I. Sobre a injecção HBIG no final da gravidez Na China, alguns estudiosos defendem que as mulheres grávidas recebem a injecção HBIG no final da gravidez, acreditando que o risco de transmissão mãe-filho do HBV pode ser reduzido. No entanto, os opositores argumentam que: (1) esta literatura relevante são todos estudos da China e estes estudos não são estudos controlados aleatoriamente; (2) nem a Organização Mundial de Saúde nem o Ministério da Saúde na China recomendam este método para prevenir a transmissão mãe-filho do HBV. Nie Guang, Departamento de Medicina Tradicional Chinesa e Ocidental e Hepatologia, Shenzhen Third People’s Hospital As opiniões opostas são: É verdade que as injecções de HBIG em mulheres grávidas podem neutralizar o vírus? Isto leva ao desenvolvimento de uma estirpe de fuga imunitária do HBV? Se esta estirpe de fuga imunitária for transmitida na população, será possível que a actual vacina contra a hepatite B não seja bem sucedida na prevenção da infecção pelo HBV? Não existem provas suficientes para responder a estas perguntas e, por conseguinte, não é recomendado interromper a transmissão mãe-filho do VHB. II. Sobre o tratamento antiviral 1. Aqueles que não conseguiram bloquear a transmissão mãe-filho do HBV tiveram todos uma carga viral elevada Um estudo multicêntrico publicado por académicos suíços em 2010 mostrou uma taxa de 100% de bloqueio da transmissão mãe-filho entre 141 recém-nascidos cujas mães eram positivas ao HBsAg e receberam co-imunização entre 2005 e 2006. Num estudo publicado este ano por académicos da Quarta Universidade Médica Militar, a taxa de fracasso do HBIG combinado com a vacinação contra a hepatite B para a transmissão mãe-filho do HBV foi de 4,7% (10/214 casos) entre 214 mulheres grávidas HBsAg-positivas, e no grupo de fracasso, todas as mães tinham elevadas cargas de ADN HBV. Nos Estados Unidos, foi relatado que 90% dos recém-nascidos de mães com HBsAg-positivo podiam ser infectados com HBV sem co-imunização do recém-nascido, e a taxa de fracasso da transmissão de mãe para filho com co-imunização foi de 3-7%, sendo a principal razão para o fracasso a elevada carga viral (>108 cópias/ml) em mulheres grávidas. Um estudo prospectivo nacional realizado por académicos australianos incluiu 313 mulheres grávidas HBsAg positivas, das quais 213 (68%) eram HBV ADN positivas e 92 (29%) HBeAg positivas. Os resultados mostraram que 138 bebés nascidos de mães com ADN positivo para HBV foram testados para ADN HBV 9 meses após o nascimento e apenas 4 foram positivos tanto para HBsAg como para ADN HBV. A principal razão para a falha da MTCT foi a ocorrência de fuga imunológica do vírus da vacina e do HBIG. Contudo, no grupo de mães com ADN do HBV <108 cópias/ml, a taxa de sucesso da MTCT foi de 100%. Tratamento antiviral em mulheres grávidas com elevada carga viral Um estudo multicêntrico, aleatório e controlado por placebo realizado por académicos chineses incluiu 150 mulheres grávidas com elevada carga viral (ADN HBV >109 cópias/ml), 56 das quais iniciaram o LAM oral com 26-30 semanas de gestação e 59 das quais não receberam tratamento antiviral (grupo de controlo). Todos os recém-nascidos entregues por estas mulheres receberam a vacina HBIG e a vacina contra a hepatite B. Os resultados mostraram que, com 52 semanas de vida, os bebés partos no grupo de tratamento antiviral foram 18% HBsAg positivo, 84% HBsAb positivo e 20% HBV ADN positivo, contra 39%, 46% e 61% no grupo de controlo, respectivamente. No entanto, o estudo teve demasiados casos de perda, 13% no grupo de tratamento e 31% no grupo de controlo, e o nível de evidência para o estudo foi comprometido. Os autores holandeses relataram uma taxa de falha de 12,5% (1 em 8 casos) para interrupção da transmissão de mãe para filho em mulheres grávidas com ADN HBV >1,2 × 109 cópias/ml que receberam LAM oral no último mês de gravidez, em comparação com 28% (7 em 25 casos) no grupo que não recebeu terapia antiviral. No entanto, o tamanho da amostra do estudo foi pequeno. Uma meta-análise no ano passado (incluindo 37 estudos controlados aleatorizados com um total de 5900 recém-nascidos) mostrou uma taxa de sucesso >90% de MTCT com co-imunização e que os medicamentos antivirais orais eram seguros e eficazes em mulheres com gravidezes com elevada carga viral. Consenso Para as mulheres com gravidezes com elevada carga de ADN HBV, os antivirais podem ser administrados tardiamente na gravidez, mas as provas sobre os benefícios e riscos do tratamento estão longe de ser adequadas. Pensa-se que a decisão de iniciar a terapia antiviral no final da gravidez deve ainda basear-se na carga viral da mulher grávida, e que o limiar de carga viral para iniciar a terapia se correlacione com o facto de a transmissão mãe-filho do VHB ter ocorrido no parto anterior da mulher grávida. O limiar para iniciar a ART deve ser inferior (ADN do HBV >106 cópias/ml) se a criança do parto anterior tiver tido resultados positivos para o vírus, e o limiar de ADN do HBV para a ART pode ser fixado em >108 cópias/ml se a criança do parto anterior tiver resultados negativos para o vírus [Cleveland Clin J Med 2009 (Cleveland Clin J Med 2009, 76 S3): S25]. Teoricamente, o vírus no leite materno pode entrar no corpo através da mucosa oral ou gastrintestinal partida do bebé, o que pode causar infecção pelo HBV no bebé. Por esta razão, alguns estudiosos consideram que o leite materno é perigoso e opõem-se à amamentação. Contudo, há também muitos estudos clínicos que mostram que, embora o ADN do HBV possa ser detectado no leite materno, na realidade não causa infecção pelo HBV em recém-nascidos, defendendo assim que a amamentação pode ser feita. Consenso Independentemente de a mãe ser HBeAg positiva ou negativa, desde que o recém-nascido receba imunoglobulina contra a hepatite B (HBIG) e vacina contra a hepatite B nas 12 horas seguintes ao nascimento, ele pode ser amamentado. As razões são: (1) as nossas directrizes de 2010 recomendam-no claramente; (2) uma meta-análise recente concluída por Zheng Yingjie et al, estudiosos da Universidade Fudan em Xangai, mostrou que as mães infectadas com HBV podem amamentar os seus bebés que foram vacinados rotineiramente contra a hepatite B, independentemente da sua infecciosidade (para mais pormenores, ver o Guia de Medicamentos Antivirais do Fórum Médico da China Pós-Descontinuação, 21 de Julho de 2011, página A2). IV. Sobre a secção de cesariana para a prevenção da transmissão perinatal de mãe para filho do HBV Foi realizado um estudo por académicos chineses em 301 mulheres grávidas com HBsAg positivas. Neste estudo, todos os bebés receberam co-imunização normalizada. Os resultados não mostraram qualquer diferença no efeito do parto vaginal, uso de fórceps ou aspiração a vácuo ou cesariana no risco de infecção por HBV em bebés [Chinese Medical Journal (Inglês) 2002, 115:1510]. Uma meta-análise de estudos controlados aleatorizados mostrou que o parto por cesariana eletiva reduziu a incidência de transmissão mãe-filho do HBV em comparação com o grupo de parto transvaginal (28% versus 10,5%), mas a diferença não foi significativa [Virol J 2008, 5:100]. Consenso: Actualmente, a maioria das directrizes obstétricas internacionais não recomenda a utilização de cesariana para prevenir a transmissão perinatal do VHB de mãe para filho.