A dor no joelho é talvez uma das condições mais difíceis de diagnosticar em qualquer articulação. É um desafio para o cirurgião articular determinar a causa da dor no joelho, pois envolve não só a patologia intra-articular mas também uma variedade de factores extra-articulares. Como mais de metade de todas as dores no joelho não são causadas por doença intra-articular, é particularmente importante fazer um historial pré-operatório detalhado e realizar um exame físico sistemático para determinar a causa da dor.
História médica
Uma história pré-operatória detalhada é um passo importante no diagnóstico de qualquer doença. Os sintomas decorrentes da zona do joelho são frequentemente inespecíficos. Por exemplo, sintomas tais como dor, coxeio batido e articulações bloqueadas podem ser causados por ligamentos cruzados ou lesões meniscais, ou por anomalias patelofemorais, lesões de cartilagem articular, ou mesmo simplesmente pelo crescimento de um sinovium hiperplásico anormal. Além disso, como as causas extra-articulares podem causar ou manifestar-se como dor no joelho, deve prestar-se atenção ao pedido de sintomas extra-articulares, tais como a região lombar, que pode causar sensações dolorosas atrás do joelho, e a anca, que pode causar sintomas mediais do joelho.
A causa dos sintomas do joelho é frequentemente sugestiva. As causas traumáticas implicam frequentemente danos nas estruturas estabilizadoras internas e externas da articulação e outras estruturas intra-articulares, as causas de tensão sugerem frequentemente que a doença de paragem musculotendinosa e as causas degenerativas são mais óbvias. As lesões meniscais estão também frequentemente associadas a movimentos rotativos do joelho.
O momento do início ou lesão é também importante no diagnóstico de dores no joelho. As lesões do menisco têm sinais e sintomas típicos na fase aguda, mas depois de envelhecerem podem ser sentidas apenas como uma perna tenra e um corpo estranho preso na articulação, dificultando o diagnóstico; as lesões do LCA podem ser sentidas apenas como instabilidade articular nas fases iniciais, mas quando se desenvolve uma dor mais complexa, indica danos adicionais na cartilagem articular, menisco e estruturas estabilizadoras das articulações; lesões ligamentares ligamentares ligamentares posteriores suaves Nas fases iniciais não há normalmente um desconforto particular devido à compensação do músculo quadríceps, mas quando se desenvolve uma dor anterior no joelho indica frequentemente uma grave degeneração da articulação patelofemoral. Além disso, o momento do início ou da lesão é também importante para determinar o plano de tratamento para a doença do joelho. Se o menisco deve ou não ser reparado e a facilidade de reparação pode ser avaliada dependendo do tempo da lesão; as lesões agudas do LCA com lesões do ligamento colateral medial devem ser tratadas de forma conservadora, sendo possível a reconstrução do LCA após o período de cicatrização do ligamento colateral medial; as lesões agudas do LCA ou LCA posteriores com lesões do ligamento colateral lateral posterior devem ser reparadas ou reconstruídas o mais rapidamente possível para todas as estruturas ligamentares danificadas. reconstrução.
Exame físico
O exame físico do joelho é complexo e pode haver diferentes métodos de exame para uma única lesão ou lesão. Em vez de enumerar os vários métodos, descreveremos os exames físicos mais frequentemente utilizados que consideramos serem de maior valor diagnóstico e analisaremos os seus procedimentos e implicações específicas. É importante que os cirurgiões do joelho desenvolvam o seu próprio conjunto de procedimentos de testes mais sistemáticos na sua prática diária.
I. Linha de força do joelho – posição de pé
Fique de pé sem sapatos e junte o tornozelo e o joelho, tanto quanto possível, para compreender o eixo do joelho.
O eixo anatómico (FTA) do joelho normal tem um ângulo valgo de 5°-7° e o eixo mecânico é de 0°, ou seja, o centro da cabeça femoral, o centro do joelho e o centro do tornozelo estão em linha recta. Durante um exame físico geral, o eixo mecânico do joelho é geralmente compreendido. Normalmente as articulações do joelho podem ser unidas e deve haver 4-150 px entre os tornozelos. Se os joelhos não se unirem, isto significa que os joelhos estão invertidos, se os tornozelos estiverem demasiado afastados, isto significa que os joelhos estão valgus, o ângulo de inversão é estimado por inspecção visual.
A determinação da linha de força do joelho é importante para o diagnóstico da dor articular e para a escolha das opções cirúrgicas. Um joelho virado internamente com dor no joelho medial é comum, enquanto que um joelho virado externamente com dor no joelho lateral é frequentemente indicativo de osteoartrose da articulação tibiofemoral medial ou lateral. A dor no lado lateral do joelho num joelho virado internamente indica frequentemente danos no menisco lateral do joelho, enquanto que a dor no lado medial do joelho num joelho virado externamente indica frequentemente danos no menisco medial do joelho. O menisco medial deve ser removido com cautela, pois pode exacerbar a degeneração do compartimento interarticular medial, pois é mais provável que ocorra na população chinesa. A remoção do menisco discoide lateral pode resultar numa ligeira correcção da linha de força de inversão e facilitar a redistribuição de tensões entre os espaços intra e extra-articulares, e assim bons resultados podem por vezes ser obtidos com a remoção do menisco lateral. Em contraste, os ocidentais com mais joelhos valgus colocam um valor muito mais elevado no menisco lateral do que nós, e o menisco lateral danificado é objecto de numerosas reparações, embora, evidentemente, exista também o factor de que a articulação tibiofemoral lateral é menos anastomosada do que a medial e que o menisco lateral tem um papel mais importante na redução do contacto de stress punctal na articulação tibiofemoral. Na osteoartrite com anomalias graves da linha de força do joelho, embora o desbridamento artroscópico e o tratamento condral possam aliviar as dores no joelho, o tratamento primário deve ser uma osteotomia tibiofemoral elevada.
II. exame relacionado com Patelofemoral – posição supina
A patela é tanto um fulcro para a transmissão de stress no quadríceps como uma “bóia” no aspecto anterior do joelho.
O exame patelofemoral envolve principalmente a articulação patelofemoral, o vinco sinovial medial e a efusão articular.
1. efusão articular: O paciente é examinado na posição supina com o joelho estendido. O derrame do joelho pode ser classificado em três graus. Efusão do joelho de terceiro grau (++++) – comummente referido como sinal de patela flutuante: a pressão sobre a bursa suprapatelar com uma mão e clicando de volta na patela com a outra mão é considerada positiva, com uma sensação de impulsão patelar e femoral. Efusão de joelho de segundo grau (++): quando o sinal patelar flutuante for negativo, colocar o polegar e o indicador de ambos os lados do ligamento patelar nos “olhos do joelho” com uma mão e aplicar pressão na bursa suprapatelar com a outra mão, se o polegar e o indicador se abrirem devido à pressão intra-articular, esta é positiva. Nesta altura, o fluido das articulações é de 30ml-40ml, o que não é suficiente para flutuar a patela. Este método é também utilizado para diferenciar entre derrame articular e hiperplasia sinovial, onde há elevação bilateral dos olhos do joelho, mas quando se aplica pressão à bursa suprapatelar, não há tal transferência hidráulica da abertura do polegar. Efusão de joelho de primeiro grau (+): para um exame negativo de joelho de segundo grau, aplicar pressão com um dedo cruzado ao longo da banda lateral de apoio da patela e verificar se há uma sensação de transmissão hidráulica ou flutuação com o dedo indicador da outra mão na banda medial de apoio da patela.
Um derrame articular traumático agudo implica um hematoma articular, uma lesão antiga causa um derrame articular que frequentemente indica danos estruturais na articulação que ainda não foram reparados, um derrame articular sem causa traumática óbvia é frequentemente um reflexo de uma doença sistémica na área articular, tal como a febre reumática, ou pode ser causado por irritação sinovial de material degenerativo na articulação.
2. dor de impacto pós-paratelar: dobrar o joelho a 30°-45° e apertar a rótula para trás com o polegar, causando dor é positivo. O objectivo do teste da dor de impacto posterior da patela é identificar danos ou degeneração da cartilagem patelofemoral, mas por um lado, a taxa positiva deste teste não é tão elevada como a da condromalácia patelar, que é muito menos sensível do que o teste de resistência da extensão do joelho e o teste de meio agachamento, e por outro, é impossível diferenciar entre a condromalácia patelar e a dor anterior do joelho causada pela subluxação patelar. Teoricamente, a subluxação patelar causa alta pressão e degeneração da cartilagem articular lateral da articulação patelofemoral, que deve levar a dores de impacto retropatelar lateral, mas a maioria dos pacientes tende a ter dores de impacto retropatelar mediais ao mesmo tempo, porque a nutrição da cartilagem é realizada durante a compressão e expansão causadas pela estimulação normal do stress, e na subluxação patelar a degeneração ocorre devido à falta de estimulação normal do stress da superfície articular patelofemoral medial, que produz deficiência nutricional 3.
3. mobilidade patelar: Na posição de joelhos totalmente estendida, colocar os dois polegares na borda lateral da rótula e empurrar a rótula para dentro. A largura da patela é geralmente definida como um quarto de um grau. Em circunstâncias normais, o grau de deslocamento interno da patela está entre 1-2 graus, mais de 2 graus indica demasiada mobilidade patelar, menos de 1 grau indica tensão na banda lateral de suporte da patela, ou seja, um teste positivo para um deslocamento interno limitado da patela. Para a luxação ou subluxação habitual da patela, se a patela tiver mobilidade interna normal de deslocamento, a libertação da banda de apoio lateral não reduz a tendência de deslocamento da patela e a cirurgia óssea, tal como o deslocamento interno da tuberosidade tibial, deve ser a base.
4. compressão do vinco sinovial medial (doença da prateleira): Na posição estendida do joelho, a rótula é continuamente empurrada medialmente, e depois o joelho é gradualmente flexionado, produzindo uma dor significativa no lado medial da rótula quando o joelho é flexionado perto dos 45°. Uma maior flexão do joelho produz uma sensação de estalo, e depois a dor é aliviada. O vinco sinovial medial pode ser dividido em três tipos: Tipo I é o tipo subdesenvolvido, onde existe apenas um remanescente de um vinco sinovial perto da parede sinovial medial; Tipo II é o tipo normalmente desenvolvido, onde o vinco sinovial medial é colocado longitudinalmente de cima para baixo na parede anterior da cápsula da articulação medial como uma prateleira (Shelf), mas não entra em contacto com o côndilo femoral medial durante a extensão e flexão do joelho; Tipo III é o tipo hiperplástico anormal, onde o vinco sinovial é hipertrofiado e espessado num padrão estriado, e não entra em contacto com o côndilo femoral medial durante a extensão e flexão do joelho. Tipo III é uma hiperplasia anormal na qual as pregas sinoviais são espessadas e estriadas e esfregam-se contra o côndilo femoral medial durante a extensão e flexão do joelho. O sindroma da prega sinovial Tipo III é uma condição dolorosa do joelho anterior medial produzida por uma prega sinovial. Quando a prega sinovial medial é do tipo III, empurrando a patela para dentro na posição estendida do joelho aperta a prega entre a patela e o côndilo femoral medial, aumentando a pressão entre a patela e o côndilo femoral medial à medida que o joelho é flexionado, aumentando assim a dor. O entalamento sinovial medial tem uma forte indicação cirúrgica para a ressecção artroscópica do entalhe sinovial de subsuperfície.
5. teste de Apprehenshion: Na posição de joelho totalmente estendida, a rótula é continuamente empurrada lateralmente e depois o joelho é gradualmente flexionado. Quando o joelho é flexionado próximo dos 45°, o paciente desenvolve um medo de luxação patelar e recusa-se a prosseguir com o teste, o que é considerado uma fobia positiva. O teste de fobia é um dos testes mais sensíveis para a detecção da luxação habitual da patela. O seu significado é auto-explicativo.
6. ângulo Quadriceps (Quadriceps Angle → Q Angle → Q Angle): supino, posição do joelho estendida. O ângulo agudo entre as duas linhas é o ângulo quadriceps (ângulo Q), que se estende distalmente da espinha ilíaca superior anterior até ao centróide patelar e do centróide patelar até à tuberosidade tibial. O ângulo normal dos quadríceps é de 5° – 10°. Em geral, para a luxação habitual da patela, se o ângulo do quadríceps for superior a 15°, a cirurgia de tecido mole por si só não curará o problema e deve ser combinada com a cirurgia óssea.
III. pontos de pressão peripatelares – posição supina
O ponto de pressão periprótese é a base mais fiável para determinar a causa específica da dor no joelho. Os factores intra e extra-articulares podem ser inicialmente identificados com base em pontos de pressão.
Pontos de pressão lateral do joelho: na cabeça da fíbula – inflamação do ponto de paragem do músculo bíceps femoral, causada pela actividade prolongada de tensão do músculo bíceps femoral, a dor pode irradiar para o aspecto ântero-lateral da panturrilha média superior, combinada com testes de resistência à flexão podem confirmar ainda mais o diagnóstico, o tratamento de alongamento do músculo N do cordão umbilical é eficaz; parte de marcha do ligamento colateral lateral – lesão do ligamento colateral lateral -lateral lesão ligamentar colateral; epicôndilo lateral do fémur – infecção do tracto iliotibial, causada pela contractura do tracto iliotibial ou irritação repetida do tracto iliotibial no epicôndilo lateral do fémur; o estiramento do tracto iliotibial pode confirmar ainda mais o diagnóstico; o estiramento do tracto iliotibial é eficaz; epicôndilo lateral do fémur – -Isso pode ser causado por trauma, tensão ou irritação do feixe iliotibial e é referido como síndrome da dor lateral do joelho juntamente com a inflamação do feixe iliotibial.
Pontos de pressão ântero-lateral do joelho: aro patelar superior – doença parada do quadríceps, causada pela actividade prolongada de alta intensidade de tensão do quadríceps, teste de resistência positiva à extensão do joelho a 90°; ponta patelar e ligamento patelar – apofisite patelar e tendinite peripatelar, teste de resistência positiva à extensão do joelho; tíbia borda patelar medial – subluxação patelar ou luxação patelar habitual; patela medial – sindroma da dobra sinovial medial; ambos os lados da patela para a tíbia epicôndilo medial – fascite extensora, teste positivo de resistência à extensão do joelho Ambos os lados do ligamento patelar – inflamação da almofada de gordura infrapatelar.
Pontos de pressão medial do joelho: tuberosidade tibial medial – inflamação do ponto de paragem do ganso-pé, bursite do ganso-pé, actividade prolongada de tensão da corda N, dor que irradia para a panturrilha anteromedial, teste de resistência à flexão positiva; marcha do ligamento colateral medial – lesão do ligamento colateral medial. Planalto tibial medial posterior – ponto de paragem da inflamação do ponto de paragem do hallux valgus.
Plano da linha articular – lesão meniscal, lesão do ligamento capsular, sinovite limitada.
IV. Mobilidade do joelho – posição supina
A mobilidade limitada do joelho não é um sinal específico para o diagnóstico da doença do joelho, mas pode ser usada como um teste de progressão da condição e do resultado do tratamento. Existem três formas específicas de mobilidade limitada do joelho: verdadeiro encravamento, pseudo encravamento e limitação de fim de movimento. O verdadeiro encravamento refere-se à incapacidade de estender e flexionar a articulação devido ao aprisionamento de material no espaço da articulação. Cotos partidos do ligamento cruzado, meniscos rompidos, corpos livres intra-articulares, crescimento sinovial anormal e dobras sinoviais rompidas podem todos causar um verdadeiro encravamento. Pseudo-bloqueio refere-se à disfunção em extensão e flexão causada por uma grande quantidade de fluido na articulação, uma vez que a cavidade articular está na sua capacidade máxima e menos dolorosa quando o joelho é flexionado a 30°, pelo que o joelho afectado permanece na posição de flexão de 30°, semelhante ao intertravamento. A restrição de fim de movimento significa que o processo intermédio de extensão e flexão é normal, mas não pode ser concluído até à extensão total ou flexão total devido à dor.
A mobilidade dos joelhos é registada a 0° em posição neutra. Se um joelho normal tem 10° de hiperextensão e 130° de flexão, 10°-0°-130° é registado, se um joelho tem 10° de restrição de extensão e 90° de flexão, 0°-10°-90° é registado.
V. Exame de estabilidade medial e lateral – posição supina
Como resultado de uma maior compreensão das estruturas de estabilidade do joelho, é reconhecido que a estabilidade lateral do joelho não é assegurada apenas pelos ligamentos colaterais mediais e laterais, mas pela estrutura de estabilidade composta medial e pela estrutura de estabilidade composta lateral do joelho. O complexo medial consiste no ligamento colateral medial, o pé de ganso, o músculo semimembranoso e o ligamento oblíquo N, com o pé de ganso, o músculo semimembranoso e o ligamento oblíquo N formando o ângulo medial posterior, enquanto o complexo lateral consiste no feixe iliotibial, o ligamento colateral lateral, o tendão femoral bicípite e o tendão N, com o ligamento colateral lateral, o tendão femoral bicípite e o tendão N formando o ângulo lateral posterior. Instabilidade medial e lateral na posição de joelho totalmente estendida: o pé afectado é mantido na posição axilar, a panturrilha é apoiada com ambas as mãos e são aplicadas tensões externas e internas para verificar a frouxidão da articulação em rotação externa e interna, respectivamente.
O grau de dano ou laxismo das estruturas do complexo medial e lateral pode ser dividido em três graus. Teoricamente, o grau de abertura da fenda da articulação é diferenciado de um grau de abertura de 5 mm, dois graus de abertura de 10 mm e três graus de abertura de 15 mm. Isto é determinado por radiografias de stress e é muitas vezes difícil de determinar com precisão durante um exame clínico. Como cada aumento de 1° de valgo e inversão do joelho resulta numa abertura aproximada de 1mm do espaço articular medial ou lateral, o grau de abertura do espaço articular medial ou lateral pode ser determinado por um aumento dos ângulos de valgo e inversão durante o exame físico. A instabilidade medial é considerada de primeiro grau quando o ângulo de valgo aumenta para 5°, segundo grau quando aumenta para 10°, e assim por diante.
Na posição de joelho totalmente estendida, a estabilidade medial do joelho é assegurada primeiro pelo ângulo medial posterior apertado, seguido pelos ligamentos colaterais laterais e depois pelos ligamentos cruzados. Quando há instabilidade valgus significativa na posição de joelho totalmente estendida, isto significa muitas vezes que todas estas três estruturas são danificadas ao mesmo tempo. Quando apenas o ligamento colateral medial ou o ligamento cruzado é danificado, não é demonstrada qualquer alteração na estabilidade valgus devido à integridade do ângulo medial posterior. Do mesmo modo, na posição de joelho totalmente estendida, as estruturas laterais de estabilidade do joelho são asseguradas primeiro pelo chifre lateral posterior apertado, seguido pelos ligamentos iliotibiais e capsulares e depois pelos ligamentos cruzados. Quando há uma instabilidade interna significativa na posição do joelho totalmente estendida, isto também significa que os três grupos de estruturas são danificados ao mesmo tempo.
Instabilidade medial e lateral a 20° de flexão: Mantendo o pé afectado na mesma posição que acima, o joelho é flexionado a 20° com ambas as mãos na perna inferior, e o grau de estabilidade do joelho medial e lateral é verificado através da aplicação de tensões externas e internas respectivamente. O grau de instabilidade é graduado como na posição do joelho totalmente estendida. Com o joelho flexionado a 20°, os ângulos mediais e laterais posteriores são relaxados e a estabilidade do joelho medial é proporcionada primeiro pelo ligamento colateral medial, seguido pelo ligamento cruzado; a estabilidade do joelho lateral é proporcionada primeiro pelo feixe iliotibial, o ligamento colateral lateral e o ligamento capsular, seguido pelo ligamento cruzado. Portanto, quando a instabilidade medial está presente no joelho, é primeiramente indicada por lesão do ligamento colateral medial, que pode ser acompanhada por lesão do ligamento cruzado à medida que a instabilidade aumenta. Quando a instabilidade lateral está presente no joelho, indica primeiro danos no feixe iliotibial, ligamento colateral lateral e ligamento capsular, que também podem estar associados a instabilidade crescente.
Em combinação com uma extensão completa do joelho e um exame de estabilidade medial e lateral de 20° de flexão do joelho, é possível identificar amplamente os danos nas estruturas estabilizadoras do joelho. Por exemplo, se o joelho estiver instável medialmente a 20º de flexão e estável em extensão total, isto indica uma lesão ligamentar colateral medial simples; se o joelho estiver instável medialmente a 20º de flexão e extensão total, isto indica uma lesão em todo o complexo medial; se o joelho estiver instável lateralmente a 20º de flexão e estável em extensão total, isto indica uma lesão no feixe iliotibial, ligamento colateral lateral e ligamento capsular lateral; se o joelho estiver instável lateralmente a 20º de flexão e extensão total, isto indica uma lesão em todo o complexo lateral. A instabilidade tanto nas posições de 20° flexionadas como nas posições de joelho totalmente estendidas indica danos em todo o complexo lateral. A instabilidade medial e lateral grave do joelho pode incluir lesão do ligamento cruzado.
VI. Ensaio de deslocamento axial e ensaio de deslocamento axial inverso – posição supina
Teste de deslocamento axial: Endireitar completamente o joelho, segurar o pé afectado na axila como no teste de estabilidade do joelho medial, segurar a panturrilha com ambas as mãos e aplicar tensão de rotação externa, flexionar gradualmente o joelho, quando o joelho é flexionado perto de 20° pode sentir o som de estalido do planalto lateral da tíbia a deslocar-se para a frente, continuar a flexionar o joelho e quando está perto de 40° pode sentir o som de estalido do reposicionamento do planalto lateral da tíbia, este é um teste de deslocamento axial positivo.
Teste de deslocamento axial inverso: segurar o pé com uma mão e a barriga da perna com a outra, primeiro flexionar o joelho ao máximo e ao mesmo tempo rodar externamente a barriga da perna, se houver instabilidade angular lateral posterior, haverá um deslocamento do planalto lateral da tíbia para o lado lateral posterior. Este é um teste de deslocamento axial invertido positivo.
O teste de deslocamento axial e o teste de deslocamento axial inverso são essencialmente uma actividade rotacional da tíbia, mas esta actividade rotacional não está em torno do eixo da própria tíbia, mas em torno de outro eixo anormal, ou seja, o eixo da própria tíbia está em movimento em torno de outro eixo anormal, daí o termo “deslocamento axial”. O teste do deslocamento axial e o teste do deslocamento axial inverso não correspondem um ao outro em termos das estruturas ligamentares examinadas. O teste de deslocamento axial examina os danos ou laxismo do ligamento cruzado anterior, enquanto o teste de deslocamento axial inverso examina a integridade do chifre lateral posterior.
Na posição de joelho totalmente estendida, o planalto lateral da tíbia é reposicionado devido à tensão no chifre lateral posterior; quando o joelho é flexionado perto dos 20°, o chifre lateral posterior relaxa e o puxão no planalto lateral da tíbia é enfraquecido posteriormente, e devido à elevação para a frente do feixe iliotibial, se houver também uma ruptura ou frouxidão do LCA, o planalto lateral da tíbia será deslocado anterolateralmente, e ocorrerá uma sensação de rebentamento quando for aplicada tensão de rotação externa. Quando o joelho é flexionado perto de 40°, o feixe iliotibial desliza do aspecto anterior para o posterior do epicôndilo femoral lateral, puxando o planalto tibial lateral de volta ao lugar, o que também provoca uma sensação de estalido quando é aplicada tensão de rotação externa. Um teste de deslocamento axial positivo pode ser dividido em quatro graus: o primeiro grau refere-se a um teste de deslocamento axial positivo com tensão de rotação interna da barriga da perna e um teste de deslocamento axial negativo com tensão de rotação neutra da barriga da perna; o segundo grau refere-se a um teste de deslocamento axial positivo com tensão de rotação neutra da barriga da perna e um teste de deslocamento axial negativo com tensão de rotação externa; o terceiro grau refere-se a um teste de deslocamento axial positivo com tensão de rotação externa da barriga da perna; e o quarto grau refere-se a um teste de deslocamento axial positivo com instabilidade significativa do complexo lateral. Um primeiro grau positivo indica apenas frouxidão do ligamento cruzado anterior, enquanto um segundo grau ou superior indica ruptura do ligamento cruzado anterior. O teste de deslocamento axial inverso não é usado para diagnosticar lesões nos ligamentos cruzados posteriores; um resultado positivo indica lesão nos ligamentos cruzados laterais posteriores.