A epilepsia é uma doença crónica, e o controlo das convulsões é a base do tratamento da epilepsia. Com o conhecimento profundo da farmacocinética dos medicamentos antiepilépticos, a implementação da monitorização da concentração sanguínea dos medicamentos antiepilépticos, a introdução de novos medicamentos antiepilépticos, e o progresso do tratamento não farmacológico (tais como cirurgia, estimulação do nervo vago, r a faca, etc.), o tratamento da epilepsia tem feito grandes progressos, mas na prática clínica, ainda existem muitos conceitos errados dignos de nota, que estão listados abaixo.
1. Tratamento sem diagnóstico clínico de epilepsia
Muitas doenças de convulsões não epilépticas como a enxaqueca (incluindo aquelas com EEG anormal não específico) e pseudo convulsões são mal diagnosticadas como epilepsia e recebem tratamento anti-epiléptico (incluindo drogas e mesmo r-knife).
(1) O diagnóstico incorrecto como epilepsia conduz a um grande stress mental para o doente e familiares devido a preconceitos sociais profundamente enraizados e discriminação pública.
(2) Risco injustificado de reacções adversas devidas a drogas antiepilépticas, algumas das quais, tais como dermatite esfoliante, hepatite necrosante e supressão do sistema hematopoiético, são letais.
(3) Acrescenta-se um encargo financeiro desnecessário.
A maioria das consultas de epilepsia são no período interictal, e os médicos raramente testemunham convulsões, e a maioria dos exames físicos não têm resultados anormais. A história passada e a história familiar são também muito importantes. O exame EEG tem um grande valor de referência para o diagnóstico, especialmente quando a convulsão é registada, mas tais oportunidades são raras. As descargas de epileptiformes, tais como as ondas (agudas) e as ondas (agudas) lentas e complexas registadas entre convulsões, têm o valor de referência mais elevado. É importante notar que a epilepsia é um diagnóstico clínico, e mesmo que haja anomalias no EEG sem crises clínicas, não pode ser diagnosticada como epilepsia e receber tratamento antiepiléptico.
2. Falha na selecção de medicamentos de acordo com o tipo de convulsão
Existem muitos tipos de apreensões, e a determinação do tipo de apreensão envolve tanto a selecção de drogas como o exame etiológico. Por exemplo, as convulsões parciais complexas são muitas vezes caracterizadas por uma diminuição transitória da consciência, especialmente quando há uma lesão focal na amígdala, e as convulsões de imobilidade do olhar, que são caracterizadas pela cessação súbita de movimentos activos, olhos arregalados, olhar para a frente, sem resposta ao ambiente, cessação completa das actividades do membro e do tronco ou aumento do tónus muscular. Este tipo de convulsão é muitas vezes confundido com anedonia e dado como etosuximida, o que agrava a condição. Pelo contrário, não é raro tratar erroneamente uma convulsão parcial transitória com carbamazepina ou fenitoína devido a um não reconhecimento correcto da mesma. Outro exemplo são as convulsões mioclónicas em adolescentes, que aparecem frequentemente de um lado e são, portanto, erroneamente tratadas com carbamazepina, fenitoína sódica, ou os mais recentes medicamentos selectivos GABAergicos, gabapentina, tiagabina, e aminoglutetimida, como convulsões clónicas de origem focal. Algumas convulsões parciais na epilepsia do lobo frontal foram mal diagnosticadas como convulsões psicóticas não-epilépticas, o que atrasa o tratamento. Os picos frontais bilaterais são comuns e são confundidos com convulsões totais bilateralmente sincronizadas de vez em quando.
Recomendações: (1) a obtenção de história detalhada é essencial para determinar o tipo de convulsão; (2) o EEG vídeo pode ser usado para determinar o tipo de convulsão se as convulsões forem mais frequentes; o EEG vídeo é também extremamente útil para confirmar o diagnóstico de epilepsia; (3) valproato de sódio de largo espectro, lamotrigina clobazam (oximorfone), ou tolclozapina pode ser usado primeiro se for difícil determinar convulsões parciais ou convulsões atónicas ou mioclónicas Piridoxina
3. Falha em assegurar a dose máxima tolerada em apreensões mal controladas
A não aplicação da dose máxima tolerada em crises mal controladas é um erro muito comum na terapia de epilepsia devido apenas à experiência. Os medicamentos antiepilépticos padrão de primeira linha mais ácido valpróico, carbamazepina, e medicamentos mais recentes tais como oxcarbazepina, topiramato, e gabapentina estão todos relacionados com a dose-resposta, e se ao paciente não for administrada a chamada “dose convencional” numa base individualizada, o paciente estará num “estado subterapêutico” O paciente estará num “estado subterapêutico” com controlo deficiente.
(1) Alguns medicamentos como carbamazepina e fenobarbital podem ser monitorizados terapeuticamente e a dose pode ser ajustada para atingir níveis sanguíneos eficazes; (2) a dose pode ser aumentada gradualmente até que os efeitos adversos clínicos iniciais ocorram; (3) alguns pacientes reduzem a dose por si próprios por receio de efeitos adversos em doses elevadas, pelo que é importante compreender se existem problemas de cumprimento; (4) se não houver uma resposta satisfatória com a dose máxima tolerada, a dose deve ser reduzida para evitar toxicidade crónica. (4) Se não houver uma resposta satisfatória com a dose máxima tolerada, reduzir a dose para evitar a toxicidade crónica e mudar para um segundo medicamento anti-epiléptico.
(4) Adicionar um segundo medicamento antes de negar a eficácia do primeiro medicamento.
Algumas pessoas adicionam outro medicamento de baixa dose logo após o primeiro medicamento antiepiléptico para obter uma alta eficiência, mas na realidade, os medicamentos antiepilépticos de primeira linha são eficazes em doses ou concentrações sanguíneas eficazes. A monoterapia actual continua a ser um princípio importante, e a polifarmácia só é utilizada em pacientes epilépticos mais refractários que tenham falhado a monoterapia.
Recomenda-se que assim seja: (1) a primeira droga seja definitivamente ineficaz e depois gradualmente substituída por uma segunda droga antiepiléptica eficaz; (2) a segunda droga possa ser adicionada se a primeira for eficaz mas o controlo não for satisfatório; (3) as duas drogas usadas em conjunto devem ser quimicamente diferentes, de preferência com dois mecanismos antiepilépticos diferentes, com menos interacção entre as duas drogas; (4) a primeira droga deve ser retirada se a segunda responder bem após a adição. (4) Se o segundo fármaco responder bem, o primeiro fármaco deve ser retirado.
(5) Falha no diagnóstico de uma síndrome de epilepsia
As síndromes de epilepsia podem fornecer informações adicionais tais como idade de início, etiologia, tipo de convulsão, factores contribuintes, gravidade, padrão circadiano, cronicidade, prognóstico, e opções de tratamento. Muitas síndromes de epilepsia estão relacionadas com a idade, e a idade de início das crises pode fornecer pistas para o diagnóstico correcto da síndrome de epilepsia, e o diagnóstico da síndrome pode, por sua vez, orientar a terapia medicamentosa apropriada. Este tipo de epilepsia também não requer imagens como a ressonância magnética. É melhor usar valproato de sódio em vez de fenitoína de sódio, carbamazepina, ácido aminocapróico, tiagabina, e gabapentina, porque estes fármacos não só são ineficazes como também agravam as convulsões.
Recomenda-se (1) estar familiarizado com a classificação de epilepsia e síndromes epilépticas; (2) suplementar com EEG, especialmente EEG vídeo; (3) tentar evitar factores precipitantes.
6. Utilização de uma dose demasiado elevada de medicamentos antiepilépticos
No tratamento de pacientes epilépticos recém-diagnosticados, algumas pessoas recebem doses elevadas de tratamento excessivo no início, a fim de acelerar o controlo das crises, ou os pacientes epilépticos crónicos que têm resposta parcial a medicamentos antiepilépticos recebem doses ainda mais elevadas. Teoricamente, cada fase inicial da epilepsia deve ser tratada com um aumento gradual de baixas doses no início do tratamento. Em geral, as convulsões tónico-clónicas simples requerem uma menor quantidade de medicamentos antiepilépticos do que as convulsões parciais.
Recomenda-se que: (1) o tratamento da epilepsia deve ser iniciado com pequenas doses e gradualmente aumentado, e alguns medicamentos antiepilépticos podem ser monitorizados pela concentração de sangue para ajustar a dose; (2) qualquer doente com dose máxima tolerada sem melhoria significativa deve ser lentamente reduzido, de modo a reduzir os efeitos secundários sem afectar o nível de controlo das crises; (3) se forem necessários medicamentos antiepilépticos além da dose máxima tolerada para controlar as crises, o tratamento cirúrgico deve ser considerado.
7. Aplicação inadequada de novos medicamentos antiepilépticos
Muitos novos medicamentos antiepilépticos foram desenvolvidos internacionalmente, nove dos quais foram aprovados pela FDA, incluindo felbamato, lamotrigina, gabapentina, topiramato, levetiracetam, tiagabina, oxcarbazepina, e zonisaguan, o que levanta a questão de como aplicá-los racionalmente. Por exemplo, os compostos selectivos GABAergic gabapentina, tiagabina e aminoglutetimida não podem ser utilizados para o tratamento de acatisia ou ataques mioclónicos e podem exacerbá-los. Os diferentes perfis de efeitos secundários limitam a utilização de certos medicamentos antiepilépticos em certos pacientes, tais como o topiramato em pacientes com cálculos renais; o fexofenprox não é adequado para pacientes com doença hepática aguda ou distúrbios sanguíneos agudos porque pode causar anemia aplástica ou insuficiência hepática aguda; quando o valproato e a lamotrigina são utilizados em conjunto, o último é lento a aumentar porque o valproato inibe significativamente o metabolismo da lamotrigina; da mesma forma, os medicamentos antiepilépticos padrão devem ser reduzidos em 25% no primeiro quando se adiciona felbamato, porque o felbamato tem uma inibição dose-dependente do valproato, fenitoína e carbamazepina do metabolismo da epoxídica. Embora ensaios controlados tenham demonstrado que novos medicamentos antiepilépticos (por exemplo, lamotrigina, gabapentina, oxcarbazepina, e aminoglutetimida) são eficazes para apreensões parciais, a maioria dos especialistas opõe-se à sua utilização como agentes de primeira linha, sendo uma das razões que os tornam demasiado caros e defendem a sua utilização quando os doentes não podem tolerar agentes de primeira linha como o valproato e a carbamazepina. Contudo, alguns novos medicamentos têm as suas vantagens, tais como a síndrome de Gastaut lennox e a síndrome de West, que são epilepsia refratária, e os novos medicamentos antiepilépticos topiramato, lamotrigina e felbamato têm melhores efeitos de controlo; também, a gabapentina e a lamotrigina não têm efeito de sonolência, o que é benéfico para os pacientes idosos, e raramente interagem entre si. São também populares entre os pacientes com condições médicas ou que utilizam outros medicamentos para contracepção.
Recomendações: (1) Qualquer doente cujas crises não possam ser controladas com medicamentos antiepilépticos padrão ou que desenvolva efeitos secundários graves deve considerar novos medicamentos antiepilépticos, especialmente topiramato e aminoglutetimida são mais eficazes no controlo de crises refractárias; (2) as indicações devem ser dominadas; (3) deve ser dada atenção a novos efeitos adversos.
8. Retirada prematura de medicamentos antiepilépticos
Após as convulsões serem controladas, a retirada prematura de drogas pode levar a convulsões recorrentes, e a retirada súbita também pode promover o estado persistente de epilepsia. De acordo com Chadwick [1], em 1031 pacientes que estavam em remissão há mais de 2 anos, a taxa de recaída foi de 43% no grupo de retirada e apenas 10% no grupo de continuação da medicação. É claro que não parar a medicação durante muito tempo por medo de recaída não é uma boa política.
Recomenda-se que (1) o tempo para parar a medicação seja considerado de acordo com os factores de risco de possível recaída (tais como crises frequentes, longa duração da doença, EEG ainda anormal, e tratamento multi-drogas); (2) o EEG deve ser realizado para compreender se existem ondas semelhantes a crises após as crises clínicas terem desaparecido durante muitos anos. (3) A retirada deve ser lenta, menos de 1 ano para as convulsões tónico-clónicas generalizadas e menos de 6 meses para as convulsões desorientadas, e mais longa para aqueles com doses elevadas da medicação original.
9. Não obter a cooperação dos doentes e das famílias
Dados nacionais e internacionais mostram que o fraco cumprimento é um factor importante no fracasso da terapia de epilepsia. Os pacientes reduzem frequentemente a dose, aumentam a dose, reduzem o número de doses ou param a medicação arbitrariamente devido a várias razões, e alguns são enganados por anúncios socialmente incorrectos e abusam da chamada medicina chinesa pura, o que resulta ou na incapacidade de controlar ou em efeitos secundários tóxicos. Por conseguinte, a cooperação dos pacientes e dos familiares é uma parte importante de um tratamento bem sucedido.
Recomenda-se (1) reforçar a propagação do conhecimento científico sobre epilepsia e procurar a cooperação activa dos pacientes; (2) acompanhar os pacientes em clínicas ambulatórias regulares para compreender a situação das convulsões e a cooperação de tratamento dos pacientes e corrigir a tempo as práticas de medicação despropositadas.
10. Tratamento cirúrgico indiscriminado
O tratamento da epilepsia não é farmacológico, incluindo cirurgia, radiocirurgia estereotáxica (r-knife), e estimulação do nervo vago. O principal alvo destes tratamentos deve ser a epilepsia refractária para a qual a terapia com fármacos é ineficaz. O pré-requisito fundamental para o tratamento cirúrgico e r-knife é um diagnóstico e localização precisos da lesão, pelo que é necessária uma combinação de manifestações clínicas, imagens estruturais (por exemplo, RM, TAC), e exames funcionais (por exemplo, EEG convencional, EEG dinâmico, espectroscopia de ressonância magnética, tomografia computorizada por emissão de fotões simples, tomografia computorizada por emissão de pósitrons, e magnetoencefalografia) para identificar a lesão epiléptica de modo a que os resultados possam ser melhores. Actualmente, algumas unidades médicas, por razões económicas, administram indiscriminadamente tratamento cirúrgico a pacientes que podem ser controlados por medicamentos, cuja localização não é clara, e cujo diagnóstico nem sequer é determinado. O tratamento cirúrgico é, em última análise, destrutivo, pelo que é evidente que leva a graves consequências adversas.
Recomenda-se (1) compreender rigorosamente as indicações para o tratamento cirúrgico – epilepsia refractária; (2) integrar manifestações clínicas, exames estruturais e funcionais para localização, e identificar com precisão o local da lesão.