A hiperplasia adrenocortical congénita é um grupo de doenças causadas por defeitos nas enzimas da via de síntese da hormona adrenocortical e é uma desordem autossómica recessiva com uma incidência de 1 em 16.000 – 1 em 20.000 recém-nascidos.
I. Manifestações clínicas
As manifestações clínicas dependem do local do defeito enzimático e da gravidade do defeito. Existem vários tipos comuns.
CYP21B, também conhecida como CYP21, é o gene que codifica a 21-hidroxilase; CYP21A, também conhecida como CYP21p, é o gene que codifica a 21-hidroxilase. As mutações no gene CYP21, incluindo mutações pontuais, supressões e conversões de genes, resultam numa deficiência parcial ou completa de 21-hidroxilase.
Como resultado de insuficiente síntese e secreção de cortisol, a glândula pituitária segrega grandes quantidades de ACTH para estimular a hiperplasia cortical adrenal, enquanto os andrógenos são sintetizados em excesso, resultando em sintomas clínicos de gravidade variável, que se podem manifestar em três tipos: masculinização simples, perda de sal, e atípica.
(1) Tipo de masculinização simples: 21-hidroxilase é incompletamente deficiente, a deficiência da enzima é moderada, 11-deoxicortisol e 11-deoxicorticosterona não pode ser sintetizada normalmente, e os seus precursores 17-hidroxiprogesterona, progesterona e desidroisoprostenediona estão aumentados, mas como a criança ainda tem uma actividade residual de 21-hidroxilase, uma pequena quantidade de cortisol e aldosterona pode ser sintetizada, pelo que não há sintomas clínicos de perda de sal, e a manifestação principal é androgénio Sinais e sintomas de hiperandrogenismo.
Raparigas presentes com pseudo-hermafroditismo. Como o defeito de síntese da hormona esteróide está presente no feto, as raparigas nascem com diferentes graus de masculinidade, tais como um clítoris aumentado que se assemelha à seguinte uretra nos machos; lábio maior que se assemelha ao escroto de um rapaz mas sem testículos; ou lábio que se funde em diferentes graus. Embora os órgãos genitais externos sejam hermafroditas, os órgãos genitais internos ainda são femininos, com ovários, trompas de falópio e útero. Os pêlos púbicos e axilares podem aparecer com a idade de 2-3 anos. Na puberdade, há uma falta de características sexuais femininas, desenvolvimento mamário e menstruação.
Os rapazes apresentam uma puberdade pseudo-precoce. Podem estar assintomáticos ao nascimento e após 6 meses de vida apresentam sinais de puberdade precoce com pêlos em geral, bigodes, nós de assento, voz baixa e musculatura. Tanto rapazes como raparigas apresentam um crescimento físico rápido, idade óssea para além da idade e a sua estatura mais K curta devido à fusão epifisária prematura. Pode haver hiperpigmentação da pele e das membranas mucosas devido ao aumento do ACTH. Quanto mais grave for o defeito, mais evidente é o aumento da pigmentação, que é evidente nas pregas cutâneas, tais como a virilha, ao redor da aréola, axilas, extensões das articulações dos dedos, etc. Em recém-nascidos, manifesta-se principalmente na aréola e genitália externa.
(2) Perda de sal: Isto deve-se a uma deficiência completa de 21-hidroxilase. Há aumento da secreção de precursores de cortisol, como a progesterona e a 17-hidroxiprogesterona, e diminuição da síntese de cortisol e aldosterona, fazendo com que os túbulos renais distais disparem demasiado sódio e excretam muito pouco potássio. Isto porque, para além das manifestações masculinas acima mencionadas, a criança pode ter recusa alimentar, vómitos, diarreia, falta de ganho ou perda de peso, desidratação, baixo teor de sódio no sangue, potássio elevado no sangue e acidose metabólica pouco depois do nascimento. Se não for tratada prontamente, a morte pode ocorrer devido ao colapso circulatório. As crianças do sexo feminino nascem com hermafroditismo e são fáceis de diagnosticar. As crianças do sexo masculino são mais difíceis de diagnosticar e são muitas vezes mal diagnosticadas como tendo estenose pilórica e operadas, ou mal diagnosticadas como tendo diarreia infantil e atraso no tratamento.
(3) Atípica: também conhecida como late-onset, insidiosa ou suave, isto deve-se a uma deficiência ligeira de 21-hidroxilase. A apresentação clínica desta doença varia e a idade de início varia.
2. 11β- deficiência de hidroxilase é responsável por aproximadamente 5-8% da doença, com andrógenos e 11-deoxicortisol a serem aumentados na ausência desta enzima. As manifestações clínicas são semelhantes às da deficiência de 21-hidroxilase, mas em menor grau; a hipertensão e a retenção de sódio podem estar presentes.
3. 3β-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency Este tipo é raro e deve-se a uma mutação no gene 3β-HSDII.
4.17α- deficiência de hidroxilase Este tipo também é raro
Testes laboratoriais
1. ensaios bioquímicos
(1) Determinação da urina 17-hidroxiesteróide, 17-cetosteróide e progesterona
(2) Medição da 17-hidroxiprogesterona sanguínea, renina angiotensinogénio, aldosterona, desidroisosterona, deoxicorticosterona e testosterona, etc.
(3) Medições de electrólitos sanguíneos: hiponatremia e hipercalemia podem estar presentes sob a forma de perda de sal.
(4) Medição do cortisol e ACTH do sangue
(5) Medição de hormonas sexuais
2. outros testes
(1) Exame cromossómico
(2)Exame de raio-x
(3)Exame CT ou MRI
(4) Diagnóstico genético
III. Tratamento
Os objectivos do tratamento da doença são
1.Replacement de secreção adrenal de deficiência de esteróides, reposição das necessidades fisiológicas de glicose e corticosteróides salinos, manutenção do metabolismo fisiológico normal do organismo;
2. inibir a secreção de ACTH, reduzindo assim a secreção excessiva de andrógenos adrenais, inibindo a masculinização, impedindo a maturação epifisária acelerada e promovendo o crescimento e desenvolvimento normal.
1. para crianças com perda de sal, água e distúrbios electrolíticos devem ser corrigidos atempadamente. a reidratação intravenosa pode ser feita com solução salina, ou 0,45% de cloreto de sódio e solução de bicarbonato de sódio se houver acidose metabólica. Em casos graves de perda de sal, 25-100mg de hidrocortisona devem ser administrados por via intravenosa.
2.Long tratamento a prazo
(1) Glucocorticoides
(2) Corticosteróides salinos
No processo de tratamento com corticosteróides, as crianças com perda de sal também devem ter o seu sangue potássio, sódio e cloreto controlado para regular a quantidade de hormona. A dosagem de glicocorticóides deve ser aumentada em 1,5-2 vezes quando a criança está sob stress (por exemplo, infecção, fadiga excessiva, cirurgia, etc.) ou durante a puberdade.
3.Surgical tratamento As crianças do sexo masculino não necessitam de tratamento cirúrgico. Nas crianças do sexo feminino com pseudohermafroditismo, recomenda-se a clitoridectomia parcial ou cirurgia ortopédica entre os 6 meses e 1 ano de idade.
Prevenção
1. rastreio do recém-nascido O diagnóstico precoce pode ser feito usando o método de papel de gota de sangue seco e colhendo uma amostra de sangue de calcanhar de 2-5 dias após o nascimento para testar a concentração de 17-OHP.
2. diagnóstico pré-natal
(1) 21-OHD: fazer uma biopsia das vilosidades coriónicas às 9-11 semanas de gestação para análise do ADN das células fetais; tomar líquido amniótico às 16-20 semanas de gestação para testar a progesterona triol e 17-OHP. Como a maioria das crianças com 21-OHD atípicas não têm níveis significativamente elevados de 17-OHP após o nascimento, os testes genéticos são o único meio de diagnóstico precoce para este tipo de criança.
(2) 11β-OHD: o fluido amniótico DOC ou vilosidade coriónica pode ser tomado para análise genética para diagnóstico.