63%, respectivamente. A deficiência de vitamina lipossolúvel é mais comum após a DBP, e a deficiência de vitamina K está presente em aproximadamente 68% dos doentes, embora seja raro apresentar sintomas óbvios de deficiência de vitamina K. É importante notar que a maioria dos dados acima são provenientes de alguns estudos iniciais, e a incidência de deficiências nutricionais pós-operatórias está a diminuir com melhorias na cirurgia e inovações na tecnologia. As deficiências nutricionais devidas à cirurgia bariátrica são mais fáceis de corrigir, especialmente para o RYGB, e a suplementação com nutrientes adequados é suficiente.
3. Cirurgia para T2DM com IMC <35 kg/m2
A cirurgia gastrointestinal pode levar à remissão do T2DM em pacientes obesos. Experiências com animais descobriram que a cirurgia gastrointestinal pode levar à remissão da diabetes, independentemente de ser acompanhada de obesidade, sugerindo que a cirurgia pode beneficiar pacientes não obesos com T2DM. A cirurgia gastrointestinal para T2DM com IMC <35 kg/m2 baseia-se principalmente em 1) procedimentos semelhantes realizados na população não obesa, tais como a reconstrução gastrintestinal proximal do intestino delgado para o tratamento de úlcera gástrica e cancro gástrico; 2) procedimentos convencionais de perda de peso realizados na população ligeiramente obesa; e 3) novos procedimentos gastrointestinais para T2DM com IMC <35 kg/m2.
3.1 Efeito da gastrectomia no estado diabético
Uma grande quantidade de literatura relatou uma remissão significativa do T2DM em pessoas não obesas após gastrectomia para outras doenças. A maioria destes procedimentos efectua a reconstrução GI, como a gastrectomia Bi-II com Roux-en-Y, de facto deixando uma secção do intestino delgado proximal aberta, semelhante ao RYGB.
Dezanove pacientes com T2DM (13 devido a úlcera péptica e 6 devido a cancro gástrico) foram submetidos a gastrectomia parcial, com normalização glicémica rápida em 10 pacientes e melhoria significativa no controlo glicémico em 9 pacientes após a cirurgia.1 Um estudo descobriu que a remissão do T2DM da cirurgia gastrointestinal durou até 1 ano de pós-operatório. Outro estudo descobriu que a remissão do T2DM da cirurgia gastrointestinal durou até 5 anos após a cirurgia. em 1955, Friedman observou que 3 pacientes diabéticos que foram submetidos a gastrectomia subtotal durante 3-4 dias tiveram uma remissão significativa da sua diabetes e uma redução substancial das necessidades de insulina.
Os tamanhos das amostras dos estudos acima referidos eram pequenos, os métodos de estudo não eram inteiramente consistentes, muito poucos envolviam HbA1c, e forneciam menos características anatómicas de reconstrução do tracto gastrointestinal. No entanto, o bypass intestinal de gastrectomia-pequeno intestino resulta numa rápida diminuição da glicemia e na redução ou descontinuação de medicamentos com baixo teor de glucose-baixo. Assim, o procedimento tem efeitos antidiabéticos semelhantes ao RYGB, BPD.
Efeitos do LAGB
No estudo de Dixon et al, 60 pacientes T2DM com um IMC de 30 a 40 kg/m2 foram randomizados para receberem medicação convencional/intervenção de estilo de vida ou LAGB mais tratamento convencional. No seguimento de 2 anos, 73% do grupo cirúrgico obteve remissão T2DM (definido como FBG < 126 mg/dl com descontinuação da medicação e HbA1c < 6,2%), comparado com apenas 13% do grupo de tratamento convencional. A perda de peso foi mais pronunciada no grupo cirúrgico (20,7% Vs 1,7%). Num outro estudo randomizado, 80 pacientes T2DM com IMC 30-35 kg/m2 foram randomizados para receberem uma combinação de uma dieta alimentar/intervenção de estilo de vida/tratamento farmacológico muito baixo com terapia convencional versus LAGB. Na inscrição, 38% dos indivíduos de ambos os grupos sofriam de síndrome metabólica. Aos 2 anos de seguimento, a prevalência da síndrome metabólica era de 24% no grupo não cirúrgico e apenas 3% no grupo cirúrgico.
Efeitos do RYGB
Cohen et al. descobriram que FBG, colesterol total (TC), colesterol lipoproteico de baixa densidade (LDL), e triglicéridos (TG) eram significativamente mais baixos e os níveis de colesterol lipoproteico de alta densidade (HDL) eram significativamente mais altos em 37 pacientes T2DM com IMC <35 kg/m2 que foram submetidos a RYGB. Vinte meses após a cirurgia, 77% dos pacientes perderam peso. Lee et al. investigaram a eficácia do RYGB em T2DM, inscrevendo 44 pacientes com IMC <35 kg/m2 (28,3-33,7 kg/m2) e 166 pacientes com IMC >35 kg/m2, com um seguimento de 4 anos. Depois do RYGB, 98% dos doentes com IMC > 35 kg/m2 tinham normalizado a glicemia. 77% dos doentes com IMC < 35 kg/m2 e 92% dos doentes com IMC > 35 kg/m2 alcançaram os objectivos de controlo T2DM da Associação Americana de Diabetes de HbA1c < 7,0%, LDL < 100 mg/dl, e TG < 150 mg/dl. 150 mg/dl. No grupo IMC < 35 kg/m2, o IMC médio diminuiu de 31 kg/m2 para 23 kg/m2, com uma taxa de complicação cirúrgica de 4,5% e uma taxa de mortalidade de 0%.
Eficácia da DPB
Mingrone relatou que 1 paciente feminina de T2DM com peso normal (IMC 22 kg/m2) foi submetida a BPD para a doença celíaca e normalizou os níveis de glicose e insulina no sangue 3 meses após o procedimento.Noya observou que 9 de 10 pacientes com obesidade moderada (IMC médio 33,2 kg/m2) foram submetidos a BPD e mostraram remissão de T2DM. Scopinaro realizou BPD em 7 pacientes com T2DM com IMC <35 kg/m2 e seguiu-os durante 18 anos. 2 pacientes permaneceram normoglicémicos (FBG <100 mg/dl) durante todo o período de seguimento; 5 pacientes tiveram glicemia normal durante os primeiros 5 anos e depois ligeiramente elevada, mas a FBG nunca subiu acima dos 160 mg/dl mesmo sem medicação com baixo teor de glucose-baixo. Todos os sujeitos mantiveram os níveis normais de TC e TG durante 18 anos, e nenhum mostrou uma perda de peso excessiva.
Um estudo clínico prospectivo de BPD para T2DM com IMC <35 kg/m2 foi realizado pela primeira vez por académicos da Universidade Católica de Roma. Neste estudo, cinco pacientes T2DM com IMC de 27-33 kg/m2 receberam BPD e foram acompanhados durante 18 meses. Um mês após o procedimento, os cinco sujeitos tiveram uma glicemia significativamente mais baixa e melhoraram significativamente a sensibilidade insulínica. a remissão duradoura da diabetes foi conseguida após a DBP (a descontinuação dos fármacos com baixo teor de glucos, HbA1c e FBG manteve-se normal).
Novos procedimentos gastrointestinais para o tratamento da diabetes do tipo 2
Nos últimos anos, surgiram vários novos procedimentos gastrointestinais para o tratamento da diabetes tipo 2, incluindo o bypass duodeno-jejunal, a gastrectomia da manga, a interposição ileal e o implante endoscópico da manga duodenal.
Bypass duodenal-jejunal
Originalmente reportado por Rubino, o bypass duodeno-jejunal (DJB) é essencialmente uma pequena secção de intestino delgado proximal deixada aberta enquanto o estômago é preservado, o que o distingue do RYGB padrão. existem muitas variações de DJB, incluindo as que preservam o piloro (anastomose duodeno-jejunal) e as que não o fazem (anastomose gástrico-jejunal). Cohen foi o primeiro a reportar DJB em dois pacientes com T2DM com IMC de 29 kg/m2 e 30 kg/m2, respectivamente. Após 1 mês de cirurgia, ambos os sujeitos tinham deixado de tomar fármacos com glucose-baixo e tinham FBG normal (<100 mg/dl.) O HbA1c de ambos os sujeitos era 8%-9% antes da cirurgia, e voltou ao normal 3 meses após a cirurgia, e estava estável a 5%-6% aos 9 meses após a cirurgia. Notavelmente, não foi observada nenhuma perda de peso em nenhum dos 2 sujeitos, sugerindo que o efeito antidiabético da cirurgia é independente da mudança de peso. Até à data, o DJB tem sido utilizado para o tratamento de T2DM não obeso em vários países em todo o mundo, mas faltam ainda dados clínicos a longo prazo.
Um estudo multicêntrico internacional envolvendo o México, Índia e Brasil encontrou uma rápida redução da glicemia para o normal após a DJB. Subsequentemente, Ramos et al. seguiram 20 pacientes T2DM com IMC < 30 kg/m2 tratados com DJB laparoscópico até seis meses de pós-operatório e descobriram que 18 medicamentos com baixo teor de glucose-baixo e tiveram uma redução substancial em FBG e HbA1c e um aumento de 25% nos valores de jejum em Cpeptide. Outro estudo encontrou uma redução significativa nas necessidades de fármacos com baixo teor de glucos depois da DJB, mas não em HbA1c (de 9,4% para 8,5%) e FBG (de 209 mg/dl para 154 mg/dl).
No momento da cirurgia de DJB, a gastrectomia de manga do estômago pode ser realizada simultaneamente para reduzir o risco de desenvolvimento de úlceras e para aumentar o efeito de perda de peso do procedimento.
Gastrrectomia com manga (SG)
Para encurtar o tempo operatório para o interruptor laparoscópico biliopancreático de desvio-duodenal (BPD-DS) em pacientes de alto risco, Gagner propôs que o BPD-DS poderia ser decomposto em duas fases, e a primeira fase é exactamente a anastomose laparoscópica duodenal-ileal, e a anastomose ileal-ileal, uma vez que a segunda fase é executada vários meses mais tarde. Esta melhoria resultou numa redução significativa das complicações cirúrgicas e da mortalidade em pacientes severamente obesos (IMC > 60 kg/m2). Surpreendentemente, os pacientes perderam peso significativo após a realização da primeira fase do procedimento. Desde então, a SG tornou-se um procedimento bariátrico autónomo. Além de reduzir o volume gástrico funcional, a SG remove a porção fúndica do estômago, que é um alto produtor de ghrelin. Embora a SG possa levar à remissão do T2DM em pacientes com obesidade grave, a sua eficácia e segurança a longo prazo continuam por ver.
Interposição isolada (IT)
O conceito de “interposição ileal” (também conhecido como “transposição ileal”) foi baseado em extensos estudos em modelos de roedores. IT é um procedimento completamente diferente da cirurgia bariátrica gastrointestinal convencional (gastrectomia, bypass gastrointestinal), que requer três anastomoses, em comparação com duas para o RYGB. Estudos com animais descobriram que o IT resulta num aumento significativo da secreção de peptídeo-1 (GLP-1) e peptídeo-YY (PYYY) semelhante ao glucagon após a alimentação. DePaula et al. observaram a eficácia do IT e IT combinado com SG no tratamento de T2DM não obeso, inscrevendo 60 sujeitos T2DM com IMC 24-34 kg/m2. 87% dos sujeitos mostraram uma melhoria significativa no metabolismo da glicose aos 7,4 meses após a cirurgia. Contudo, não existem dados sobre a eficácia a longo prazo da TI, e as complicações a longo prazo e a segurança do procedimento continuam por observar.
Implantação endoscópica do manguito duodenal (ELS)
O ELS utiliza um dispositivo de isolamento de manga ajustável que impede que os alimentos no intestino delgado proximal entrem em contacto com a mucosa intestinal e funciona de forma semelhante aos procedimentos padrão de bypass RYGB e DJB. O dispositivo pode ser implantado endoscopicamente, evitando assim a anastomose cirúrgica, mantendo a continuidade intestinal, e reduzindo as complicações cirúrgicas.Rubino testou ratos diabéticos não obesos e ratos obesos induzidos por dieta e encontrou melhorias significativas na FBG, administração oral versus enteral de tolerância à glucose, e sensibilidade à insulina após o ELS, e o procedimento não resultou em má absorção.
O primeiro estudo clínico do ELS inscreveu quatro doentes obesos T2DM, todos sem glucose-baixo, com 12 semanas de pós-operatório e com FBG normal.1 Um ensaio clínico prospectivo randomizado comparando a eficácia do ELS com uma dieta pobre em gorduras combinada com exercício para T2DM constatou que a FBG e a tolerância à glicose no grupo ELS melhoraram substancialmente uma semana após a implantação do manguito duodenal e continuaram durante todo o período de seguimento do estudo, com A eficácia a longo prazo e as complicações a longo prazo do ELS ainda não foram observadas.
Em conclusão, os estudos disponíveis sugerem que vários procedimentos gastrointestinais podem curar ou aliviar o T2DM com IMC <35 kg/m2 e manter esta eficácia pelo menos durante um período de seguimento curto a intermédio. No entanto, estes estudos têm algumas limitações, tais como o tamanho limitado da amostra e um seguimento pós-operatório curto. As respostas às questões de resultados a longo prazo e complicações a longo prazo da cirurgia bariátrica e a adequação da cirurgia gastrointestinal para T2DM com IMC < 30 kg/m2 ainda não são conhecidas. Contudo, com base nos dados de investigação disponíveis, o IMC 35 kg/m2 não serve como ponto de corte para prever se a cirurgia irá melhorar o metabolismo da glicose. Além disso, o T2DM com um IMC < 35 kg/m2 submetido a cirurgia convencional de perda de peso dificilmente sofre uma perda de peso excessiva.
Mecanismos de remissão da diabetes após cirurgia gastrointestinal
Como mencionado anteriormente, a cirurgia gastrointestinal tem uma eficácia semelhante para o T2DM não obeso como para o T2DM obeso, excepto que o efeito de perda de peso da cirurgia é mais pronunciado quando utilizada para este último, sugerindo que a melhoria do metabolismo da glucose após a cirurgia não pode ser atribuída exclusivamente à perda de peso. A investigação sobre o mecanismo de redução do glucose-lowering da cirurgia de bypass do intestino delgado não só ajuda a elucidar a fisiopatologia e a patogénese da diabetes, como também facilita o desenvolvimento de novos fármacos de redução do glucose-lowering, tornando possível uma cura para a diabetes.
Quais são os efeitos da cirurgia gastrointestinal que diminui o glucose-lowering para além da perda de peso?
O T2DM remete imediatamente após a cirurgia gastrointestinal, muito antes da alteração do peso corporal. A cirurgia do RYGB tem o mesmo efeito de redução de peso que a simples descongestionamento gástrico, mas a primeira tem uma melhoria mais pronunciada no metabolismo da glicose após a cirurgia. Em experiências com animais, observou-se que a tolerância à glicose melhorou, embora não tenha havido perda de peso após cirurgia ao intestino delgado. Após a cirurgia ao intestino delgado, alguns pacientes podem desenvolver uma hiperfunção retardada β-célula. Estes fenómenos sugerem que a cirurgia de desvio do intestino delgado pode tratar o T2DM por outros mecanismos que não a perda de peso e a redução da ingestão de alimentos.
Qual é a taxa de remissão do T2DM após uma cirurgia gastrointestinal?
Após RYGB e BPD, o T2DM geralmente resolve-se dentro de dias a semanas, muito antes da perda de peso. 1.160 pacientes com T2DM foram submetidos a RYGB num estudo, e 1/3 estavam sem medicamentos com baixo teor de glucose-baixo e tinham glicose normal na descarga. a sensibilidade à insulina melhorou apenas alguns dias após o RYGB. Se a melhoria do metabolismo da glicose após a cirurgia é atribuível ao aumento da secreção de insulina ou à melhoria da sensibilidade insulínica ainda está em aberto para debate. Dado que o mecanismo de descongestionamento gástrico simples como o LAGB e VBG para T2DM se deve unicamente à perda de peso, não resulta numa melhoria rápida do metabolismo da glicose a curto prazo no pós-operatório.
Estudos recentes descobriram que as melhorias no metabolismo da glucose após o RYGB são superiores a outras modalidades cirúrgicas ao mesmo tempo que se obtém uma perda de peso equivalente. um estudo randomizado controlado por Laferrere et al. comparou os efeitos do RYGB com a terapia dietética para T2DM. Os indivíduos de ambos os grupos perderam 9,5 Kg, e o grupo cirúrgico mostrou um aumento da secreção de GLP-1, um efeito (incremental) de entero-insulina melhorado e uma melhoria mais pronunciada na tolerância à glicose. Estudos semelhantes com animais confirmaram estes resultados, descobrindo que o RYGB não só aumentou o efeito da entero-insulina como também levou a uma melhoria significativa na sensibilidade à insulina.Lee et al. compararam a eficácia do SG com ou sem bypass proximal do intestino delgado semelhante ao RYGB e descobriram que ambos os grupos tiveram a mesma perda de peso aos 6 meses de pós-operatório, e a taxa de remissão do T2DM no SG com bypass concomitante do intestino delgado (93%) foi significativamente melhor do que a do grupo do SG sozinho ( 46%). Além disso, um estudo revelou que a taxa de melhoria da tolerância à glicose com a remissão T2DM após RYGB foi muito superior à do LAGB.
O mecanismo de redução da glucose na cirurgia gastrointestinal para além da perda de peso teve origem em estudos sobre o bypass duodeno-jejunal. Num estudo realizado por Rubino et al. utilizando ratos T2DM não obesos, ficou demonstrado que o DJB proporciona melhorias rápidas e duradouras na glicose de jejum e na tolerância à glicose. Este benefício foi essencialmente atribuído a aberturas proximais do intestino delgado e foi independente da ingestão de alimentos e do peso corporal. Estas descobertas foram validadas por dois modelos de ratos T2DM, bem como por estudos clínicos.
O cuff duodenal isola os alimentos da mucosa duodenal sem perturbar a continuidade intestinal, e a implantação do cuff duodenal resultou numa melhoria significativa da tolerância à glicose em ratos T2DM. O estudo acima referido mostrou que evitar a irritação alimentar da mucosa do intestino delgado proximal produz um efeito antidiabético.
O efeito de diminuição do glucose-baixo da interposição ileal não foi proporcional ao efeito de perda de peso, sugerindo que os mecanismos dos dois não são totalmente consistentes. A GLP-1, o peptídeo YY, e a secreção de enteroglucagon após a alimentação foram significativamente aumentadas após IT em animais experimentais. Após a IT, a secreção de insulina e a sensibilidade à insulina foram melhoradas em ratos T2DM. O benefício metabólico da glucose em ratos não pôde ser explicado apenas pela perda de peso, sugerindo que a cirurgia tem um mecanismo de diminuição do glucose-baixo, para além da perda de peso. Aparentemente, o aumento da secreção de GLP-1 é um dos mecanismos importantes.
5.6 Atraso da hiperfunção de célula β após RYGB
Foi relatada a ocorrência de hiperinsulinemia fatal com hipoglicémia num pequeno número de indivíduos após o RYGB. Esta reacção adversa parece tardia e ocorre sobretudo 1 a 9 anos após a cirurgia. A hipoglicémia devida à obesidade associada à hipertrofia de células β e à melhoria da sensibilidade insulínica pós-operatória deve ocorrer no período pós-operatório imediato e pode, portanto, ser excluída. A estimulação persistente da secreção e crescimento de β-células pelo ambiente interno após o BGYR pode durar vários anos, levando eventualmente a uma hiperinsulinemia retardada. Este efeito é benéfico para a maioria dos doentes com T2DM. Em alguns casos, as células β exageram, causando hipoglicémia. após o RYGB, a secreção precoce de insulina após a carga de glicose volta ao normal, confirmando que este defeito característico do T2DM é reversível.
Possível mecanismo de diminuição do glucose-lowering da cirurgia gastrointestinal?
A rearranjo da anatomia gastrointestinal pode antagonizar a hiperglicemia e a diabetes através de uma série de mecanismos diferentes para além da redução da ingestão de alimentos e da perda de peso. No entanto, o mecanismo exacto da cirurgia gastrointestinal para o T2DM não é conhecido. Os possíveis mecanismos de redução da glicose, para além da perda de peso, incluem: 1) aumento da estimulação do intestino delgado distal pelos alimentos e aumento da secreção de peptídeos como a GLP-1 pelas células L; 2) evitar o contacto do intestino delgado proximal com os alimentos e diminuição da secreção de glucagon desconhecido; 3) diminuição da secreção do promotor de crescimento gástrico; 4) alteração da absorção de nutrientes pelo intestino delgado e aumento da sensibilidade à insulina; 5) factores de ácido biliar; 6) outros factores intestinais desconhecidos. Procedimentos com efeitos mais significativos de diminuição do glucose-baixo, como o RYGB, podem activar vários destes mecanismos simultaneamente para produzir um efeito coordenado, resultando numa remissão significativa do T2DM. Para além de várias hormonas conhecidas, o intestino é capaz de produzir mais de 100 peptídeos bioactivos cujos efeitos no metabolismo da glicose continuam por investigar. A procura de substâncias bioactivas que possam melhorar o metabolismo da glucose após cirurgia gastrointestinal tem implicações de grande alcance para o desenvolvimento de novos medicamentos hipoglicémicos.