O colangiocarcinoma hepatoportal é um cancro do ducto biliar que ocorre entre o nível da abertura do ducto biliar cístico e a abertura dos ramos secundários direito e esquerdo do ducto hepático, também conhecido como tumor de Klatskin. Com a introdução de novas técnicas de imagem e de cirurgia hepatobiliar nos últimos anos, a taxa de ressecção e as taxas de sobrevivência a 1, 3 e 5 anos melhoraram significativamente. O tratamento cirúrgico do colangiocarcinoma hilar inclui a ressecção “radical” ou paliativa, drenagem bile-intestinal interna, drenagem bile-intestinal externa simples e transplante homólogo in situ do fígado.
De acordo com dados nacionais e estrangeiros, a taxa de ressecção cirúrgica do colangiocarcinoma hilar pode atingir mais de 80% (Nimura, Ogura, Peng Shuji e Sun Zhanqi), dos quais cerca de 50% podem atingir a ressecção radical, e a taxa de mortalidade global da cirurgia radical combinada com a ressecção hepática é inferior a 5% (Koyama). A ressecabilidade cirúrgica depende dos seguintes aspectos: (i) a extensão do envolvimento do tumor, como a presença de disseminação intra-hepática, metástases extra-hepáticas, envolvimento vascular, especialmente ramos bilaterais da artéria hepática e da veia porta; (ii) o grau de comprometimento da capacidade compensatória hepática e renal; (iii) a idade e o estado geral do paciente; e (iv) a experiência clínica do cirurgião.
A eficácia da ressecção cirúrgica do colangiocarcinoma hilar é afectada pelos seguintes factores: (i) o comportamento biológico do tumor; (ii) o rigor da ressecção do tumor; (iii) a compensação funcional de órgãos importantes, especialmente o estado funcional do fígado e do rim; e (iv) se é adoptado um tratamento de apoio abrangente adequado após a cirurgia.
As características histopatológicas do colangiocarcinoma hilar são a base histopatológica para o pré-requisito da ressecção radical
(1) adenocarcinoma semelhante ao esclerocarcinoma com um grande número de fibras na parede do ducto biliar, o tecido canceroso cresce ao longo da parede do ducto biliar e tem propriedades de baixo crescimento; (2) espalha-se e espalha-se ao longo dos vasos linfáticos e espaços perineurais em torno do ducto biliar para o fígado e ligamento duodenal, e raramente ocorrem metástases distantes.
A avaliação por imagem do colangiocarcinoma hilar, especialmente as técnicas de ressonância magnética/MRCP/TC tornam a estimativa pré-operatória da resectabilidade mais precisa
1. estimativa correcta da extensão aproximada do tumor
2. determinação da operacionalidade
①Whether há envolvimento dos vasos sanguíneos e da sua natureza: a. Pressão de impulso; b. Infiltração
②Whether há ou não difusão intra-hepática
(3) Se há envolvimento extra-hepático: tais como metástase de gânglios linfáticos extra-hepáticos, infiltração peritoneal, etc.
3. escolha da abordagem cirúrgica
①Bismuth-Corlette tipo I e II: abordagem hilar anterior/ lobectomia quadrada
②Bismuth-Corlette tipo IIIa, IIIb: hemicolectomia esquerda e direita
(iii) Bismuto-Corlette tipo IV: ressecção hepática do segmento IVb/ e V revelando lesões acima da bifurcação/ dissecção hepática mediana
III. procedimentos cirúrgicos para o colangiocarcinoma hilar
1. selecção da incisão: incisão da margem subcostal direita para exploração primeiro, extensão da margem subcostal esquerda na incisão Mercedes para exposição total, se necessário
2. exploração intra-operatória, determinação da metástase do tumor e dos gânglios linfáticos: determinar o pólo superior do tumor, enviar os gânglios linfáticos para congelação para determinar a fase de TNM
3. dissecar o triângulo Calot na medida do possível, cortar a conduta biliar comum no bordo superior do bulbo duodenal, desenhar a conduta biliar e a vesícula biliar para cima em direcção à cabeça, e separar a conduta biliar na camada de tecido conjuntivo solto entre a parte posterior da conduta biliar e a parede anterior da veia porta, o envolvimento da parede da veia porta é frequentemente empurrado, com pouca infiltração. Se for uma infiltração bilateral da veia porta, então a cirurgia radical deve ser abandonada e a cirurgia paliativa deve ser realizada em seu lugar.
4. o tumor geralmente não se infiltra na artéria hepática, e existe frequentemente uma membrana exterior separável entre a artéria hepática e o tumor.
5.Skeletalization do ligamento hepatoduodenal e dissecção dos gânglios linfáticos da artéria hepática comum parietal e da cabeça pancreática posterior
6.According para o julgamento por imagem pré-operatório e o âmbito do envolvimento do tumor determinado pela exploração intra-operatória, o acesso à exposição intra-hepática do ducto biliar será decidido, e o fígado será cortado por meio de hepatectomia de dador vivo, com a adição de bloqueio de área hilar se necessário, e menos bloqueio de fluxo sanguíneo hepático total, o âmbito diferente da hepatectomia pode ser usado de acordo com o âmbito do envolvimento do tumor.
7. sutura completa da secção para parar a hemorragia.
Reconstrução após a ressecção do cancro do canal biliar hilar
1.Frozen secção do corte do canal biliar para confirmar que não restam células cancerígenas
2.The Os canais biliares dos ramos de grau II e III da margem cortada são reconstruídos, geralmente os canais biliares do lado esquerdo formam um grupo e os canais biliares do lado direito formam um grupo. Em alguns casos, os canais biliares do lobo caudado devem ser anastomosados com colaterais intestinais isolados ou combinados com os canais biliares esquerdos para reconstrução.
3, anastomose Mucosa-mucosa entre o ducto biliar plástico e os colaterais jejunais livres, com sutura absorvível de fio único 5-0 para anastomose.
4, jejunostomia hepática de Roux-en-Y a pelo menos 40 cm da anastomose intestinal lateral.
5. se não houver tumor residual, não deve ser colocado um stent na anastomose biliar-intestinal. se houver tumor residual na borda cortada ou veia portal, ou lóbulo caudado, deve ser colocado um stent no lúmen da via biliar bilateral para evitar a re-obstrução num futuro próximo.
6. drenagem adequada abaixo do ducto hepático-jejunostomia.
V. Implementação de medidas de tratamento exaustivas.
A ressecção radical do colangiocarcinoma hepatoportal pode atingir 80%, com uma taxa de sobrevivência de 1 ano de 70-80%.
Apoie-nos
Discussão
Compartilhe sua experiência ou busque ajuda de outros pacientes.
