Nos últimos anos, a incidência do estado vegetativo persistente (EVP) após uma lesão craniocerebral grave tem vindo a aumentar. Numerosos estudos concluíram que se tornou um facto indiscutível que os doentes com PVS são capazes de acordar. Até hoje, não existe uma compreensão abrangente da natureza da SPV e da sua patogénese, pelo que este artigo apenas resume a investigação nacional e internacional atual sobre a SPV. Investigação clínica Nos últimos 20 anos, a PVS após traumatismo craniocerebral tem recebido cada vez mais atenção na arena internacional e há cada vez mais relatórios sobre a PVS. De acordo com as estatísticas, a taxa de incidência da SPV em alguns países ocidentais situa-se entre 0,01% e 0,03%, e cerca de 0,168% nos EUA. A SPV é diferente da morte cerebral e do coma, e é um tipo especial de perturbação da consciência. Para o diagnóstico da PVS, os critérios de diagnóstico variam consoante os países. The criteria of the American Multidisciplinary PVS Study Group (1994) are: ① Lack of awareness of self and surroundings and inability to talk to others; ② Lack of sustained, repeatable, purposeful or random behavioural responses to visual, auditory, tactile or noxious stimuli; ③ Lack of verbal comprehension and expressiveness; ④ Sleep-wake cycle; ⑤ Autonomic function of the hypothalamus and the brainstem is well maintained, and survival can be maintained through treatment and care; ⑥ Urinary and fecal defecation and urination can be maintained through treatment and care; and ⑤ Autonomic function of the hypothalamus and brainstem is well maintained, and survival can be maintained through treatment and care. (vii) Os reflexos dos nervos cranianos (pupila, cabeça-olho), córnea, vestíbulo-ocular e reflexos de vómito estão preservados em graus variáveis. Critérios do Congresso Americano de Medicina de Reabilitação (1995): ① Abertura automática ou estimulada dos olhos; ② Incapacidade de executar comandos; ③ Incapacidade de falar ou produzir palavras inteligíveis; ④ Incapacidade de executar comandos (são possíveis actividades como a mudança de posturas, evitar a dor ou sorrisos involuntários); ⑤ Falta de atividade sustentada de rastreio ocular quando os olhos são apoiados com as mãos, com movimentos oculares não superiores a 45° em todas as direcções. Critérios da Sociedade de Medicina de Emergência da Associação Médica Chinesa (Critérios de Nanjing de 2001): ① Perda da função cognitiva, ausência de atividade consciente, incapacidade de executar comandos; ② Abertura automática dos olhos ou abertura dos olhos sob estimulação; ⑨ Ciclo sono-vigília; ④ Atividade de rastreio ocular sem objetivo; ⑤ Incapacidade de compreender e expressar a linguagem; ⑥ Manutenção da respiração voluntária e da pressão arterial; ⑦ Preservação básica da função do hipotálamo e do tronco cerebral. Atualmente, não há consenso sobre o tempo padrão de PVS [6] , o Japão acredita que o PVS (VS) deve ser superior a 3 meses para diagnosticar PVS, enquanto os países britânicos e americanos defendem mais de 1 mês. Atualmente, os nossos académicos também definem o tempo de PVS como 1 mês. De acordo com as estatísticas da base de dados do coma traumático, a PVS no prazo de 3 meses após a recuperação da consciência é de cerca de 33%, 3-6 meses de 9%, 6-12 meses apenas 10% dos doentes recuperam a consciência. As causas de PVS incluem lesão craniocerebral, hipoxia cerebral aguda, doença cerebrovascular, vários tipos de envenenamento, encefalite e assim por diante. Os danos podem ser extensos no córtex cerebral e na substância branca, ou danos incompletos no mesencéfalo, no hipotálamo ou na formação reticular do tronco cerebral, enquanto a medula oblonga está estrutural e funcionalmente intacta. Recentemente, verificou-se que as lesões das células nervosas causadas por qualquer motivo, sob certas condições, podem ocorrer novos ramos laterais através do axónio, estabelecendo uma nova ligação do eixo sináptico, de modo a que a função nervosa possa ser restaurada. Por conseguinte, muitos estudiosos recorreram à cirurgia, a medicamentos, ao oxigénio hiperbárico, à reabilitação neurológica e a outros tratamentos abrangentes, obtendo melhores resultados. Estudos concluíram que a lesão da via dopaminérgica no hipotálamo e no lobo pré-frontal é uma causa importante de SPV [8]. Pode ser devido à isquémia e hipoxia do tecido cerebral após o trauma, a tirosina hidroxilase é inibida, resultando na redução da síntese de DA. Atualmente, os investigadores estrangeiros utilizam precursores metabólicos da DA e agonistas dos receptores para tratar a SPV com maior eficácia. 2.1 Eletroencefalograma (EEG) Jennett e colaboradores pensaram que o repouso isoelétrico ou eletroencefalograma era a caraterística básica das alterações do EEG na PVS, mas estudos posteriores descobriram que a maioria dos EEGs era extensa atividade difusa, polimórfica δ ou θ. A onda δ era um tipo de mudança de onda de coma comum na clínica, que se devia principalmente ao extenso envolvimento do córtex cerebral ou ao envolvimento da estrutura do retículo do tronco cerebral. À medida que os sintomas clínicos melhoram, as ondas δ ou e da PVS também podem diminuir em conformidade, e os ritmos α podem reaparecer. Embora o EEG da PVS careça de especificidade, a monitorização do EEG de doentes com PVS é de grande valor na observação da sua eficácia e na avaliação do prognóstico. Cerca de 10% dos doentes apresentam um EEG normal nas fases tardias, e a atividade epileptiforme típica raramente é observada na PVS. 2.2 Os potenciais evocados referem-se principalmente aos potenciais evocados auditivos do tronco cerebral (PEATE) e aos potenciais evocados somatossensoriais (PEATE), e os PEATE mostram geralmente formas de onda acima da onda V que desaparecem ou não são claras. O SEP é o índice eletrofisiológico mais sensível e fiável para o diagnóstico de PVS, que mostra principalmente o prolongamento do tempo de transmissão central de N13-N20 e a diminuição da amplitude da onda N20, e a recuperação da consciência pode ser esperada no caso de uma forma de onda SEP normal. 2.3 P300 (potencial relacionado com eventos, potencial relacionado com a consciência) O P300 é um instrumento importante no estudo atual da SPV. Pode ser utilizado como um índice fiável para avaliar a eficácia e o prognóstico da PVS, e a existência de P300 significa a preservação da função cognitiva. Maruta et al. verificaram que o P300 desaparecia nos doentes com PVS e recuperava com a melhoria da consciência. 2.4 Os hemogramas cerebrais utilizando a ecografia Doppler transcraniana (DTC) revelaram que o fluxo sanguíneo cerebral global e local estava reduzido nos doentes com PVS. O fluxo sanguíneo na artéria cerebral anterior estava obviamente mais lento, enquanto o fluxo sanguíneo no sistema da artéria vertebral basilar estava relativamente intacto, sugerindo que a função do tronco cerebral dos doentes com PVS estava relativamente menos afetada. 2.5 O metabolismo cerebral era cerca de 1/2 a 1/3 mais baixo nos doentes com SPV do que nos indivíduos normais, através da tomografia computorizada por emissão de positrões (PET), e o metabolismo não era uniforme, dependendo da localização do doente, o que pode estar relacionado com a diferença de sensibilidade à hipoxia dos tecidos cerebrais em diferentes localizações. 2.6 Principais alterações patológicas ①Necrose laminar cortical difusa: esse tipo de alteração é visto principalmente na encefalopatia hipóxico-isquêmica.Doughety et al.[15] relataram que necrose laminar neocortical, perda neuronal e gliose podem ser vistas na microscopia de autópsia. Além disso, o hipocampo, o striatum, o tálamo e o cerebelo também podem apresentar alterações semelhantes. Danos axonais difusos: comuns em lesões craniocerebrais agudas, devido a danos axonais corticais extensos que interrompem a ligação entre o córtex cerebral e outras partes do cérebro. Necrose talâmica selectiva. 2.7 Neuroimagem A etiologia da PVS é complexa e as suas alterações imagiológicas (TC, ARM) variam muito, sendo que a maioria apresenta focos moles extensos e múltiplos nos hemisférios cerebrais e no tronco cerebral, com os hemisférios cerebrais maioritariamente distribuídos pelas regiões frontal, temporal, parietal e dos gânglios basais. As lesões do tronco cerebral envolviam principalmente o mesencéfalo (80%) e a pontina (20%), enquanto a medula oblonga não era afetada na sua maioria. Andreas et al. relataram 42 manifestações de RM de PVS pós-traumático, e todos os casos tinham lesão axonal difusa, com focos de dano na substância branca, corpo caloso e lado dorsal do tronco cerebral, e as regiões frontal e temporal eram os locais comuns de dano. Por conseguinte, acredita-se que a lesão axonal difusa é a principal forma de lesão cerebral primária na PVS traumática. A observação clínica revelou que os doentes com PVS apresentam também atrofia cerebral extensa e alterações da desmielinização da substância branca cerebral, hidrocefalia e outras manifestações imagiológicas. Com o desenvolvimento da ciência médica, o tratamento da fase aguda da lesão craniocerebral registou grandes progressos, que se manifestam na redução significativa da mortalidade aguda. O problema subsequente é o aumento gradual do número de pessoas em “estado vegetativo de vida”, e a taxa de incapacidade do traumatismo craniocerebral não diminuiu devido ao progresso do tratamento. O grande número de doentes com PVS criou um novo problema médico e social. Embora existam muitos tratamentos diferentes para a PVS, ainda faltam tratamentos muito eficazes. A melhor forma de permitir que os doentes melhorem as várias funções neurológicas das suas lesões continua a ser um desafio terapêutico mundial. 3.1 Tratamento farmacológico A investigação sobre fármacos e estratégias neuroprotectoras tem vindo a ser realizada há vários anos, mas ainda não foi possível confirmar a evidência da eficácia exacta de um determinado fármaco no tratamento clínico da PVS. Existem duas classes principais de fármacos de uso corrente, uma para promover a circulação cerebral e o metabolismo cerebral, entre os quais os fármacos mais eficazes são reconhecidos como agonistas catecolaminérgicos e agonistas colinérgicos, como a anfetamina, a levodopa, a bromocriptina, a citarabina e os fármacos anticolinesterásicos. A outra classe é a promoção da função dos fármacos de recuperação das células nervosas, como a monoamil caseína, a cerebrolisina, o fator de crescimento do nervo, o gangliosídeo. Atualmente, existem também alguns medicamentos utilizados na clínica para promover a vigília, como a meditação para despertar o cérebro, a naloxona, a medicina tradicional chinesa e assim por diante. 3.2 As terapias de neuroestimulação são comumente usadas atualmente: ① Método de estimulação cerebral profunda (estimulação cerebral profunda, DBS): incluindo estimulação elétrica do tálamo, estimulação elétrica do tronco cerebral médio, estimulação elétrica cerebelar. O método consiste na implantação de eléctrodos de DBS através de cirurgia estereotáxica nos núcleos inespecíficos do tálamo, no núcleo cuneiforme da formação reticular do mesencéfalo, no cerebelo e noutras partes do cerebelo, e na estimulação contínua. Tsubokawa et al. aplicaram a DBS no tratamento de 25 casos de doentes com PVS, dos quais 20% dos doentes podem cuidar da sua própria vida, 28% dos doentes podem comunicar com a linguagem de outras pessoas, mas estão acamados há muito tempo. Estimulação epidural da coluna vertebral cervical: o estimulador é colocado cirurgicamente no meio da dura-máter nos níveis C2 e C4 e subcutaneamente na parte anterior do tórax. De acordo com uma determinada intensidade e frequência de estimulação; Kanno et al. [12] aplicaram este método de tratamento a 130 doentes, 56 casos (43%) de recuperação da consciência, outros 23 casos de aumento da pontuação GCS em 5 pontos; atualmente, considera-se que a sua taxa de eficácia global é de 20%-40%. Estimulação de nervos periféricos: incluindo nervo mediano, nervo peroneal, estimulação do nervo vago. ④ Outro: existe uma estimulação sensorial controlada, o método consiste em dar aos pacientes diferentes estímulos sensoriais (estimulação agradável e estimulação desagradável) sob controlo rigoroso, a literatura relata que este método também tem um certo efeito. 3.3 Oxigenoterapia hiperbárica O oxigénio hiperbárico é um método mais respeitado no país e no estrangeiro, que desempenha um papel óbvio na promoção da recuperação da função neurológica na fase tardia da PVS. O oxigénio hiperbárico pode promover a reparação e regeneração de danos axonais difusos na PVS e formar novas ligações sinápticas para promover a reparação de neurónios danificados. O oxigénio hiperbárico também pode ativar o sistema de ativação reticular ascendente, acelerar a vigília e promover a recuperação da consciência. Atualmente, acredita-se que quanto mais cedo se iniciar o tratamento com oxigénio hiperbárico e quanto mais longo for o curso do tratamento, melhor será o efeito [18]. 3.4 Tratamento da hidrocefalia para doentes após cirurgia de descompressão do desbridamento craniano, durante o período de tratamento, se a protuberância cerebral da janela de descompressão for óbvia, os sintomas clínicos não melhorarem significativamente, o aumento progressivo do sistema ventricular no exame imagiológico e a hidrocefalia for óbvia, a cirurgia de derivação do líquido cefalorraquidiano é um meio importante de tratamento da PVS. Ajuda a reduzir e a evitar o agravamento dos danos cerebrais causados pela hidrocefalia e tem um efeito positivo na promoção do despertar. 3.5 Outra terapia genética é um tratamento prometedor. As experiências confirmaram que os factores de crescimento nervoso obtidos através da engenharia genética podem regular a plasticidade dos nervos do SNC de mamíferos adultos e promover a recuperação da função cortical após uma lesão. Por conseguinte, as esperanças serão depositadas na terapia genética. O transplante de células estaminais do SNC é também um tema de investigação atual, sendo a via possível através da diferenciação induzida de células estaminais hematopoiéticas periféricas nas células estaminais neurais desejadas, que são depois transplantadas para o tecido cerebral para desempenharem a sua função. O transplante de cérebros fetais é uma técnica relativamente recente e, em experiências com animais, foram transplantados neurónios dopaminérgicos e noradrenérgicos de ratos fetais para o córtex cerebral, o hipocampo e o núcleo caudado de ratos adultos. Ainda não se sabe se esta técnica é eficaz em doentes com SPV. Sem dúvida, à medida que a investigação básica e clínica sobre a PVS continua a aprofundar-se, mais e mais tratamentos eficazes serão aplicados na clínica. Prognóstico A PVS é uma síndrome clínica devida a uma lesão grave dos hemisférios cerebrais, resultando na perda da função cortical, enquanto a função do tronco cerebral está relativamente intacta e sobrevive no subcórtex. No seu tratamento, os objectivos são a promoção do despertar e a melhoria da função cognitiva. Até o momento, não há certeza de eficácia na SPV. Alguns autores sugeriram que os seguintes aspectos são úteis no prognóstico da SPV: ① a ressonância magnética não mostra infartos hemorrágicos na região dos gânglios basais; ② o fluxo sanguíneo circulatório cerebral no hemisfério cerebral medido por TC de xénon é, em média, superior a 25 ml por 100 g de tecido cerebral por minuto; ③ a taxa de aumento do fluxo sanguíneo circulatório cerebral no hemisfério cerebral de 100 g de tecido cerebral é superior a 5 ml por minuto durante 20 minutos após o tratamento com acetazolamida; ④ o nervo mediano somatossensorial potenciais evocados com amplitude significativa da onda N20. Alguns autores também acreditam que o prognóstico da PVS também está relacionado aos seguintes fatores: o prognóstico dos jovens é relativamente melhor do que o dos idosos, o dano cerebral traumático é melhor do que o dano cerebral hipóxico em termos de neuroestimulação prognóstica, quanto mais cedo melhor o efeito; As formas de onda EEG e SEP são normais naqueles que podem recuperar sua consciência, e aqueles cujos SEPs ainda estão ausentes uma semana após a lesão têm um mau prognóstico, CT e MRI mostram que a atrofia generalizada do córtex cerebral ou uma grande área de focos de hipodensidade têm um mau prognóstico, e a falta de resposta ao DBS é prevista como um mau prognóstico para PVS. A ausência de resposta à DBS prevê que a PVS é irreversível.