A glândula adrenal é composta pelo córtex e pela medula. O córtex, que representa 80-90% da glândula, pode ser dividido de fora para dentro: o globus pallidus, que representa cerca de 15% do córtex, segrega principalmente corticosteróides salinos e é regulado pelo sistema renina-angiotensina; o fasciculus, que é o mais espesso, representa cerca de 75% do córtex e segrega principalmente glucocorticóides; e a zona reticular, que delimita a medula, representa cerca de 10% do córtex e produz andrógenos e estrogénios. A zona fasciculata e a zona reticularis são uma e a mesma e são reguladas pela hormona adrenocorticotrópica (ACTH), que é segregada pela hipófise. A medula está localizada no centro da glândula e as células medulares, também conhecidas como cromóforos, dividem-se em: células produtoras de norepinefrina (80%) e células produtoras de adrenalina (20%).
Os tumores adrenais são divididos em tumores corticais e medulares, dependendo da sua origem e localização. Os tumores corticais incluem principalmente adenomas de Cushing e adenocarcinomas que ocorrem na zona fasciculus e reticular e adenomas de aldosterona e adenocarcinomas que ocorrem no globus pallidus. Os tumores medulares são principalmente feocromocitomas. Além disso, existem tumores adrenais não funcionais que não têm uma função endócrina, tais como cistos adrenais, lipomas adrenais medulares e neuroblastomas.
1. etiologia e patogenia: A causa dos tumores adrenais não é clara. A relação entre a estimulação ACTH e o tumor; a relação entre a perda do gene P53, mutação, recombinação e inactivação e carcinoma adrenal; a eliminação do alelo do cromossoma 17P associado ao carcinoma adrenocortical, etc. foram relatadas.
2.Diagnosis e diagnóstico diferencial
O diagnóstico de tumores adrenocorticais é feito em duas etapas: a primeira etapa é determinar se existe cortisolismo ou aldosteronismo; a segunda etapa é determinar que tipo de tumor o está a causar. As visitas ambulatórias são frequentemente investigadas com maior profundidade pelos sintomas ou resultados de exames físicos de ocupação. Na síndrome de Cushing, ACTH, 24hUFC, realiza-se a monitorização do ritmo F do sangue e da pressão arterial, bem como a TC de varredura fina com reconstrução 3D; em combinação com hipertensão e fraqueza devido a hipocalemia, o aldosteronismo é rastreado, e os níveis de renina, angiotensina e aldosterona são medidos no teste de posição prona. TAC de varredura fina; aqueles com hipertensão persistente grave ou paroxística, palpitações, suores frios e tonturas, sem excluir feocromocitoma/paraganglioma, precisam de medir catecolaminas urinárias 24h ou MN e NMN sanguíneos, e a localização funcional é possível com imagens MIBG ou octreotídeo.
(1) Adenoma de Cushing: como acima, com apresentação clínica típica. É necessário um teste de supressão de dexametasona de baixa dose para determinar o cortisolismo. Teste padrão de dois dias: são colhidas amostras de urina 24 horas no dia anterior à dosagem (geralmente das 8h às 8h do dia seguinte) para medir 17-OHCS, cortisol e creatinina livres. Após a recolha da urina, a dexametasona é iniciada a 0,5 mg/dose a cada 6 horas para 8 doses. Continuar a recolher urina e 6 horas após a última dose oral de dexametasona, são recolhidas amostras de urina e pode ser colhido sangue para cortisol e ACTH (ou não pode ser colhido sangue). Compare os níveis de urina de 24 horas 17-OHCS ou UFC no dia anterior e no dia seguinte à dosagem. Uma resposta normal é uma urina 17-OHCS de menos de 6,9 umol/24 horas (2,5 mg/24 horas de urina) ou um UFC de <55 nmol/24 horas (20ug/24 horas de urina) no segundo dia de dosagem. De acordo com informações do Peking Union Medical College Hospital, a taxa de conformidade foi de 84,7% com 17-OHCS como indicador e de 89,7% com UFC como indicador. Método overnight de um dia: ou seja, dexametasona 1,0mg ou 1,5mg foi administrada entre 23:30 e 24:00 e o cortisol de plasma foi medido no dia de controlo e às 8:00 no dia seguinte à dose. Se o cortisol sanguíneo for inferior a 140 nmol/L (5ug/dl) às 8 da manhã após a dosagem, o paciente é considerado suprimido. Os pacientes com cortisolismo não foram reprimidos. O método da noite tem uma taxa de conformidade de 90%. Este teste é de grande valor no cortisolismo. É necessário excluir o cortisolismo induzido medicamente devido ao uso intensivo de glicocorticóides ou ACTH, síndrome de pseudo-Cushing devido ao consumo a longo prazo de bebidas alcoólicas e obesidade simples ao determinar o diagnóstico.
Actualmente, o teste de supressão de dexametasona de alta dose é ainda o principal instrumento para o diagnóstico diferencial de etiologia, com uma fiabilidade de cerca de 80%, no que diz respeito às condições domésticas. O método é o mesmo que o teste de supressão de dexametasona de baixa dose de dois dias, excepto que a dose oral de dexametasona é aumentada de 0,5mg para 2mg por dose. Em sujeitos normais, o 17-OHCS urinário de 24 horas é suprimido a 6,9 umol/24 horas de urina (2,5 mg/24 horas de urina), o cortisol urinário livre é inferior a 28 nmol/24 horas de urina, e as concentrações de cortisol sanguíneo e ACTH são baixas ou mesmo indetectáveis. Em doentes com síndrome de Cushing, o 17-OHCS urinário e o cortisol livre são significativamente suprimidos, na sua maioria por 50% ou mais, mas não em doentes com tumores adrenocorticais primários e síndrome ACTH ectópico. O ensaio do ACTH sanguíneo e do peptídeo N-POMC relacionado é quase 100% fiável para a identificação de formas dependentes e não dependentes do ACTH. Valores normais (método de exoneração): ACTH de plasma: 8h 2,31-18pmol/L (10,5-82pg/ml); 16h 1,7-16,7pmol/L (7,6-76pg/ml); meia-noite 0-8,7pmol/L (0-39,7pg/ml). Plasma basal N-POMC ≤ 100 pg/ml plasma ou ≤ 182,9 ± 78,2 pg/ml soro. O cortisolismo dependente do ACTH é suprimido abaixo do normal em pacientes com tumores ou carcinomas do cortisol adrenal. O cortisolismo dependente do ACTH está acima do normal ou dentro dos limites normais, com níveis de ACTH plasmático geralmente acima de 100 pg/ml em pacientes com síndrome ACTH ectópico, individualmente acima de 1000 pg/ml e acima de 300 pg/ml em cerca de 60% dos pacientes.
As tomografias computorizadas das glândulas supra-renais têm uma taxa de detecção positiva de quase 100% para ocupar lesões supra-renais. Além disso, os testes de radionuclídeo, tais como o 131I-colesterol e PET, são altamente específicos e precisos, mas ainda não são comummente utilizados. A arteriografia e a venografia adrenal altamente selectiva são frequentemente utilizadas quando a TC e o radionuclídeo não podem ser utilizados para fazer um diagnóstico correcto, especialmente para a localização e mesmo a caracterização de pequenos tumores adrenais.
A diferenciação entre adenoma adrenal e adenocarcinoma não é geralmente difícil, com diferentes manifestações de TC. Descobertas de TC em adenomas: as glândulas supra-renais do lado doente são aumentadas e morfologicamente desarranjadas. A densidade do tumor pode ser isointense ou hipointense, geralmente homogénea. O tamanho do adenoma de Cushing é de cerca de 2-100 px, com realce moderado, e a glândula adrenal contralateral mostra uma atrofia normal ou menor. O adenocarcinoma é um tumor heterogéneo com tamanho relativamente grande, margens irregulares e calcificação, invadindo facilmente tecidos e órgãos adjacentes, muitas vezes com invasão linfática e vascular. Uma medição de 24 horas de urina 17-KS é de particular valor ao distinguir as duas. Valores normais: mulheres 17-52umol/24h de urina (5-15mg/24h de urina); homens 34-69umol/24h de urina (10-20mg/24h de urina). Normal ou baixo para tumores benignos, os tumores malignos podem exceder os valores normais várias vezes.
(2) Aldosteronoma adrenocortical e adenocarcinoma (também conhecido como aldosteronoma e aldosteronoma maligno)
O protoaldosteronismo deve ser considerado nas seguintes situações clínicas: (1) crianças e adolescentes com hipertensão; (2) hipertensão que não é eficaz após tratamento anti-hipertensivo; (3) hipertensão com hipocalemia espontânea ou hipocalemia que é facilmente promovida; (4) hipertensão com paralisia periódica ou fraqueza muscular e hipocalemia que persiste após o início da paralisia ou hipocalemia no ECG.
Quando se suspeita de prodromalgia, são realizadas mais investigações laboratoriais: (i) o potássio sanguíneo é baixo, com um valor médio de 2,24 mmol/L e um mínimo de 1,4 mmol/L. Algumas pessoas têm hipocalemia intermitente; (ii) o sódio sanguíneo é frequentemente normal ou ligeiramente acima do normal. O valor médio é 142,7 mmol/L. ③ O CO2CP sanguíneo é normalmente elevado ou acima do normal, e pode não ser elevado em casos avançados com disfunção renal. ④ A excreção urinária de potássio 24 horas de potássio é normalmente superior a 30 mmol/24 horas, e a literatura relata uma média de 54,9 mmol/24 horas. ⑤ A aldosterona sanguínea é um diagnóstico se for superior a 186,6 umol/L. ⑥ Plasma No proaldosteronismo, a actividade de renina não excede 2,46 mol/L.h (3,0 ng/ml.h); (vii) Teste de supressão da aldosterona Este teste é essencial para confirmar o diagnóstico de proaldosteronismo. O teste é normalmente realizado com cloreto de sódio oral. Todos os medicamentos que afectam o sistema renina-angiotensina-aldosterona devem ser parados antes do teste. Antes de iniciar o teste, toma-se urina 24 horas para medir a aldosterona, potássio, sódio, creatinina e cortisol, e retira-se sangue para medir a actividade do potássio, aldosterona, cortisol e renina. A ingestão total de cloreto de sódio foi de 10-12g por dia durante 4-5 dias. Uma última recolha de sangue matinal precoce e retenção de urina de 24 horas é utilizada para re-testar estes parâmetros. O teste é mais fiável se a excreção urinária de sódio exceder 200 mmol/24 horas. A suplementação com potássio deve ser continuada durante todo o teste. Em sujeitos normais, a excreção de aldosterona urinária é suprimida a menos de 27,7-38,8 nmol/24 horas (10-14ug/24 horas). Em doentes com proaldosteronismo, os níveis de aldosterona plasmática permanecem acima das 554 pmol/L (20 ng/dl) e os valores de aldosterona urinária estão acima de 38,8 nmol/24 hr (14ug/24 hr). Em conclusão, o proaldosteronismo é diagnosticado em doentes hipertensivos com aumento da secreção de aldosterona, hipocalemia espontânea combinada com hipercalemia, redução da actividade de renina plasmática, secreção elevada de aldosterona não suprimida por uma dieta rica em sódio e secreção normal de glucocorticóides.
O proaldosteronismo é 95% adenoma e hiperplasia cortical idiopática. Portanto, a diferenciação etiológica é principalmente entre adenoma e hiperplasia idiopática. (1) Testes posturais e medições de plasma 18-hidroxicorticosterona: os níveis de aldosterona sanguínea na hiperplasia cortical idiopática aumentam pelo menos 33% após o teste de pé, enquanto que nos adenomas não se verifica um aumento significativo. O teste de pé foi 85% exacto. Valores de plasma 18-hidroxicorticosterona às 8h: mais de 100ng/dl para adenomas e menos de 100100ng/dl para hiperplasia cortical idiopática, precisão de 80%. O teste de ciproheptadina é realizado tomando 8mg de ciproheptadina por via oral e tomando sangue de meia em meia hora durante 4 vezes antes e depois da dose, durante um período de 2 horas. Na maioria dos pacientes com hiperplasia cortical idiopática, a aldosterona plasmática diminui mais de 4ng/dl ou mais de 30% em relação ao valor basal, com a diminuição mais pronunciada na maioria dos pacientes 90 minutos após a toma da droga, com uma diminuição média de cerca de 50%. Não há alteração na aldosterona de plasma em doentes com aldosteronismo. (iii) O CT scan é o método de escolha para detectar o aldosteronismo. A hiperplasia idiopática da cortical apresenta-se com glândulas supra-renais normais ou aumentadas bilateralmente; os adenomas são solitários, na sua maioria de um lado, com cerca de 1-50 px de tamanho, com baixo realce, e a taxa de detecção de tumores acima dos 25 px é de até 90% em tomografia computorizada fina (8,75 px). O exame ao colesterol iodado isotópico é um método de diagnóstico comummente utilizado na China, com uma taxa de precisão de 70-90%. Os adenomas absorvem mais radiomarcadores do que as glândulas supra-renais normais e o scanner mostra uma área quente de concentração radioactiva que não é suprimida com dexametasona, enquanto a hiperplasia cortical absorve quantidades normais e pode ser suprimida com dexametasona e o carcinoma cortical não é mostrado. A amostragem de sangue venoso adrenal para aldosterona e cortisol é quase 100% correcta, mas é um teste invasivo e requer um elevado grau de perícia na inserção de cateteres, pelo que não é realizada rotineiramente, mas apenas quando os testes acima referidos não identificam hiperplasia ou tumor. Os tumores malignos da aldosterona adrenal são extremamente raros, representando aproximadamente 1% do proaldosteronismo. Foram notificados menos de 50 casos a nível internacional e foram identificados seis casos na China. Devido à raridade da doença e à falta de experiência no diagnóstico e tratamento, as células cancerosas segregam frequentemente glucocorticoides para além de uma grande quantidade de aldosterona, e assim os sintomas clínicos correspondentes podem ser vistos a aparecer. Patologicamente, é muitas vezes difícil fazer um diagnóstico definitivo baseado apenas no exame citológico, e o diagnóstico só pode ser confirmado se a verdadeira infiltração celular ou os vasos de parede espessa característicos forem de facto provados nos vasos sanguíneos e no envelope. O diagnóstico não é difícil quando são encontradas metástases da corrente sanguínea.
2. feocromocitoma
(1) Diagnóstico qualitativo: A manifestação clínica típica do feocromocitoma é a hipertensão, com flutuações irregulares na pressão arterial, uma ampla gama, ou episódios paroxísticos, ou hipertensão persistente, ou hipertensão persistente com exacerbação paroxística, com uma pressão arterial diastólica média ≥ 14 Kpa (150 mmHg), com medicamentos anti-hipertensivos gerais ineficazes ou resposta paradoxal, a possibilidade de feocromocitoma deve ser considerada e são necessárias mais investigações.
Testes farmacológicos: Os principais testes são o teste de provocação de histamina e o teste de fenazopiridina. Devido aos perigos associados a ambos os testes, tais como microsinais hipertensivos, queda da pressão sanguínea e paragem cardíaca, tem havido uma tendência para a eliminação gradual da sua utilização no país e no estrangeiro.
Medição das hormonas mielina.
① Níveis de catecolamina urinária de 24 horas 258-891 nmol/dia em adultos normais para homens e 239-806 nmol/dia para mulheres. Os níveis urinários de 24 horas em doentes com esta perturbação podem ser 10-100 vezes superiores ao normal. Alguns hospitais medem os níveis urinários de ácido vanillmandélico (VMA) 24 horas por dia, o que também pode ser útil para o diagnóstico. Nos últimos anos, os níveis de metanefrina têm sido medidos com uma taxa falsa negativa de apenas 4%.
O nível da hormona mielina no sangue é muito pequeno, instável e difícil de determinar, pelo que ainda não é comummente utilizado na prática clínica. Os valores normais das hormonas mielóides variam de casa para casa. A gama geralmente aceite é de 8,87-32,5 nmol/L para norepinefrina e 0,98-5,16 nmol/L para epinefrina. os valores de norepinefrina podem ser significativamente elevados nesta condição.
(2) Diagnóstico local
Ultra-som: Esta técnica é mais precisa na localização do feocromocitoma na região adrenal, mostrando uma sombra de tumor redonda ou ovóide, separada do tecido circundante, com um envelope transparente. É um método de rastreio bom e fácil.
As tomografias e RM são de grande valor diagnóstico em doentes suspeitos de terem feocromocitoma, com uma forma redonda ou ovóide, bordos lobulados e bem definidos, e uma massa substancial na região adrenal com um valor de RM de 30-60 Hu. O diagnóstico da TC é mais de 95% preciso. A RM tem uma morfologia geral semelhante à TC e é considerada superior à TC, especialmente para feocromocitomas extra-adrenais.
A imagem da benzilguanidina de iodo isotópica (MIBG) é utilizada para a exploração circunferencial e diagnóstico do feocromocitoma com uma taxa de confirmação de 90%. Quando é realizado um exame de corpo inteiro, é superior à TC ao mostrar tumores extra-adrenal ou extra-abdominais e ao rastrear cancro metastásico.
PET-CT é uma nova técnica de radionuclídeo que tem a capacidade de detectar tumores primários que não podem ser encontrados pelas técnicas de diagnóstico convencionais, e é particularmente relevante no diagnóstico de doenças adrenais, especialmente na diferenciação de tumores benignos e malignos.
(3) Diagnóstico diferencial
Diferenciação de feocromocitomas benignos e malignos Os feocromocitomas benignos representam a maioria dos casos, aproximadamente 90%. É difícil determinar a benignidade ou malignidade de um tumor com base apenas na apresentação histológica da secção patológica. O feocromocitoma maligno só pode ser diagnosticado pela presença de crescimento tumoral em órgãos sem células ganglionares embrionárias residuais, tais como o fígado, pulmão, cérebro, osso e linfa, ou pela recorrência local do tumor primário. O diagnóstico só pode ser estabelecido se a infiltração se estender a tecidos não neurológicos.
Todas as causas de hipertensão Bendazolina teste. Os ensaios de catecolaminas e VMA são úteis para a diferenciação.
3. tratamento e prognóstico
Todos os tumores adrenais com indicações cirúrgicas devem ser ressecados de forma agressiva. Para aqueles que têm complicações graves e não podem tolerar cirurgia, ou cujo tumor maligno tenha metástase, deve ser administrada terapia medicamentosa, quimioterapia e radioterapia.
(1) Adenoma e adenocarcinoma da síndrome de Cushing: Como o tumor segrega corticosteróides de forma autónoma, o ACTH é suprimido e o córtex adrenal fora do tumor e o córtex adrenal contralateral são atrofiados, pelo que a suplementação com glicocorticóides é necessária em e após a cirurgia. A excisão cirúrgica dos adenomas é excelente e o prognóstico é bom. O adenocarcinoma tem uma história curta e desenvolve-se rapidamente. Metástases nos pulmões, fígado e gânglios linfáticos são comuns e a infiltração local já está presente em 2/3 dos casos diagnosticados. Mesmo que seja realizada uma cirurgia radical, a taxa de sobrevivência de 5 anos é de 25%. Opções de tratamento: ① Se a cirurgia radical não for possível, o tumor deve ser removido o mais amplamente possível para reduzir o tamanho do tumor e aumentar a dose de fármacos para prolongar o tempo de sobrevivência. Mesmo que ocorram metástases, a cirurgia deve ser repetida se disponível; ② bis-clorofenil-dicloroetano (O,P-DDD) mitotano é uma droga adrenocorticotrópica que pode ser usada para adrenalectomia; ③ radioterapia local ainda é controversa; ④ inibidores da hormona sintetase adrenocorticotrópica tais como aminoglutetimida, mepirona e cetoconazol são benéficos para melhorar os sintomas da síndrome de Cushing. (5) Medicamentos anticancerígenos tais como vincristina, fluorouracil e ciclofosfamida, que podem ser utilizados sozinhos ou em combinação; (6) Agentes imunológicos tais como interferão e interleucina podem ser aplicados, mas a sua eficácia é incerta.
(2) Protoaldosterona adenoma e adenocarcinoma Como o tumor segrega aldosterona por si só, o doente deve ter baixo potássio sanguíneo, sódio sanguíneo elevado e tensão arterial elevada. A adrenalectomia bilateral requer a suplementação com corticosteróides. A remoção cirúrgica de adenomas é altamente eficaz. Na Europa, foram relatadas taxas de cura de 80-90% nos últimos anos. O número de casos de adenocarcinoma é muito pequeno e não existem relatórios estatísticos definitivos sobre as taxas de cura e sobrevivência a 3-5 anos.
(3) Feocromocitoma: Uma preparação pré-operatória adequada e eficaz é a chave para reduzir ou eliminar a mortalidade cirúrgica. A grande quantidade de norepinefrina e epinefrina segregada pelo feocromocitoma é introduzida no corpo ininterruptamente, deixando todo o leito vascular num estado patológico de constrição crónica, com uma redução acentuada do volume de sangue. Quando o tumor é removido, os vasos sanguíneos relaxam e dilatam subitamente, causando uma desproporção extrema entre o volume dos vasos sanguíneos e o volume de sangue, resultando numa hipotensão imediata, perigosa e persistente, que pode levar à morte. Com base nesta alteração na patologia, a preparação pré-operatória para feocromocitoma baseia-se actualmente na utilização de bloqueadores alfa: fenazopiridina ou doxazosina. Preoperatoriamente, a pressão arterial deve ser controlada para apontar para uma gama normal, o ritmo cardíaco não deve exceder 90 batimentos/min e o volume da pressão eritrocitária deve ser de cerca de 45%. É proposta uma adrenalectomia bilateral, e também é necessário um suplemento de glucocorticóides pós-operatório. O tumor deve ser removido o mais completamente possível durante a cirurgia, juntamente com o envelope e os tecidos circundantes, para evitar tumores residuais e recidivas. O tumor pode ser múltiplo, especialmente nas crianças, nas que têm tendência familiar ou nas que têm neoplasias endócrinas múltiplas. A operação deve ser realizada com cuidado e suavidade, com ligadura precoce dos vasos sanguíneos que fornecem o tumor e evitando a compressão do tumor para reduzir a libertação de catecolaminas na corrente sanguínea causando hipertensão. Postoperativamente, a tensão arterial e as perturbações do ritmo cardíaco devem ser rigorosamente controladas. Se for devidamente gerida antes e durante a operação, não há geralmente necessidade de recorrer à norepinefrina para manter a pressão arterial no pós-operatório. Para pacientes sem indicações cirúrgicas, além do tratamento com MIBG, devem ser utilizados medicamentos para controlar a pressão arterial e a frequência cardíaca, principalmente bloqueadores dos receptores alfa-adrenérgicos, bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos e inibidores das enzimas de conversão da angiotensina. Os resultados da quimioterapia e da radioterapia são menos satisfatórios. O prognóstico do feocromocitoma está relacionado com muitos factores tais como a idade, a benignidade ou malignidade do tumor e a história familiar. A maioria dos pacientes com tumores benignos tem uma tensão arterial normal, mas as catecolaminas plasmáticas e urinárias e os seus metabolitos podem permanecer elevados durante vários dias ou mesmo um mês. 20-30% dos pacientes podem não recuperar totalmente de complicações cardiovasculares, renais ou cerebrais devido a hipertensão a longo prazo, mas isto pode ser controlado com medicamentos anti-hipertensivos convencionais. A taxa de sobrevivência de 5 anos é superior a 96%, em comparação com 44% para tumores malignos. Os tumores malignos devem ser acompanhados durante um longo período de tempo e, caso se repitam, a cirurgia deve ser repetida, se possível, para melhorar o resultado.