Rinorreia é um dos sintomas clínicos comuns, que pode ser causado por doenças nasais ou doenças sistémicas. A rinorreia é sobretudo unilateral, mas em alguns casos pode ocorrer rinorreia bilateral; a quantidade de hemorragia varia, desde sangue no ranho em casos ligeiros até choque hemorrágico em casos graves, e a rinorreia repetida pode levar à anemia.
Causes
Existem muitas causas de rinorreia, que podem ser causadas por doenças da cavidade nasal, ou induzidas por doenças perinasais ou sistémicas.
Causas locais
(1) Lesão nasal
(1) Traumatismo mecânico: tais como traumatismos e escavação do nariz são causas comuns de hemorragia nasal.
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(② Lesões pneumáticas: durante o voo a grande altitude e o mergulho.
③ Lesão radiológica: ocorrem congestão e edema da mucosa nasal, e também pode ocorrer hemorragia nasal.
(2) Septo nasal desviado: ocorre principalmente perto da crista ou espinha óssea (eminência momentânea) ou da superfície convexa do septo nasal desviado, onde a mucosa é fina e a direcção do fluxo de ar muda aqui, de modo que a mucosa se torna seca, de modo que os vasos sanguíneos se rompem e sangram. Em doentes com perfuração do septo nasal, a secura, erosão e secura da mucosa na borda da perfuração pode causar hemorragias nasais recorrentes.
(3) Inflamação nasal.
①Non inflamação específica do nariz: rinossinusite aguda, rinite seca, rinite atrófica, etc. são susceptíveis de causar rinorreia, e a quantidade de hemorragia não é normalmente muito.
(2) Infecções nasais específicas: tuberculose, lúpus, sífilis, lepra, difteria e outras infecções específicas podem causar hemorragia nasal devido à erosão da mucosa, ulceração, granulação e perfuração do septo nasal.
(4) Tumores da cavidade nasal, seio e nasofaringe: os mais susceptíveis de ocorrer hemorragia nasal são o hemangioma septal nasal, tumor fibrovascular nasofaríngeo, pólipo nasal hemorrágico e tumor maligno da cavidade nasal e seio nasal. Uma pequena quantidade de hemorragia nasal ou sangue no ranho é um dos principais sintomas iniciais de tumores malignos.
(5) Corpo estranho nasal: é comum em crianças, na sua maioria hemorragia nasal unilateral, porque o corpo estranho nasal permanece na cavidade nasal durante muito tempo, o que pode causar erosão e hemorragia da mucosa nasal.
Causas sistémicas
(1) Doenças hemorrágicas e perturbações do sangue (relativamente raras).
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(1) Doenças defeituosas da estrutura e função da parede dos vasos sanguíneos: tais como dilatação capilar hemorrágica hereditária, deficiência de vitamina C, púrpura alérgica, púrpura vascular relacionada com drogas, púrpura vascular infecciosa, pseudo-hemofilia vascular, etc.
② Contagem de plaquetas ou doenças disfuncionais: tais como a púrpura trombocitopénica primária, trombocitopenia secundária causada por várias razões, etc.
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(iii) Perturbações do factor de coagulação: tais como vários tipos de hemofilia, deficiência de vitamina K, etc.
(4) A própria anticoagulação do sangue é demasiado forte: como o uso impróprio de anticoagulantes, a presença de anti-fibrinogénio e outras substâncias anticoagulantes na circulação sanguínea, ou fibrinólise excessiva ou acelerada, como a coagulação intravascular difusa.
(2) Doenças infecciosas febris agudas: tais como epiglotites, gripe, febre hemorrágica, escarlatina, malária, sarampo e febre tifóide. Principalmente devido a febre alta, danos tóxicos nos vasos sanguíneos, congestão, inchaço e secura da mucosa nasal, resultando em rotura capilar e hemorragia. Em geral, a quantidade de hemorragia é pequena, ocorre principalmente durante o período febris, e o local de hemorragia localiza-se principalmente na parte anterior da cavidade nasal.
(3) Doenças do sistema cardiovascular.
① Hipertensão e arteriosclerose: A hipertensão e a arteriosclerose são causas importantes de rinorreia em pessoas de meia idade e idosas, e a esclerose vascular é a sua base patológica. O aumento da pressão arterial, especialmente quando a obstipação, força excessiva ou excitação emocional, pode causar ruptura dos vasos sanguíneos nasais, resultando em hemorragia nasal. Além disso, espirros, tosse, respiração nasal violenta ou massagem nasal são também factores que tornam a hemorragia nasal recorrente e difícil de controlar.
>br />(2) Aumento da pressão venosa: enfisema, doença cardíaca pulmonar, estenose mitral, lesões ocupantes do pescoço ou mediastino e outras doenças podem causar hipertensão superior da veia cava, a cavidade nasal e as veias nasofaríngeas destes pacientes são frequentemente estase zangada, quando os pacientes tossem violentamente ou outros estímulos, os vasos sanguíneos podem romper-se e sangrar, o local de hemorragia localiza-se principalmente nas veias nasofaríngeas posteriores da área de distribuição.
(4) Outras doenças sistémicas: gravidez, pré-menopausa e menopausa podem causar rinorreia, que pode estar relacionada com o aumento da fragilidade capilar. Os doentes com doença hepática grave podem causar hemorragia nasal devido à síntese deficiente de factores de coagulação pelo fígado. A uremia também pode causar rinorreia. A rinorreia pode ser uma das primeiras manifestações da febre reumática.
Patogénese
A cavidade nasal é ricamente vascularizada, e a rinorreia pode ocorrer devido a todas as etiologias acima mencionadas. Os ramos da artéria pterigopalatina, artéria septal anterior, artéria septal posterior, ramos da artéria labial superior e a aorta palatina anastomose sob o septo nasal anterior para formar um plexo arterial reticular chamado área de Little, que é o local mais comum de hemorragia nasal. As veias nasais anastomose na cavidade nasal para formar o plexo venoso reticular, e o plexo de Kirschner, localizado sob o septo nasal anterior, e o plexo de Wu, localizado atrás da parede lateral do tracto nasal inferior perto da nasofaringe, são ambos bons locais para a rinorreia.
Formações clínicas
A maior parte da hemorragia nasal é unilateral, mas pode ser bilateral; pode ser intermitente e repetida, ou contínua. A quantidade de hemorragia varia, desde algumas gotas ou alguns mililitros de sangue no ranho em casos ligeiros até dezenas ou mesmo centenas de mililitros em casos pesados, levando a um choque hemorrágico. A hemorragia repetida pode levar a anemia. Uma pequena quantidade de hemorragia pode parar por si só ou após auto-compressão.
>br />A maior parte da hemorragia ocorre na zona propensa à hemorragia (área de Little) na parte inferior do septo nasal, e por vezes pode ser vista como uma pequena hemorragia arterial por jacto ou pulsação. A hemorragia nasal em pessoas de meia-idade e idosas está frequentemente relacionada com hipertensão e arteriosclerose, e o local de hemorragia encontra-se principalmente na parte posterior da cavidade nasal, localizada perto da extremidade posterior do turbinado inferior no plexo venoso nasal a nasofaríngeo de Wu e nas artérias da parte posterior do septo nasal. A hemorragia desta área é geralmente mais violenta e não é fácil de parar, e a hemorragia flui frequentemente rapidamente para a faringe e é cuspida da boca.
Rinorreia causada por distúrbios locais ocorre principalmente numa cavidade nasal, enquanto as causadas por doenças sistémicas podem sangrar alternadamente ou simultaneamente em ambas as cavidades nasais.
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Diagnóstico
1.Inquire na história médica detalhada e na situação de hemorragia para confirmar que a hemorragia tem origem na cavidade nasal ou tecidos adjacentes e excluir hemoptise e vómitos.
2.Determine o local da hemorragia, combinar com rinoscopia anterior, endoscopia nasal e/ou TAC, exame de ressonância magnética para determinar o local de aparecimento.
3.Blood o exame de rotina é essencial para pacientes com grande volume de hemorragia e suspeita de doença hematológica. A verificação da função de coagulação é necessária para os doentes que aplicam anticoagulantes e os suspeitos de função de coagulação anormal.
4.Estimate a quantidade de hemorragia, avaliar o estado actual do sistema circulatório do paciente e a presença de choque hemorrágico, e consultar os departamentos relevantes, se necessário. A quantidade de hemorragia é avaliada exaustivamente de acordo com cada situação de hemorragia e o número de episódios, a tensão arterial do paciente, a frequência de pulso, o estado geral e os testes laboratoriais. Quando a perda de sangue atinge 500ml, podem aparecer sintomas como tonturas, sede, fraqueza e palidez; quando a perda de sangue atinge 500~1000ml, suor, queda da pressão arterial, pulso rápido e fraco; se a pressão arterial sistólica for inferior a 80mmHg, indica que o volume de sangue foi perdido cerca de 1/4.
5. Examinar as perturbações sistémicas.
Diagnóstico diferencial
>br />Hemoptysis: o sangue é hemoptysis através da boca após hemorragia da laringe, traqueia, brônquios e pulmões, normalmente causada por tuberculose pulmonar, bronquiectasia, cancro do pulmão, abcesso pulmonar e estase pulmonar devido a doença cardíaca. Pode ser identificado com base na história médica passada do doente, sinais físicos e testes auxiliares.
Vomitar sangue: O sangue vómito é uma das principais manifestações de hemorragia gastrointestinal superior. Quando uma grande quantidade de sangue é vomitada, o sangue pode jorrar da boca e da cavidade nasal, frequentemente acompanhado por outros sintomas de doenças gastrointestinais, e pode haver sinais positivos no exame geral, que podem ser identificados.
Tratamento
Rinorreia é uma emergência, e o tratamento deve primeiro manter sinais vitais, parar a hemorragia o mais rapidamente possível, e tratar a causa.
Tratamento geral: em primeiro lugar, consolar o paciente e os familiares que estão nervosos e receosos para os acalmar, para que a pressão arterial do paciente não aumente devido a factores mentais, o que agravará a hemorragia, e tomar a tempo a pressão arterial e a frequência de pulso, e re-hidratar se necessário para manter os sinais vitais estáveis. Se o paciente estiver em choque, devem ser dados primeiros socorros em caso de choque. Ao fazer a história médica, perguntar sobre o seguinte: que lado da cavidade nasal sangra ou que lado sangra primeiro, a velocidade e quantidade de hemorragia, se há hemorragia nasal recorrente no passado, se há algum gatilho para esta hemorragia, se há outros sintomas que a acompanham, etc.
>br />Ponto de hemorragia (passo importante): de acordo com a situação específica, realizar um exame local e geral da cavidade nasal. Retirar o coágulo da cavidade nasal ao examinar a cavidade nasal, aplicar efedrina e dicaina a 1% para se contrair completamente e anestesiar a mucosa nasal para encontrar o local de hemorragia, tanto quanto possível, a fim de parar a hemorragia com precisão. Se disponível, é melhor encontrar o local de hemorragia sob endoscopia nasal e implementar tratamento hemostático.
Métodos de hemostasia nasal
>br /> De acordo com a prioridade da hemorragia, local de hemorragia, volume e etiologia da hemostasia, são seleccionados diferentes métodos de hemostasia.
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(1) Método de acupressão: Os pacientes podem inserir uma bola de algodão do tamanho de uma fava na cavidade nasal a sangrar com uma profundidade de cerca de 1-37,5px, beliscar os flancos nasais bilateralmente com os dedos ou pressionar o lado a sangrar do nariz em direcção ao septo nasal durante cerca de 10-15 minutos, ou usar os dedos para pressionar transversalmente o lábio superior enquanto se aplicam compressas frias na testa e costas do pescoço. Este método é adequado para pacientes com uma pequena quantidade de sangramento e hemorragia na parte anterior da cavidade nasal, e os pacientes com hemorragia nasal em casa podem utilizar este método.
(2) Fármacos hemostáticos locais: Aplicável à hemorragia mais leve na parte anterior da cavidade nasal, este método é simples e fácil de usar e menos doloroso para o paciente. Para a área de hemorragia, comprimidos de algodão podem ser utilizados para parar a hemorragia por imersão em efedrina a 1%, 1‰ epinefrina, trombina ou pó de Yunnan Baiyao e ligando-se à cavidade nasal a uma profundidade de cerca de 1-37,5px durante vários minutos a várias horas.
(3) método de cautério: comummente utilizados são cautério químico e cautério físico (incluindo cautério eléctrico, cautério laser e cautério de microondas, etc.). A hemorragia localizada na parte anterior e inferior do septo nasal, após contracção e anestesia adequadas da mucosa nasal, o local de hemorragia é claramente visível, e o ponto de hemorragia pode ser cauterizado com um rolo de algodão mergulhado num pouco de 30 a 50% de nitrato de prata ou 30% de ácido tricloroacético, e prensado no ponto de hemorragia durante alguns momentos até que se forme localmente uma película branca.
(4) enchimento da narina anterior: a hemorragia anterior activa ou o local de hemorragia não é claro pode ser aplicado. O enchimento da fossa nasal anterior com gaze de óleo é o método tradicional para parar a hemorragia, a maioria dos doentes com hemorragia nasal pode parar a hemorragia após o enchimento, alguns doentes necessitam de enchimento repetido ou de mais enchimento da fossa nasal posterior. O tamponamento da fossa nasal anterior com gaze de óleo de vaselina é mais doloroso e fácil de repetir, existem muitos métodos melhorados, como por exemplo.
①Hemostatic enchimento da manga: uma manga de dedo revestida com óleo ou pomada é colocada na cavidade nasal, e depois a manga é enchida com tiras de gaze, este método é menos doloroso ao encher e remover as tiras de gaze.
②Air método de hemostasia por compressão do saco ou saco de água: várias formas de sacos de ar hemostáticos feitos de membrana de borracha são colocadas no local da hemorragia nasal, e a manga é insuflada ou enchida com água para comprimir a hemorragia.
③Other materiais de enchimento podem ser utilizados para parar a hemorragia: tais como esponja de expansão, esponja hemostática, esponja de gelatina, fibra de alginato de cálcio, etc., que são adequados para hemorragias difusas e de menor quantidade na mucosa nasal e têm as vantagens de um bom efeito hemostático e menos dor.
(5) Método de hemostasia endoscópica transnasal: Nos últimos anos, o método de exploração endoscópica nasal de locais de hemorragia e hemostasia electrocoagulante tem alcançado resultados notáveis e tem sido amplamente utilizado, com uma eficiência de até 90% ou mais. Em comparação com o enchimento de gaze gelatinosa de petróleo, os danos na mucosa nasal são grandemente reduzidos e o paciente sofre menos dores.
Não são necessários cuidados especiais após a hemostasia, e a hospitalização não é necessária, e há poucas complicações. Actualmente, o nosso departamento tem vindo a realizar hemostasia nasal endoscópica transnasal há muitos anos, e o efeito da hemostasia é notável e o paciente sofre poucas dores.
(6) Entupimento da narina posterior: Se a hemorragia não parar após a obturação da fossa nasal frontal e correr para trás para a faringe ou jorrar para fora da cavidade nasal contralateral, a obturação da fossa nasal posterior deve ser escolhida.
①Posterior enchimento da fossa nasal: a operação é mais complicada e o doente sofre mais, geralmente precisa de permanecer no hospital para observação e dar antibióticos suficientes para prevenir a infecção, necessidade diária de verificar o palato mole e a fossa nasal anterior para vermelhidão e inchaço, e observar a respiração e a alimentação do doente, geralmente pode ser preenchido durante 3-7 dias.
② Método de enchimento de saco de ar ou saco de água: a utilização de saco de ar (tubo de Foley) com tubo de ventilação para enchimento das narinas posteriores pode não só reduzir significativamente a dor do paciente, mas também reduzir grandemente a ocorrência de complicações. Os pacientes podem ser tomados em qualquer posição, fácil de operar, hemostasia rápida, poucos danos no corpo do paciente, e bom efeito terapêutico.
(7) Embolização arterial: Através da técnica de angiografia de silhueta digital (DSA), o local de hemorragia pode ser localizado e os vasos no local podem ser embolizados. O método consiste em inserir um cateter através da punção da artéria femoral, colocá-lo selectivamente no tronco arterial, realizar imagens e observar os ramos da artéria carótida externa.
A embolização arterial pode ser usada para: rinorreia primária incontrolável, rinorreia traumática, artéria carótida interna – fístula sinusal cervical, ruptura da artéria carótida interna e hemorragia fibrovascular nasofaríngea. O método pode mostrar directamente o local e a causa da hemorragia, e o efeito hemostático é rápido e eficaz, o que encurta o tempo de tratamento. Em casos críticos de hemorragia intensa, a embolização por angiografia de silhueta digital é uma medida de salvamento eficaz. Contudo, a embolização arterial para hemorragias nasais requer determinados equipamentos e condições, requisitos técnicos elevados e custos mais elevados para os pacientes. É contra-indicada para aqueles com alergias, aterosclerose grave, e insuficiência hepática e renal, pelo que as indicações devem ser rigorosamente controladas.
(8) LIGAÇÃO Vascular: Actualmente, é geralmente utilizada com menos frequência e é sobretudo utilizada para rinorreia grave.
(9) Cirurgia do septo nasal: o coçar da mucosa nasal é aplicado a hemorragia nasal recorrente causada por pequenos vasos sanguíneos dilatados na parte anterior inferior do septo nasal. Sob anestesia local, a mucosa do septo nasal é arranhada para destruir a rede dilatada de pequenos vasos sanguíneos, a fim de alcançar o efeito de prevenir a hemorragia nasal recorrente. Laser e radiofrequência também podem ser utilizados para destruir a pequena rede vascular dilatada. A correcção do septo nasal é viável para a hemorragia nasal causada pelo desvio do septo.
(10) Outra cirurgia: Para hemorragia nasal causada por cavidade nasal ou tumor sinusal, dependendo da situação específica e da natureza do tumor ou primeiro parar a hemorragia, ou remover cirurgicamente o tumor, ou utilizar radioterapia, ou ligar os vasos sanguíneos do pescoço para parar a hemorragia.
Tratamento sistémico
Existem muitas causas de rinorreia, e o grau de hemorragia varia. O tratamento e gestão da hemorragia nasal não só deve parar a hemorragia no nariz, mas também tomar o tratamento sistémico básico e especial necessário de acordo com a condição, ou seja, tratar activamente a doença original durante o período de hemostasia.
(1) Encontrar a causa da hemorragia e realizar o tratamento etiológico.
(2) Todos os pacientes com rinorreia devem ser avaliados quanto à hemorragia, e é especialmente importante para os pacientes que ainda estão a sangrar activamente no momento da consulta.
(3) Em pacientes idosos ou com mais hemorragias, deve ser prestada atenção à presença de anemia hemorrágica, choque e danos cardíacos, e tratamento imediato. Os doentes com grandes hemorragias devem também ser testados quanto ao tipo de sangue e preparação do sangue, e tratados com reidratação e transfusão de sangue de acordo com a quantidade de perda de sangue. Para doentes idosos, a tensão arterial não deve ser baixada demasiado depressa para evitar trombose.
(4) A oclusão nasal e posterior da narina pode baixar a pressão parcial de oxigénio e aumentar a pressão parcial de dióxido de carbono, pelo que os doentes idosos devem prestar atenção à função do coração, pulmões e cérebro, e dar oxigénio se necessário.
(5) Aplicação apropriada de drogas hemostáticas sistémicas, tais como trombina, ácido aminoglicólico, fenolsulfonamida, etc.
(6) Para pacientes com tensão emocional, podem ser aplicados medicamentos sedativos apropriados.
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Prevenção
As seguintes medidas devem ser tomadas para prevenir a rinorreia
1. Manter a sala silenciosa e limpa, e a temperatura deve ser apropriada. Manter o ar da sala fresco, abrir devidamente as janelas para ventilação, e manter a temperatura a 18-20℃. Como o ar está demasiado seco pode induzir hemorragias nasais, por isso a humidade do ar deve ser ≥ 60%.
2.The os idosos devem mover-se lentamente e não soprar o nariz para parar de tossir.
3, a dieta deve ser fácil de digerir alimentos moles, comer mais frutas e vegetais, evitar uma dieta picante e estimulante, e manter o movimento intestinal suave, a obstipação pode receber laxantes.
4.Patients com rinorreia senil são sobretudo acompanhados de hipertensão, doença coronária, bronquite, etc. Devem prevenir e controlar regularmente a doença original, e devem realizar o tratamento correspondente para a causa, especialmente para pacientes com hipertensão.
5, para crianças com rinorreia devem corrigir a criança que escava o nariz, esfregando o nariz, colocando curiosamente objectos estranhos e outros maus hábitos que possam levar a danos na mucosa.