Células de leucemia podem frequentemente invadir o sistema nervoso central, chamada leucemia do sistema nervoso central, CNSL, referida como “branco cerebral”, da qual a infiltração meníngea é mais comum.
Que leucemias são mais susceptíveis de desenvolver ‘branco cerebral’?
Que leucemias são mais susceptíveis de desenvolver ‘cérebro branco’?
“Branco cerebral” pode ocorrer em todas as fases da leucemia aguda, quer no momento do diagnóstico inicial, quer na remissão.
- Patientes com leucemia linfoblástica aguda (TODOS) são mais propensos a desenvolver “branco-cérebro” do que pacientes com leucemia mieloblástica aguda (LMA);
- As crianças com TODOS têm uma maior incidência de “cérebro branco” do que os adultos com TODOS;
- Patientes com linfoma/leucemia de células T e Burkitt (anteriormente L3) têm mais probabilidade de desenvolver ‘cérebro branco’;
- Patientes com crianças TODOS têm mais probabilidade de desenvolver ‘cérebro branco’ do que adultos com TODOS;
- Patientes com leucemia mielóide aguda são mais propensos a serem pacientes M4 ou M5.
Por que ocorre o ‘branco cerebral’?
Por que ocorre o ‘branco cerebral’?
“Branco cerebral” está principalmente associado a uma elevada carga de células tumorais no momento do diagnóstico inicial, por exemplo leucócitos > 50 x 10/L na apresentação, aumento dos gânglios linfáticos do fígado e do baço, e aumento dos níveis de desidrogenase láctica.
As principais vias de entrada de células de leucemia no sistema nervoso central são as seguintes: disseminação da corrente sanguínea, infiltração de células de leucemia da medula óssea craniana ou hemorragia intracraniana.
Por causa da barreira hematoencefálica, que impede a entrada de substâncias nocivas no tecido cerebral, é também difícil a passagem de medicamentos de quimioterapia geral, e não pode matar eficazmente as células de leucemia no sistema nervoso central, fazendo do sistema nervoso central um refúgio para as células de leucemia, levando à “brancura cerebral”, que é uma das causas de recaída da leucemia.
Quais são os sintomas do ‘cérebro branco’?
Quais são os sintomas?
Os sintomas e manifestações clínicas da leucemia do SNC dependem do local de infiltração, do tamanho das células leucémicas e do número de locais envolvidos.
Involvimento do cérebro
Pode produzir dor de cabeça, confusão alterada, marcha anormal, náuseas, vómitos, coma, convulsões, marcha ou sensação anormal, papiledema óptico, tensão arterial anormal e ritmo cardíaco; em alguns pacientes, a hemorragia pode ser desencadeada por danos nos vasos sanguíneos intracranianos, tais como ruptura, com irritabilidade, confusão, convulsões e hemiparesia.
Involvimento dos nervos cranianos
Pode levar à diplopia, deficiência auditiva e visual, sensação de dormência no rosto, dificuldade de engolir, e vertigens.
Involvimento da medula espinal
P>Pode levar à perda de força muscular nos membros (especialmente nos membros inferiores), hemiplegia, dores nas costas, dores radiculares, disfunção da bexiga e do intestino.
Como é diagnosticado o “branco cerebral”?
A detecção e diagnóstico precoces dependem da observação atenta dos sintomas acima mencionados durante o curso da doença, e uma vez que se suspeite que um paciente tenha leucemia do SNC, devem ser efectuados testes apropriados o mais rapidamente possível para esclarecer. Os principais testes incluem exame radiológico, citologia do líquido cefalorraquidiano e imunofenotipagem da citometria de fluxo.
Ressonância magnética, MRI
O método preferido de exame radiológico.
Aumento ou aumento do nervo craniano, nódulo meníngeo mole ou aumento linear no sulco ou piscina basal, e nódulos de aumento intradural, especialmente alterações na cauda equina, são todos sugestivos de LNC. A RM pode também diferenciar entre encefalopatia de matéria branca, atrofia cerebral, hemorragias antigas ou focos de enfarte.
Mas há também problemas com falsos positivos ou falsos negativos na ressonância magnética.
Exame do fluido cerebroespinhal
O teste mais útil para o diagnóstico de CNSL.
Pressão de fluido cerebrospinal aumentada, aumento das proteínas, diminuição da glicose e aumento da contagem de glóbulos brancos sugerem a possibilidade de LCC. A citologia convencional do fluido cerebrospinal é altamente específica para o diagnóstico de LCC, mas é menos sensível e sofre do mesmo problema de falsos negativos.
Imunofenotipagem por citometria de fluxo
A capacidade de detectar 0,01% de células leucémicas é sensível, mas requer um elevado nível de líquido cefalorraquidiano: uma quantidade suficiente de líquido cefalorraquidiano deve ser obtida no momento da punção lombar e enviada para teste o mais cedo possível após a obtenção da amostra, de preferência dentro de 1 h, para evitar a destruição de células leucémicas que afectam a taxa de detecção.
Um estudo mostrou que pacientes com células de leucemia detectadas no líquido cefalorraquidiano por citometria de fluxo tiveram uma sobrevida livre de recidivas mais curta e uma sobrevida global mais curta do que os pacientes sem células de leucemia detectadas.
Assim, a imunofenotipagem por citometria de fluxo deve ser utilizada para rastrear a infiltração de células leucémicas no líquido cefalorraquidiano no início do tratamento da leucemia, quando disponível, para auxiliar o diagnóstico precoce e a intervenção precoce.
Radioterapia primeiro? Ou quimioterapia primeiro?
Ocorreu leucoencefalite once, a punção lombar (punção lombar) e a quimioterapia intratecal devem ser utilizadas para controlar os sintomas da leucoencefalite, se possível.
Duas punções lombares são geralmente realizadas todas as semanas, e quimioterapia sistémica de alta dose deve ser administrada ao mesmo tempo, seguida de radioterapia assim que os sintomas clínicos tiverem sido resolvidos. Os agentes terapêuticos comummente utilizados incluem:
- Administração sistémica: citarabina de alta dose, metotrexato de alta dose, glucocorticóides
- Administração intratecal: metotrexato, citarabina e glucocorticóides
- Imunoterapia CAR-T: para pacientes com leucemia linfoblástica aguda de células B, pode ser tentada uma abordagem de imunoterapia CAR-T se as opções de tratamento acima mencionadas tiverem falhado.
É importante notar que a punção lombar e a injecção da bainha não se repetem em princípio seis meses após o fim da radioterapia.
Preciso de um transplante?
Os doentes com “cérebro branco” estão em alto risco e precisam de ser considerados para o TCTH alogénico, mas após o início do “cérebro branco” precisam de punção lombar e quimioterapia intratecal para controlar o “cérebro branco”. “O paciente não deve ser considerado para transplante até que os sintomas sejam controlados e não sejam detectadas células de leucemia no líquido cefalorraquidiano.