Aprenda a ver a hérnia de disco lombar CT e MRI filme de ressonância magnética excelente tutorial (Nota: tutorial muito prático, aplicável à ciência médica, os profissionais cuidam dele também é muito bom para aprender e rever. Não sei quem é o original, tenho o direito de partilhar). A primeira lição, primeiro aprendemos um pouco de conhecimento preparatório. O disco intervertebral lombar é composto por três partes, o meio é o núcleo pulposo, o núcleo pulposo é cercado pelo anel fibroso e a parte superior e inferior é a placa de cartilagem. Para obter conhecimentos pormenorizados sobre a composição do disco lombar, consulte os artigos relevantes na sala de conhecimentos sobre a coluna lombar, onde se fala principalmente de filmes de RM/CT com doença do disco lombar relacionada com várias estruturas anatómicas importantes. Observe a vista axial de um filme de disco lombar. Essas estruturas-chave são importantes para o diagnóstico: ・ Cápsula da bainha do tendão, também chamada de saco tecal ・ Raízes do nervo espinhal que saem (L5) ・ Raízes do nervo espinhal que atravessam (S1). Olhando para este diagrama com cuidado, os principais “culpados” a procurar são: ・Núcleo pulposo ・Ligamento longitudinal posterior ・Anel fibroso posterior ・Pequenas articulações Problemas com qualquer uma dessas estruturas podem levar à dor lombar, bem como dor nos membros inferiores (ciática). A forma correcta de ver onde e o que está a ser comprimido é olhar para a vista axial (de cima para baixo) da RM/CT. Já numa vista sagital (vista de lado), só é possível saber, de forma aproximada, se existe compressão, abaulamento ou herniação. Ao estudar o que se segue, pode sentir que as imagens de TC e RM não mostram as partes tão claramente como este diagrama e que, por vezes, tem de usar a sua imaginação para ver o filme real de TC/RM ^_^ Lição 2: Localizar o disco que queremos analisar. Sem um mapa de localização da coluna lombar, seria quase impossível para um “leigo” distinguir os 5 discos da região lombar. Um mapa de localização é como um roteiro que nos diz exatamente onde fazer o exame em cada nível da coluna lombar, pelo que é essencial mesmo para profissionais muito experientes. Este mapa de localização identifica as 20 camadas de cortes de RM da coluna lombar numa vista de plano sagital. Cada número representa uma imagem de RM obtida através desse plano. As camadas de imagem neste corte cobrem apenas os segmentos L3, L4 e L5. Por exemplo, a camada 11 (a camada acima da camada 10 assinalada a vermelho) passa diretamente através do disco L4. Se tiver um problema com o seu disco L4, olhe para esta camada. A informação da camada 18 também é muito útil, uma vez que corresponde ao disco L3. Para os doentes com discos muito finos, o ideal é que a espessura da camada seja um pouco mais fina (6 mm) para garantir que passa diretamente através do disco mais fino. Assim, se olhar agora para a sua RM ou TAC lombar, terá aprendido a encontrá-la através do “mapa de localização”. Em muitos filmes de RM, cada imagem grande é acompanhada por um pequeno mapa de localização, o que torna mais fácil saber para que disco estamos a olhar. Lição 3, Aprender a ver a vista axial das imagens de RM/TC lombar. As figuras (a) e (b) são vistas axiais do disco L5. Embora este paciente tenha uma degeneração discal lombar moderada (o disco preto é visto no filme) e uma pequena hérnia discal central de 4 mm não compressiva, ele tem um grande “canal central” que é bem representado pela anatomia axial da RM. O núcleo pulposo do disco não é visível nestas duas imagens porque o disco está demasiado desidratado para separar o anel fibroso da região do núcleo pulposo, e porque estas imagens são ponderadas em T1 (maior resolução), pelo que não separam o núcleo pulposo aquoso da região mais seca do anel fibroso. No entanto, numa imagem ponderada em T2 de um disco normal, não degenerativo, é fácil ver a região do núcleo pulposo e a região do anel fibroso na imagem ponderada em T2 (ver Figura III). As “estruturas neurais posteriores” incluem as raízes nervosas transversais, o saco tecal e as raízes nervosas de saída. As raízes nervosas de saída estão localizadas dentro do forame intervertebral (ver a área cor-de-rosa do FIV na imagem) e não são visíveis nesta imagem. Se usar a sua imaginação, pode encontrar uma imagem semelhante ao “Rato Mickey” na imagem, com o saco dural como a cabeça do Rato Mickey e as duas raízes nervosas de saída como as orelhas do Rato Mickey. Repetindo, embora este disco tenha uma herniação de 4 mm, não há contacto entre a raiz nervosa S1 que passa pelo doente e a herniação. Na maioria dos casos, a hérnia discal ou o tecido cicatricial obscurece uma das raízes nervosas passantes (orelhas do Rato Mickey), o que é normalmente um sinal de compressão da raiz nervosa. A figura (c) mostra uma vista axial do disco de L4 noutro homem saudável de 45 anos. Podemos agora distinguir entre a região do núcleo pulposo e a região do anel fibroso circundante. Note-se que o “Rato Mickey” não é visível neste plano. Note-se também a concavidade do bordo posterior do disco junto à raiz nervosa de L5, que é um sinal de um disco normal e saudável; L4 emana da raiz nervosa um pouco mais lateralmente. É fácil perceber porque é que, no caso de uma grande hérnia discal ou estenose espinal, tanto a raiz nervosa que emana, L4, como a raiz nervosa que passa, L5, seriam comprimidas ao mesmo tempo. Nesta imagem, podem ver-se claramente as pequenas raízes nervosas (L5 e S1) penduradas no saco dural, dispostas num estado de alinhamento imperfeito. Note-se que os forames neurais estão muito abertos (áreas amarelas claras), indicando que não existe estenose espinal devido a problemas nas articulações intervertebrais adjacentes. As imagens ponderadas em T2 são a melhor forma de visualizar a doença discal degenerativa porque a imagem em T2 mostra as estruturas ricas em água como branco brilhante e as áreas pobres em água como pretas. Na Lição 4, aprenda a olhar para uma vista sagital de TC/RM lombar. A Figura (d) é uma vista lateral, ou sagital, da região lombar da coluna vertebral. Note-se que esta imagem se situa entre T2 e T1, é designada por imagem de densidade de protões e é a melhor imagem para determinar se uma hérnia discal penetrou no ligamento longitudinal posterior (PLL). Tal como a imagem T1, utiliza um magnetismo elevado, pelo que as partes subtis aparecem surpreendentemente bem. Vejamos primeiro a estrutura básica: os discos localizados entre as vértebras devem ser brancos (mais água). Repare no disco L5 de cor preta (desidratado) (o disco entre L5 e o sacro), que representa uma doença discal degenerativa moderada a grave. O ligamento longitudinal posterior (PLL, seta azul pequena) é mostrado na imagem como uma linha preta que corre verticalmente para baixo ao longo de cada vértebra e do bordo posterior do disco. É interessante notar que, apesar de este doente ter uma hérnia discal de 9 mm (HNP) com alguma deformação do osso e do material do núcleo pulposo visível acima do plano do disco, o ligamento longitudinal posterior continua a conter o material do núcleo pulposo herniado sem o libertar. Esta condição é academicamente referida como uma hérnia discal inclusiva grande. O saco dural (estrela vermelha) aparece como uma estrutura “super-branca” que preenche o canal central atrás do corpo vertebral. Este saco contém raízes nervosas espinais flutuantes (cauda equina) compostas por fibras nervosas motoras e fibras nervosas sensoriais. O ligamento amarelo (estrela verde) encontra-se entre cada vértebra e aumenta a estabilidade da coluna vertebral. Esta estrutura pode tornar-se alargada ou espessa, contribuindo para a formação de estenose espinal central, uma condição a que as pessoas idosas são susceptíveis. Lição 5, Encontrando a hérnia de disco lombar: o espaço epidural anterior Agora vamos usar algumas vistas axiais de TC para aprender sobre as diferentes áreas do espaço epidural anterior onde ocorre a hérnia de disco lombar. Se alguma vez leu um relatório de RM, alguma da terminologia pode parecer-lhe familiar, uma vez que estas áreas são frequentemente utilizadas pelos radiologistas para descrever a localização exacta de uma hérnia discal. Área azul: Esta é a “área central”, imediatamente atrás do disco e à frente do saco dural. Uma vez que o ligamento longitudinal posterior é mais espesso nesta área, uma hérnia discal encontra-se normalmente ligeiramente para a esquerda ou para a direita nesta área. Área cor-de-rosa: Esta é a “região paracentral” ou recesso lateral, que se encontra imediatamente lateral à região central. Uma vez que o ligamento longitudinal posterior não é tão espesso nesta zona como na zona central, a hérnia discal ocorre frequentemente nesta zona. De facto, esta é a localização número um onde ocorrem as hérnias discais. É comum ver as raízes nervosas passantes serem contactadas, deslocadas e comprimidas por uma hérnia discal nesta zona. (Lembre-se, uma hérnia discal em L5 no recesso lateral comprime a raiz nervosa de passagem S1, não a raiz nervosa de emissão L5, que está localizada no forame magno). Zona verde: Esta é a “zona intraforaminal”, também chamada de “zona subarticular”, que está localizada dentro do forame magno. É raro um disco herniar para esta zona ou para além dela. De facto, apenas 5 a 10 por cento das hérnias discais ocorrem nesta zona ou para além dela. Quando uma hérnia discal ocorre nesta zona, é normalmente mais problemática para o doente. Isto deve-se ao facto de os “gânglios da raiz dorsal” (DRG), com as suas estruturas neurais ultrafinas, estarem localizados nesta zona. Qualquer compressão do DRG resulta numa ciática grave e em danos neuronais. Área amarela: Esta é a “área extraforaminal”, que está localizada imediatamente fora do forame. Mais uma vez, esta é uma área rara para hérnias discais, mas quando ocorre, pode ser complicada tanto para o doente como para o médico. As hérnias discais nesta área também podem estimular o “sistema nervoso simpático”, causando sintomas semelhantes aos da distrofia simpática reflexa (DSR) dos membros inferiores. Lição 6, examinando a mielografia axial por TC. Agora vamos ver alguns mielogramas de TC. O da Figura (VI) é de uma camada imediatamente acima do disco L5 e abaixo do corpo vertebral (lembre-se de que tanto a TC quanto a RM são cortes finos através de diferentes planos da coluna vertebral). Como esta camada é uma camada no plano horizontal do disco, apenas as estruturas neurais posteriores podem ser vistas e não o disco em si. Note-se o anel branco brilhante (não identificado), que indica o contorno exterior do corpo vertebral (parte superior da imagem). A cauda equina (saco dural) está completamente preenchida com contraste “branco” (injetado durante a mielografia), fazendo com que o saco dural e a bainha dural apareçam em branco brilhante. Os segmentos da raiz dorsal de L5 não são bem visualizados porque o contraste só preenche a bainha da raiz abaixo dos segmentos da raiz dorsal. Desenhei uma linha preta no centro da articulação da raiz dorsal de cada lado. Note também as articulações intervertebrais (divisões angulares pretas), que se assemelham a uma sanduíche entre a sincondrose sacral superior e a sincondrose inferior de L5. O filme de TC na Figura (7) é da parte inferior da camada esquerda e mostra muito bem a parte posterior do disco. Podemos ver, compreensivelmente, que o disco posterior tem uma protuberância e uma saliência para a esquerda, para além da raiz nervosa S1, obscurecendo (inundando) a raiz nervosa S1 (a cor não é tão branca como a S1 à direita). É agora desenhada uma linha (linha branca fina com um smiley) na parte posterior do anel para ilustrar como o disco doente está a saltar para fora. Sempre que se observar tecido discal fora do anel posterior ao corpo vertebral, considera-se que o disco está abaulado. Um disco abaulado não é normalmente maior do que 2 a 3 mm e tem uma forma concêntrica ou não focal. O disco abaulado nesta imagem é uma bolsa virada para o exterior e de forma excêntrica, que atingiu parcialmente a “cavidade lateral” esquerda. Esta bolsa virada para o exterior é a protuberância da lesão discal, permitindo que a raiz nervosa S1 esquerda se perca (submersa) devido ao facto de não ser capaz de se encher adequadamente de contraste devido à compressão a este nível. É possível notar um feixe de disparos branco, semelhante a um míssil terra-ar, por baixo da raiz nervosa S1 esquerda afetada. Este é o resultado de uma fuga “acidental” de contraste para o espaço epidural após o mielograma, em vez de um efeito de contraste semi-epidural intencional. A mesma imagem do disco L5, mas não rotulada. Tente ver por si próprio sem as linhas auxiliares e a rotulagem. Vê a herniação? Tenho a certeza que a vê agora! Trata-se de uma grande herniação basal com uma base maior do que a extremidade saliente. Um aspeto a ter em conta: a mielografia por TC procura “defeitos de preenchimento” e não é a melhor forma de avaliar os discos do corpo. A ressonância magnética é muito melhor para mostrar os pormenores dos discos. No filme de mielograma por TC (à esquerda), se a hérnia discal for grande, escurecerá ou desaparecerá a raiz nervosa. Isto deve-se ao facto de a compressão exercida sobre a raiz nervosa impedir que o contraste encha o nervo, pelo que a raiz nervosa branca e brilhante não é visível. Isto significa que há um problema! Para a Lição 7, veja um exemplo de visualização por RM de uma hérnia de disco lombar de 9 mm. A Figura (9) mostra uma vista axial e sagital T1 de uma grande hérnia de 9 mm (estrela vermelha). A herniação obscureceu completamente (não é visível) a raiz nervosa S1 que passa à direita (lado esquerdo da imagem) e extrudiu-a para a placa vertebral (pequena seta verde). A compressão moderada a grave do saco dural devido a esta grande herniação pode ser observada nas vistas axial e sagital (entre a seta azul e as cinco estrelas vermelhas). Este doente de 24 anos evitou a cirurgia e está a evoluir bem. Repare como o seu canal espinal é muito mais pequeno do que o do jovem nas Figuras 10 e 11; um canal espinal grande é muito mais tolerante à hérnia discal lombar do que um pequeno. Lição 8, é hora do teste ~ vamos ver o que sabemos agora! Usando o que aprendeste, responde às seguintes cinco questões: 1. nomeia as estruturas representadas por cada número na vista axial da RM na Figura (x). 2 – Indique a localização da hérnia discal lombar utilizando a classificação regional correcta. 3) Que raiz nervosa é substituída pela hérnia discal? 4. que tipo de imagem de RM é esta? Sugestão: T1, T2 ou densidade protónica? 5. Que duas estruturas tecidulares estão a ser contactadas pela hérnia discal? Primeiro, use a sua mente para pensar sobre o assunto, não olhe imediatamente para as seguintes respostas Oh ~ ~ Publique a resposta: 1. Por ordem numérica, as etiquetas na Figura (X) são: (1) Disco L5 (2) Hérnia discal de 9mm. (3) Raiz nervosa S1 esquerda. (4) Saco dural. (5) Espaço epidural. (6) A lâmina direita (7) Os processos espinhosos (8) As articulações intervertebrais esquerdas (2) é uma grande hérnia de disco paracentral direita não inclusiva de 9 mm localizada no recesso lateral direito. 3, raiz do nervo S1 direito. 4, imagem ponderada em T1 5, raiz do nervo S1 direito e dura-máter.