Objectivo: Investigar a eficácia clínica da criocirurgia na infecção pelo vírus do papiloma humano de alto risco cervical (HPV).
MÉTODOS: Oitenta pacientes com infecção por HPV de alto risco combinados com diferentes graus de lesões cervicais foram submetidos a crioterapia. Os níveis de HPV-DNA cervical foram quantificados pelo método de captura de hibridação II antes e 3 e 6 meses após a cirurgia, e foram realizadas a colposcopia e biópsia cervical.
Resultados: A diferença nos níveis pré-operatórios de HPV entre diferentes graus de CIN não foi significativa (p > 0,05). Aos 3 meses após a cirurgia, 39 casos foram testados para HPV de alto risco no colo do útero, com uma taxa de conversão de 48,75% (39/80); aos 6 meses após a cirurgia, 65 casos tornaram-se negativos, com uma taxa de conversão de 81,25% (65/80); 15 casos ainda eram positivos, e estes casos positivos foram novamente testados para HPV após 3 meses (9 meses após a cirurgia), com 9 casos a tornarem-se negativos; 6 casos (7,5%) não diminuíram, mas em vez disso aumentaram （In 6 casos (6/80), a carga de HPV aumentou em vez de diminuir após a crioterapia, e em 3 casos em que o NIC não aumentou com a repetição da biopsia de colposcopia, foram realizados 2 procedimentos criocirúrgicos e o HPV foi novamente verificado 3 meses após o procedimento e todos se tornaram negativos. Os outros 3 casos com grau de CIN crescente em patologia foram submetidos a Leep cervical e foram testados para HPV cervical de alto risco 3 meses de pós-operatório, todos os quais também se tornaram negativos.
Conclusão: A criocirurgia é um tratamento eficaz para lesões pré-cancerosas cervicais, eliminando a infecção por HPV cervical e reduzindo a incidência de cancro do colo do útero.
O cancro do colo do útero é o tumor maligno mais comum do tracto genital feminino, e os dados epidemiológicos de vários países mostram que a incidência e a taxa de mortalidade do cancro do colo do útero está actualmente a aumentar, com a sua incidência em segundo lugar apenas em relação ao cancro da mama entre os tumores malignos femininos. Estudos realizados nos últimos 20 anos demonstraram uma relação directa entre a ocorrência e o desenvolvimento do cancro do colo do útero e a infecção persistente com papilomavírus humano (HPV), que é detectada em 99% dos tecidos do cancro do colo do útero [1~2]. O método HC-2, desenvolvido nos últimos anos, utiliza kits normalizados para a detecção directa de tipos de HPV de alto risco e é altamente sensível para o rastreio do cancro do colo do útero. Contudo, actualmente, não existe um tratamento claro e eficaz para a infecção por HPV cervical, pelo que o diagnóstico e tratamento do HPV é da maior importância clínica na prevenção e redução da ocorrência de cancro do colo do útero. Neste estudo, pacientes com infecção por HPV de alto risco combinado com vários graus de lesões cervicais foram submetidos a crioterapia, e os testes de ADN HPV foram repetidos aos 3 e 6 meses após a cirurgia para observar o efeito terapêutico da crioterapia em pacientes com infecção por HPV de alto risco.
Dados e métodos clínicos
1. temas de estudo.
Mulheres que frequentaram a clínica de ginecologia cervical de Abril de 2006 a Fevereiro de 2007 com citologia cervical anormal baseada em líquidos (≥ASC ou lesões acima), que foram submetidas a testes de HC-II para confirmar infecção por papilomavírus humano de alto risco (HPV), e mulheres que foram positivas tanto para TCT como para HPV, foram então submetidas a biopsia colposcópica multiponto de tecido cervical. Todas as mulheres deram o seu consentimento informado e preencheram um questionário especialmente concebido que incluía perguntas e respostas sobre o estado geral do doente e factores de risco de cancro do colo do útero. A informação clínica e patológica foi então obtida a partir do relatório de patologia e de um formulário preenchido pelo clínico.
Os dados foram obtidos de 80 casos, com idades compreendidas entre 22 e 57 anos, com uma média de 33,6 – anos, dos quais 63,75% eram de ≤35 anos. Houve 39 casos de mães menstruadas e 41 casos de mães sem complicações. O número de gravidezes variou de 0 a 6 e o número de partos variou de 0 a 2. A idade na primeira relação sexual foi de 18-27 anos, com uma média de 22,35 anos. O número de parceiros sexuais variou de 1 a 4, com uma média de 1,48.
As queixas na consulta inicial incluíram citologia cervical anormal [Papanicolau com heterogeneidade nuclear e teste de citologia de Prep fino (TCT): células escamosas atípicas (ASC)], corrimento vaginal anormal e hemorragia de contacto.
2. métodos
2.1 Teste de citologia cervical.
Após filmagem utilizando o método de citologia ultra-fina com base em líquido TCT (ThinPrep), os filmes são lidos e relatados por um citólogo especializado. O diagnóstico de citopatologia cervical: de acordo com o sistema de classificação TBS 2004 recomendado pela Sociedade Internacional do Cancro, a citologia anormal envolvida neste estudo inclui: células epiteliais escamosas atípicas de importância indeterminada (ASCUS), células epiteliais escamosas atípicas sem excluir lesões intra-epiteliais escamosas elevadas (ASC-H), lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (LSIL), lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (HSIL), e citologia cervical. (HSIL).
2.2. testes de HPV de alto risco (HR-HPV).
Recolha de amostras: Utilizando um amostrador HPV especial fornecido pela Digene, EUA, inserir o amostrador no ectocervix, rodando-o 5 vezes no sentido dos ponteiros do relógio e remover lentamente o amostrador para um frasco de líquido conservado.
Método de ensaio: O ensaio de captura de hibridação HC-2 fornecido pela Digene USA é utilizado para detectar o conteúdo de ADN HPV na amostra, que é utilizado para indicar a carga de HPV. O HC-2 utiliza um método de placa de 96 poços para detectar 13 tipos de ADN HPV de alto risco de uma só vez. incluindo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68. Os critérios para um teste de DNA HPV positivo são: DNA HPV ≥ 1,0 pg/ml é considerado positivo, sugerindo uma ou mais infecções por HPV de alto risco; < 1,0 é considerado negativo.
2.3 Métodos de exame histológico patológico de biopsia colposcópica multiponto.
Todos os doentes positivos tanto para TCT como para HPV foram submetidos a biopsia colposcópica multiponto do tecido cervical. Para aqueles com exame microscópico anormal, foram feitas biopsias no local da lesão, e para aqueles sem anormalidade, foram feitas biopsias nos pontos 3, 6, 9 e 12 da zona de transformação. O diagnóstico patológico incluiu: colo do útero normal ou inflamado em 8 casos, CINⅠ em 50 casos CINⅡ em 22 casos.
2.4 Indicações para a crioterapia.
(i) Citologia anormal, infecção por papilomavírus humano (HPV) e achados colposcópicos sugestivos de inflamação cervical ou lesões cervicais pré-cancerosas.
(ii) A lesão é suficientemente pequena para ser coberta pela crioproteína, e a borda da lesão é inferior a 2 mm para além da borda da sonda.
(iii) As margens da lesão são claramente visíveis e não há envolvimento do canal cervical ou da parede vaginal.
2.5 Métodos de crioterapia.
2.5.1 Instrumento: É utilizado o instrumento de crioterapia multifuncional Erbokryo CA.
2.5.2 Preparação pré-operatória: Excepto para pacientes na menopausa, o tratamento é escolhido 2-7 dias após a menstruação. O exame pélvico deve ser normal antes do procedimento.
2.5.3 Procedimento: O paciente é colocado numa posição de amputação da bexiga, desinfectado rotineiramente, e após a exposição do colo do útero, uma sonda metálica altamente refrigerada (crioproba) é posta em contacto com o colo do útero e a superfície é congelada utilizando gás CO2. Para cada tratamento, a crioproteína é colocada em contacto com o colo do útero duas vezes, durante 3 minutos de cada vez. Um intervalo de 5 minutos é utilizado para descongelar (técnica de congelação dupla).
2.6 Gestão pós-operatória e acompanhamento da crioterapia.
Nenhuma relação sexual durante dois meses após o procedimento e atenção à limpeza da vulva. Datas de seguimento: 1, 2, 3 e 6 meses de pós-operatório. Observar reparação de feridas, hemorragia vaginal e alta nos meses 1 e 2. TCT, ADN HPV e colposcopia foram repetidos nos meses 3 e 6. Se o ADN HPV não diminuiu mas aumentou, foi realizada de novo uma biopsia cervical colposcópica multiponto para reavaliar as lesões cervicais.
3. processamento estatístico
Todos os dados foram processados utilizando o pacote de software SPSS10.0, com um teste x2 e um limiar de diferença de significância de p<0.05.
Resultados
1. distribuição clínica da infecção por HPV: A idade de pico deste grupo de dados situou-se no grupo etário dos 25-35 anos, e diminuiu significativamente no grupo etário dos 50-55 anos; enquanto que a infecção por HPV atingiu o pico no grupo etário dos 25-30 anos, e diminuiu significativamente no grupo etário dos 40-45 anos.
2. manifestações clínicas de HPV: 35 casos com leucorreia anormal, representando 43,75%; 14 casos com queixas de hemorragia de contacto, representando 17,5%; 2 casos com verrugas do tracto genital inferior, representando 2,5%; 29 casos sem sintomas claros, representando 36,25%. O exame ginecológico revelou 28 casos de colo do útero liso, 28 casos de erosão ligeira, 18 casos de erosão moderada, 5 casos de erosão severa e 1 caso de pólipo cervical. Patologia cervical diagnosticada cervicite em 8 casos, CINⅠ em 50 casos e CINⅡ em 22 casos.
3. relação entre o HPV e a actividade sexual: A idade média da primeira relação sexual em pacientes com HPV foi de 22,4. a idade média da primeira relação sexual no grupo etário ≤35 anos foi 5 anos mais cedo do que na faixa etária acima dos 35 anos. Houve 46 casos de múltiplos parceiros sexuais (57,5%), com múltiplos parceiros concentrados principalmente na faixa etária <25 anos.
4/ Níveis de HPV pré-operatórios antes da criopreservação para diferentes graus de lesões cervicais
Pré-operatório HPV CDNA nível 1,00-9,99: casos normais ou inflamatórios 0, CINⅠ10 casos, CINⅡ1 casos; nível 10,00-99,99: casos normais ou inflamatórios 1, CINⅠ9 casos, CINⅡ2 casos; nível 100,00- 999,99: normal ou inflamação 6 casos, CINⅠ17 casos, CINⅡ13 casos; conteúdo ≥1000: normal ou inflamação 1 caso, CINⅠ14 casos, CINⅡ6 casos, a diferença do conteúdo pré-operatório do HPV de diferentes classificações de NIC não foi significativa (p＞0.05).
5. conversão de HPV e redução de carga aos 3 e 6 meses após a criocirurgia
O nível médio de HPV CDNA foi de 598,62 em 80 pacientes antes da criocirurgia, 167,26 aos 3 meses após a cirurgia e 74,83 aos 6 meses após a cirurgia. 80 casos foram testados para HPV cervical de alto risco aos 3 meses após a cirurgia, 39 casos tornaram-se negativos e 41 casos permaneceram positivos, a taxa de conversão foi de 48,75% (39/80). Seis meses após a cirurgia, 65 casos foram testados para HPV cervical de alto risco e tornaram-se negativos, com uma taxa de 81,25% (65/80); 15 casos ainda eram positivos. Os outros três casos foram actualizados para CIN I ou CIN II e submetidos a Reep cervical e foram testados para HPV 3 meses após o procedimento. As diferenças na conversão de HPV e alterações de carga aos 3 e 6 meses após a cirurgia não foram significativas entre os diferentes graus de CIN (p > 0,05).
Discussão
A infecção persistente por HPV tem sido epidemiológica e biologicamente comprovada como factor necessário para causar cancro do colo do útero e lesões pré-cancerosas [3], e o risco de doença em indivíduos HPV-negativos é quase nulo. Os nossos dados mostram que a infecção por HPV é mais comum em mulheres jovens, com a idade máxima de infecção aos 25-30 anos, sugerindo que a tendência para uma infecção por HPV mais jovem não pode ser ignorada, o que está associado a uma actividade sexual mais precoce e a parceiros sexuais instáveis. A infecção por HPV pode fazer com que as células epiteliais adquiram alta actividade proliferativa e pode também promover a actividade proliferativa transitória nas células epiteliais e levar à carcinogénese. A maior parte das mulheres elimina espontaneamente a infecção por HPV, mas cerca de 10-15% das mulheres com mais de 35 anos de idade ainda têm infecção persistente, e as que têm infecção persistente por HPV estão em alto risco de desenvolver cancro do colo do útero[5].
Problemas na gestão da infecção por HPV:Actualmente, não existe um tratamento clínico claro e eficaz para a infecção cervical por HPV. Nos nossos dados, todos os 80 casos tinham infecção por HPV de alto risco com vários graus de lesões pré-cancerosas cervicais. Contudo, a diferença no conteúdo de HPV pré-operatório entre os diferentes graus de CIN não foi significativa, e também houve casos com um conteúdo extremamente elevado de HPV na inflamação cervical ou CIN I. Por conseguinte, o exame patológico do CIN por si só não pode reflectir totalmente a carga de HPV, e deve ser dada importância à determinação do conteúdo de HPV. 80 pacientes foram tratados com crioterapia, e após 3 meses de testes de HPV, a taxa de conversão foi de 48,75%, e a carga de HPV diminuiu significativamente, e aos 6 meses O teste do HPV novamente aos 6 meses mostrou uma taxa de conversão mais elevada de 81,25%, e para aqueles que ainda não se tinham convertido, a carga de HPV diminuiu ainda mais significativamente, mostrando que a criocirurgia tem uma eficácia clínica significativa para a infecção por HPV cervical. Os resultados sugerem que a criocirurgia tem implicações muito positivas para o tratamento de lesões cervicais com infecção por HPV de alto risco. Ao tratar lesões pré-cancerosas cervicais, elimina a infecção por HPV, interrompe o desenvolvimento futuro das lesões cervicais e reduz a incidência de cancro cervical. Nos nossos dados, houve 6 casos em que a carga de HPV não diminuiu, mas aumentou após a crioterapia. 3 casos em que o NIC não aumentou ao ser reexaminado por biopsia de colposcopia, 2 procedimentos de criocirurgia foram realizados e o HPV foi reexaminado 3 meses após o procedimento e todos se revelaram negativos. Os outros 3 casos com resultados patológicos crescentes de grau CIN foram submetidos a Leep cervical e foram testados para HPV cervical de alto risco 3 meses após o procedimento, todos os quais também se tornaram negativos. Esta situação pode estar relacionada com lesões residuais, recidivas ou infecções repetidas e está sujeita a estudo e investigação mais aprofundados.
A crioterapia cervical é a utilização de máquinas crio-medicinais de baixa temperatura para gerar rapidamente temperaturas ultra baixas, de modo a que o tecido de lesão local do colo do útero congele, o fluido intracelular congele para formar cristais de gelo, as células desidratam, a concentração de electrólitos aumenta, a desnaturação de proteínas, o bloqueio capilar local, a microcirculação pára, a área congelada sofre isquemia total, necrose, mudança hialina para que o tecido necrótico caia, o processo de reaquecimento do congelamento tem também um efeito destrutivo no tecido. A criocirurgia pode ser controlada por pedal, fácil de operar, a operação pode ser realizada em ambulatório, sem anestesia, sem dor; o tempo de tratamento é curto, sem odor durante o tratamento; desbridamento uniforme sem sangramento, sem estimulação da proliferação de tecidos; não é fácil causar estenose cervical e aderências, o grupo de 80 casos de seguimento é superior a 6 meses, nenhum caso de complicações intra-operatórias e pós-operatórias.
Em conclusão, a criocirurgia é um tratamento eficaz para lesões pré-cancerosas cervicais, eliminando a infecção por HPV cervical e reduzindo a incidência de cancro do colo do útero.