O infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma séria ameaça à vida e à saúde humana, o diagnóstico oportuno e preciso é a chave para o tratamento ativo, reduzir a mortalidade e melhorar o prognóstico. As manifestações clínicas do IAM são intrincadas, e o eletrocardiograma (ECG) é a ferramenta de exame mais importante para o diagnóstico precoce do IAM. O ECG tem sido utilizado na prática clínica há mais de 100 anos, e ainda é o método diagnóstico mais utilizado para o IAM devido à sua operação não invasiva e simples, boa repetibilidade, desempenho à beira do leito e curto período de tempo para o diagnóstico. Se o ECG e os dados clínicos forem combinados e analisados, o diagnóstico precoce pode ser feito em 70% a 80% dos IAM. Nos últimos anos, com a melhoria contínua do nível de diagnóstico clínico, alguns novos pontos de vista e novos índices para o diagnóstico de IAM foram apresentados, o que melhora ainda mais a capacidade do eletrocardiograma para diagnosticar o IAM. 1.1.Método de classificação recente: O IAM é dividido em IAM com onda Q e IAM sem onda Q de acordo com o desempenho no eletrocardiograma, e é dividido em IAM subendocárdico e transmural a partir da anatomia patológica. a maioria do IAM transmural se manifesta como elevação do segmento ST nas primeiras horas após o início da doença, e alguns pacientes se manifestam como hiperacuidade da onda T na fase hiperpolar, e então a onda Q aparece depois. A maioria dos IAMs transmurais apresenta elevação do segmento ST nas primeiras horas após o início da doença. No enfarte subendocárdico, a depressão do segmento ST ocorre na fase inicial, seguida de inversão da onda T, e a onda Q raramente ocorre; apenas a necrose subendocárdica repetida, quando o miocárdio necrótico se acumula até um certo grau e excede metade da espessura da parede ventricular, pode também manifestar-se como EAM de onda Q. O tempo de inversão da onda T no enfarte subendocárdico é geralmente superior a 24 horas, e aqueles com menos de 24 horas são geralmente causados por isquemia miocárdica transitória. Alguns pacientes na manifestação muito precoce de isquemia transmural com supradesnivelamento do segmento ST, mas logo devido à autólise do trombo ou terapia trombolítica para fazer a recanalização vascular relacionada ao infarto, a necrose miocárdica é menor do que a formação da onda Q, neste momento também deve ser referido como IAM sem onda Q. 1.2.A última classificação: O IAM deve ser dividido em infarto com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) e infarto sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI) de acordo com o eletrocardiograma no estágio inicial da presença ou ausência de supradesnivelamento do segmento ST. (No IAM precoce, apenas as alterações do segmento ST aparecem, e as ondas Q patológicas geralmente aparecem 8-12 horas após o início da doença, e em 14% dos casos, aparecem 72 horas após o início da doença. Portanto, o infarto com onda Q ou sem infarto com onda Q não pode ser diagnosticado no estágio inicial do IAM. A previsão de infarto com ou sem onda Q com base na elevação ou depressão do segmento ST não é confiável. O sucesso da terapia trombolítica previne a ocorrência de ondas Q, que atualmente não aparecem patologicamente em cerca de 40% dos IAMCSST. Tem um papel orientador no tratamento: o STEMI reflecte a oclusão trombótica das artérias coronárias e deve ser tratado com terapia trombolítica; enquanto o NSTEMI reflecte a oclusão incompleta das artérias coronárias causada por trombo branco baseado em plaquetas e deve ser tratado com fármacos antiplaquetários, e a terapia trombolítica é prejudicial e inútil. 2, a especificidade e sensibilidade do diagnóstico de ECG de IAM: Devido ao progresso do exame sorológico, especialmente a determinação do isómero CK-MB (CK-MB1, CK-MB2 / MB1) e a aplicação de troponina combinada com a clínica, a sensibilidade é de até 100%. O ECG é inferior, com uma especificidade e sensibilidade de 69 e 81%, respetivamente. Segundo Sgarbossa, 15% a 18% dos pacientes com IAM não apresentam alterações no primeiro traçado de ECG e 25% apresentam alterações atípicas no ECG. A ausência de alterações no ECG ou alterações atípicas no ECG em pacientes com IAM podem ser devidas às seguintes cinco condições: (1) tamanho do infarto é muito pequeno; (2) oclusão do ramo íleo esquerdo: ausência de alterações no ECG convencional de 12 derivações em 50% dos casos; (3) traçado muito precoce e não realização de traçados seriados; e (4) não realização de traçados seriados. (4) tempo de rastreamento inadequado: cerca de 12 a 24 horas após o início do IAM, da fase superaguda à fase aguda, o segmento ST elevado pode ser reduzido à linha de base, enquanto a onda Q patológica ainda não apareceu, o eletrocardiograma pode ser pseudo-normalização transitória; (5) local do infarto especial: ventrículo direito único, infarto da parede posterior e assim por diante, não realizou o eletrocardiograma de 18 derivações. 3 . Novos critérios para o diagnóstico de IAM no ECG Por muito tempo, a nova onda Q patológica e a elevação do segmento ST em 2 derivações adjacentes foram consideradas indicadores confiáveis para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM), mas o grau específico de onda Q patológica e os requisitos de elevação do segmento ST não são consistentes. A Sociedade Europeia de Cardiologia/Colégio Americano de Cardiologia sugere os seguintes critérios de diagnóstico como referência. 3.1 IAM progressivo: ① Elevação do segmento ST ≥0,2 mV (derivações V1-V3), elevação do segmento ST ≥0,1 mV (derivações que não aVR); ② As alterações acima ocorrem em 2 ou mais derivações. 3.2 IAM estabelecido: ① Duração da onda Q ≥ 30ms profundidade ≥ 0,1mV; ② As alterações acima ocorrem em 2 ou mais derivações. 4, o conceito e significado da onda Q isotrópica O infarto do miocárdio não aparece onda Q patológica, mas pode causar alterações morfológicas características na onda QRS, essas alterações eletrocardiográficas e onda Q patológica podem diagnosticar infarto do miocárdio, esta mudança caraterística na onda QRS é chamada de onda Q isotrópica. Inclui: ① pequena onda q: V1 ~ V2 leva a onda rS antes do aparecimento de pequena onda q, se você pode excluir hipertrofia ventricular direita, bloqueio de ramo anterior esquerdo, mais sugestivo de infarto da parede intersticial anterior; V3 ~ V6 leva a onda Q, não atendeu aos critérios diagnósticos para onda Q patológica, mas as seguintes características: QV3> V4 ou QV4> V5> V6, mais sugestivo de infarto da parede anterior; ② onda Q progressiva: refere-se às alterações originais da onda Q (alargamento ou aprofundamento). (Onda Q progressiva: significa que a onda Q original muda (alargamento ou aprofundamento) ou nova onda Q aparece na derivação original sem onda Q; (3) área patológica da onda Q: significa que a onda Q pode ser registrada em torno da área infartada do eletrodo (para cima e para baixo ou esquerda e direita); (4) alterações anormais na onda R são perdidas: a onda R da derivação torácica aumenta na direção oposta, a diferença na amplitude da onda R das duas derivações torácicas adjacentes é superior a 50% e a amplitude da onda R de uma determinada derivação diminui progressivamente; o início da onda QRS parece ser uma marca de corte, uma gagueira ou uma derivação relacionada ao infarto. Presença de uma onda R negativa de ≥0,05 mV nas derivações relacionadas com o enfarte. Quando existe uma ou uma combinação das cinco condições acima referidas, deve ser considerado o diagnóstico de enfarte do miocárdio. 5, o diagnóstico de ECG de IAM parte do propósito especial 5.1. diagnóstico de depressão do segmento ST de chumbo anterior no peito de IAM: depressão do segmento ST sozinho ≥ 1mm (medido 80ms após o ponto J) mais de 6 leva especificidade 96,6%. A depressão do segmento ST nas derivações V2-V3 é a mais óbvia, sugerindo que o ramo ecogênico esquerdo está ocluído especificidade de 96%. O infradesnivelamento do segmento ST é mais evidente nas derivações V4-V6, acompanhado de ondas T verticalizadas em vez de invertidas, sugerindo isquémia subendocárdica causada por oclusão subtotal do ramo descendente anterior esquerdo. 5.2 IAM combinado com bloqueio do ramo esquerdo ou estimulação ventricular: o bloqueio do ramo esquerdo é semelhante à despolarização e repolarização do músculo ventricular causada pelo IAM, que muitas vezes mascara as alterações ECG do IAM. Sgarbosso et al. propuseram três índices: elevação do segmento ST nas derivações com a onda principal do QRS ascendente ≥1mm (contado como 5); infradesnivelamento do segmento ST nas derivações V1-V3 ≥1mm (contado como 3); elevação do segmento ST nas derivações com a onda principal do QRS descendente ≥1mm (contado como 3); e infradesnivelamento do segmento ST nas derivações com a onda principal do QRS descendente ≥1mm (contado como 3). Elevação do segmento ST nas derivações com onda principal do QRS descendente ≥ 5 mm (contado como 2); 90% de especificidade para o diagnóstico de IAM se a pontuação total for ≥ 3, e 80% se a pontuação total for ≥ 2. 5.3 O valor diagnóstico do eletrodo aVR para IAM: IAM de parede anterior com elevação do segmento ST no eletrodo aVR sugere que a oclusão do ramo descendente anterior esquerdo ocorre no lado proximal do primeiro ramo septal, com uma especificidade de 95%; IAM de parede inferior com depressão do segmento ST no eletrodo aVR sugere que a área do infarto é grande e o prognóstico é ruim; IAM de parede lateral anterior com depressão do segmento ST no eletrodo aVR sugere que a área do infarto é grande e a taxa de insuficiência cardíaca congestiva é alta; quando a angina está presente, a especificidade do diagnóstico de IAM é de 90% e a da angina é de 80% se a pontuação total for ≥3. Na angina de peito, se a depressão do segmento ST nas derivações I, II, V4-V6 for acompanhada de elevação do segmento ST na derivação aVR, sugere lesão do tronco principal esquerdo. 5.4 A morfologia da elevação do segmento ST nas derivações precordiais prediz o estado da função cardíaca: Kosnge propôs recentemente que a morfologia da elevação do segmento ST é dividida em côncava, linear e convexa. O tipo côncavo tem a melhor função ventricular esquerda, o tipo linear é o segundo melhor e o tipo convexo é o pior. 6. diagnóstico eletrocardiográfico das artérias relacionadas com o enfarte e prognóstico O novo método de classificação do eletrocardiograma do enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) está intimamente relacionado com a anatomia da artéria coronária, a apresentação clínica e o prognóstico do doente, e tem também um significado orientador para o tratamento. 6.1 Enfarte descendente anterior proximal: oclusão proximal do primeiro ramo septal perfurante do ramo descendente anterior esquerdo, com elevação do segmento ST nas derivações V1 a V6, I e aVL do ECG. À medida que o suprimento sanguíneo do sistema Hi-Po é afetado, pode ocorrer bloqueio de ramo novo, sendo o bloqueio de ramo anterior esquerdo e o bloqueio de ramo direito os mais comuns, podendo também estar presentes bloqueio de ramo esquerdo, bloqueio de dois ramos ou bloqueio atrioventricular tipo II de Mohs. Se não for administrada uma terapêutica de reperfusão rápida e eficaz, os doentes podem desenvolver falência da bomba ou choque cardiogénico. Os doentes têm uma taxa de mortalidade a 30 dias de 19,6% e uma taxa de mortalidade a 1 ano de 25,6%. 6.2 Enfarte médio da descendente anterior esquerda: oclusão do primeiro ramo septal perfurante distal da descendente anterior esquerda e do grande ramo diagonal proximal, com elevação do segmento ST nas derivações V1-V6, I e aVL do eletrocardiograma e sem bloqueio da condução. A necrose miocárdica está confinada aos segmentos ântero-lateral e ântero-apical, não havendo lesão do septo proximalmente. Se ocorrer choque cardiogénico, pode haver lesão pré-existente do miocárdio ou uma causa extracardíaca, como uma hemorragia. Pode ocorrer falência da bomba e também são frequentes os tumores da parede ventricular com trombose apical. A taxa de morbidade e mortalidade em 30 dias é de 9,2%, e a taxa de morbidade e mortalidade em 1 ano é de 12,4%. 6.3 Infarto distal do ramo descendente anterior esquerdo: o ramo descendente anterior esquerdo do grande ramo diagonal é ocluído distalmente, e o eletrocardiograma é apenas elevação do segmento ST nas derivações de V1-V4, o que não complica o choque cardiogênico, e a falha da bomba raramente ocorre, mas devido ao desaparecimento do movimento apical da parede ventricular, pode ser complicado com a formação de trombos. A taxa de morbidade e mortalidade em 30 dias dos pacientes é de 6,8%, e a taxa de morbidade e mortalidade em 1 ano é de 10,2%. 6.4 Infarto de oclusão do ramo diagonal do ramo descendente anterior esquerdo: o infarto de oclusão do ramo diagonal do ramo descendente anterior esquerdo também pertence ao infarto distal do ramo descendente anterior esquerdo, e somente a elevação do segmento ST ocorre nas derivações I, aVL, V5 e V6, e complicações sérias, como insuficiência da bomba e arritmia cardíaca grave, são raramente vistas. A mortalidade a 30 dias é de 4,5% e a 1 ano é de 6,7%. 6.5 Infarto da parede inferior pequena: geralmente oclusão dos ramos distais da artéria coronária direita (ramo lateral posterior, ramo descendente posterior), mas também oclusão dos ramos do ramo ecogênico esquerdo (tipo dominante esquerdo). A elevação do segmento ST foi observada apenas nas derivações II, III e aVF, e as complicações foram raras. A mortalidade a 30 dias é de 4,5% e a 1 ano de 6,7%. 6.6 Infarto médio e grande da parede inferior (posterior, parede lateral e ventrículo direito): oclusão do ramo ecogênico proximal ou esquerdo da artéria coronária direita, elevação do segmento ST nas derivações do ECG Ⅱ, Ⅲ e aVF, além disso, uma ou três das seguintes alterações podem ocorrer: ① Elevação do segmento ST nas derivações V1, V3R ～ V4R; ② Elevação do segmento ST nas derivações V5 e V6; ③ R / S> 1 nas derivações V1 e V2. Devido ao grande infarto do ventrículo direito, os pacientes podem ter problemas cardíacos Como resultado do grande enfarte do ventrículo direito, o doente pode desenvolver insuficiência cardíaca (insuficiência cardíaca direita) e choque cardiogénico, e frequentemente desenvolve bradicardia e bloqueio AV tipo 1 de Mohs. Os doentes têm uma taxa de mortalidade a 30 dias de 6,4 por cento e uma taxa de mortalidade a 1 ano de 8,4 por cento.