Obesidade é uma comorbidade comum da diabetes tipo 2. A obesidade está significativamente associada a um risco acrescido para o desenvolvimento da diabetes tipo 2 e para o desenvolvimento da patologia cardiovascular. Embora as terapias não cirúrgicas de perda de peso para a obesidade com diabetes tipo 2, tais como dieta controlada, exercício e medicamentos, possam melhorar a curto prazo os marcadores glicémicos e outros marcadores metabólicos, em alguns pacientes estas medidas não são tão eficazes para a perda de peso a longo prazo e a manutenção de um bom controlo glicémico. Além disso, alguns medicamentos com baixo teor de glucos (por exemplo, sulfonilureias, glinidas, TZDs, e insulina) aumentam o peso corporal. As evidências clínicas sugerem que o tratamento cirúrgico pode melhorar significativamente o controlo glicémico em pacientes obesos com diabetes tipo 2 e pode mesmo resultar em “remissão” da diabetes em alguns pacientes diabéticos.
Em 2009, a ADA incluiu formalmente a cirurgia bariátrica (cirurgia metabólica) como tratamento para a obesidade com diabetes tipo 2 nas suas directrizes para o tratamento da diabetes tipo 2, e em 2011, a IDF emitiu uma declaração de posição reconhecendo formalmente a cirurgia metabólica como um tratamento para a diabetes tipo 2 com obesidade. Em 2011, a CDS e a Sociedade Chinesa de Cirurgia também chegaram a um consenso sobre a cirurgia metabólica para o tratamento da diabetes tipo 2, reconhecendo a cirurgia metabólica como um dos meios para tratar a diabetes tipo 2 com obesidade e encorajando a cooperação médico-cirúrgica na gestão de pacientes com diabetes tipo 2 que se submetem a cirurgia metabólica.
I. Modalidade e eficácia da cirurgia
>br />A cirurgia bariátrica operada por laparoscopia é a mais comummente utilizada e tem as menores complicações. Existem 2 modalidades cirúrgicas principais.
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1. banda gástrica ajustável laparoscópica: um procedimento restritivo em que uma banda circular é fixada à parte superior do corpo gástrico para formar uma bursa gástrica proximal e limitar o diâmetro de saída a 12 mm, com uma bexiga de água circular no lado da banda junto à parede gástrica e ligada a um dispositivo de injecção de água colocado debaixo da pele do abdómen. Postoperativamente, o diâmetro interno da saída é ajustado através do enchimento ou da libertação de água. A educação alimentar precoce é essencial para prevenir a dilatação da bursa gástrica. A taxa de remissão da diabetes tipo 2 é de 60% 2 anos após a cirurgia.
2. bypass gástrico: Este procedimento remove o volume gástrico distal, o duodeno e parte do jejuno, o que limita o volume gástrico e reduz a absorção de nutrientes, e restabelece o funcionamento normal do eixo ânstrio-isolado. Com 5 anos de seguimento, a taxa de remissão da diabetes tipo 2 foi de 83%.
II. Critérios de remissão para o tratamento cirúrgico
Tratamento pós-operatório com tratamento de estilo de vida apenas pode fazer HbA1c≤6.5%, sangue em jejum glucose≤7.0mmol/L, 2h pós-prandial glucose≤7/L, sem qualquer tratamento medicamentoso, e pode ser considerado como diabetes tipo 2 em remissão.
Terceiro, as indicações para a cirurgia metabólica da diabetes mellitus
1.Weight redução/cirurgia metabólica pode ser considerada em subpopulação com ou sem comorbidades de tipo 2 diabetes mellitus com IMC ≥ 35kg/m2.
2.In população asiática com IMC 30-35 kg/m2 e diabetes tipo 2, perda de peso/cirurgia metabólica gastrointestinal deve ser uma das opções de tratamento quando é difícil controlar a glicemia ou as comorbilidades por estilo de vida e medicação, especialmente quando existem factores de risco cardiovascular.
3. Na população asiática com IMC 28,0-29,9 kg/m2, se combinado com diabetes tipo 2 e com obesidade centrípeta (circunferência da cintura >85 cm para as mulheres e >90 cm para os homens) e pelo menos 2 critérios adicionais para a síndrome metabólica: triglicéridos, baixo nível de HDL-C, e hipertensão. A redução do peso/cirurgia metabólica gastrointestinal também pode ser considerada como uma das opções de tratamento para os pacientes acima mencionados.
4. Para adolescentes com IMC ≥ 40 kg/m2 ou ≥ 35 kg/m2 com comorbilidades graves, e que tenham ≥ 15 anos de idade, com maturidade esquelética, e na classe de desenvolvimento Tanner 4 ou 5, LAGB ou RYGB podem também ser considerados como uma opção de tratamento com o consentimento informado do paciente.
5. Para pacientes diabéticos do tipo 2 com IMC de 25,0 a 27,9 kg/m2, a cirurgia deve ser realizada com o consentimento informado do paciente e estritamente de acordo com o protocolo de estudo. No entanto, a natureza destes procedimentos deve ser considerada meramente como parte de um estudo piloto aprovado previamente apenas pelo comité de ética, e não deve ser amplamente promovida.
6. Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com <60 anos de idade ou em bom estado geral de saúde com baixo risco cirúrgico.
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IV. Contra-indicações à cirurgia metabólica para a diabetes mellitus
>br />1, Pacientes com abuso de drogas, dependência de álcool, pacientes com doenças mentais incontroláveis e pacientes que não têm a capacidade de compreender os riscos, benefícios e consequências esperadas da cirurgia metabólica.
2, Pacientes com um diagnóstico claro de diabetes mellitus tipo 1.
3.Patients com diabetes tipo 2, cuja função das células beta pancreáticas falhou significativamente.
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4.Patients com contra-indicações aos procedimentos cirúrgicos.
5.Diabetic pacientes com IMC <28kg/m2 e cuja glicemia pode ser controlada de forma satisfatória por medicação ou insulina.
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6.Gestational diabetes e outros tipos especiais de diabetes são temporariamente excluídos do âmbito do tratamento cirúrgico.
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V. Riscos da cirurgia metabólica
>br />O tratamento cirúrgico da obesidade com diabetes tipo 2 também tem certos riscos a curto e longo prazo, e a eficácia e segurança a longo prazo deste método de tratamento, especialmente na nossa população, ainda tem de ser avaliada. Várias meta-análises mostraram que a taxa de mortalidade após RYGB é de 0,3% a 0,5% a 30 dias e 0,35% a 90 dias, enquanto que a taxa de mortalidade para LAGB é de 0,1%. A trombose venosa profunda e a embolia pulmonar são causas importantes de mortalidade induzida cirurgicamente. As complicações pós-operatórias incluem também hemorragias, fístula anastomótica, obstrução gastrointestinal, e úlceras. As complicações a longo prazo incluem deficiência nutricional, colelitíase, e formação de hérnia interna.
>br /> Recomenda-se que as autoridades administrativas de saúde competentes estabeleçam um sistema de admissão qualificado para este tipo de cirurgia, a fim de garantir a eficácia e segurança do procedimento. Estudos controlados aleatórios de tratamento cirúrgico e tratamento medicamentoso devem ser realizados na China, especialmente estudos prospectivos com complicações como pontos terminais.
VI. Gestão da cirurgia metabólica
>br />A gestão da cirurgia metabólica deve ser feita através da cooperação entre endocrinologistas e cirurgiões.
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Aprovação e avaliação pré-operatória: Os médicos com conhecimentos especializados em endocrinologia devem examinar pacientes diabéticos com maus resultados de tratamento médico e efectuar a avaliação pré-operatória de pacientes com indicações de cirurgia metabólica, e recomendar estes pacientes a unidades médicas abrangentes com qualificações para cirurgia metabólica.
2. Tratamento de cirurgia metabólica: O tratamento cirúrgico de pacientes diabéticos de tipo 2 pode envolver várias disciplinas clínicas diferentes no processo de tratamento e gestão perioperatória devido ao estado especial dos pacientes, pelo que se recomenda que a cirurgia seja realizada numa unidade médica abrangente de nível secundário e superior. O cirurgião deve ser um cirurgião gastrointestinal com título intermédio ou superior e uma prática a longo prazo em cirurgia geral, e deve compreender os princípios de tratamento e as directrizes operacionais de vários procedimentos cirúrgicos, e deve ser instruído e treinado sistematicamente antes de realizar a cirurgia.
3. Acompanhamento pós-operatório: É necessária uma equipa de cirurgiões bariátricos, internistas e nutricionistas familiarizados com esta área para acompanhar os pacientes para o resto da vida após a cirurgia. A orientação dietética é uma parte crucial para assegurar a eficácia do tratamento cirúrgico, evitando complicações pós-operatórias a longo prazo, e melhorando o desconforto pós-operatório dos pacientes. O objectivo é formar novos hábitos alimentares para promover e manter um melhor metabolismo da glucose, ao mesmo tempo que complementa os nutrientes essenciais para evitar o desconforto do paciente e reduzir o risco de efeitos secundários cirúrgicos.