A artroplastia total da anca (THA) é sem dúvida um tratamento completo e duradouro para a osteoartrite da anca, com excelentes resultados especialmente em pacientes mais velhos. No entanto, para os jovens com osteoartrite da anca, a artroplastia total da anca tem uma desvantagem significativa – uma elevada taxa de revisão precoce, particularmente nos homens, em empregos mais activos e em desportos pós-operatórios. Para este problema, a substituição da superfície da anca oferece vantagens únicas. A substituição da superfície da anca é uma técnica de reconstrução da anca com as vantagens de menos trauma, melhor mobilidade pós-operatória e preservação de mais massa óssea femoral lateral, etc. Apresenta-se a seguir uma breve panorâmica dos seus progressos e tendências nos últimos anos. 1, estabilidade clínica: mesa e substituição da articulação da anca não é um conceito novo. Tem sido utilizado na prática clínica desde os anos 50, mas devido a técnicas cirúrgicas imaturas, à tendência para causar fracturas no colo do fémur, à facilidade de desgaste do copo de polietileno e à baixa taxa de sobrevivência da prótese, durante muito tempo, a substituição da superfície da anca foi considerada como um tipo de tratamento de baixo valor. Nos últimos anos, com os avanços nos materiais e a melhoria dos detalhes técnicos, as aplicações clínicas aumentaram gradualmente e foram alcançados resultados clínicos encorajadores, e as próteses de substituição da superfície da anca recuperaram a atenção académica. de Smet et al. 2002 relataram resultados de seguimento a curto prazo de 310 próteses de substituição da superfície da anca com um tempo médio de seguimento de 1,01 anos e uma taxa de sobrevivência da prótese de 99,7%. 2004 Daniel et al. reportaram 446 próteses de superfície da anca com um seguimento médio de 3,3 anos e uma taxa de sobrevivência protética de 99,8%. Amstutz et al. reportaram 400 próteses de superfície da anca com um seguimento médio de 3,5 anos e uma taxa de sobrevivência protética de 94,4%. Em 2005, Treaty et al. relataram o seguimento de 14 substituições da superfície da anca na primeira fase concluídas em 1997 e 1998, com uma taxa de sobrevivência protética de 98%. Evidentemente, o período de seguimento relatado para a nova geração de próteses de superfície da anca é ainda relativamente curto e a estabilidade da substituição precisa de ser demonstrada a médio e longo prazo. O sistema RSA (roentgen stereophotogrammetric analysis) pode ser utilizado para determinar indirectamente a estabilidade do implante medindo a deflexão do implante em todas as direcções nas radiografias pós-operatórias precoces. glyn-Jones et al. utilizaram RSA para analisar 22 anca com substituições de superfície da anca BHR e mostraram que aos 2 anos Itayem et al. também utilizaram a RSA para analisar 20 próteses de superfície da anca BHR, e mostraram melhores deflexões em todas as direcções do que a THA convencional durante um período de 2 anos. estabilidade a longo prazo da prótese articular, mas pelo menos a prótese de substituição da superfície da anca tem um bom desempenho em termos de excursões precoces. Kishida et al? estudou a estabilidade pós-operatória das próteses superficiais da anca utilizando medições da densidade mineral óssea (BMD). Conduziu um ensaio controlado no qual 13 pacientes foram submetidos a uma substituição de superfície da anca BHR e 12 submetidos a THA, e a sua BMD foi medida utilizando o sistema DEXA 2 anos após a cirurgia. 2. estudos biomecânicos: Independentemente de qualquer cirurgia da anca, é muito importante restaurar o comprimento e a reconstrução biomecânica do membro inferior. Estudos relevantes incluem o comprimento dos membros inferiores, o deslocamento do centro de rotação, a distância excêntrica femoral (ofset) e a determinação do ângulo da haste cervical. Ao contrário da THA, a substituição da superfície da anca é caracterizada pela preservação do colo femoral e os seus efeitos adversos na biomecânica do membro inferior são bastante mínimos e próximos da reconstrução anatómica. Claro que, por outro lado, como apenas as superfícies acetabular e femoral podem ser tratadas, o cirurgião tem pouco espaço para ajuste intra-operatório, e um estudo específico de Silva et al. sobre a biomecânica das próteses de superfície da anca mostrou que eram menos prováveis do que a THA em termos de excentricidade femoral horizontal (ofset). Da mesma forma, Loughead et al. mostraram que a distância excêntrica da anca com uma prótese superficial era significativamente menor do que a medida após a THA. Outros aspectos como o comprimento dos membros e a excentricidade da taça molar foram excelentes. Ao examinar mais atentamente, é evidente que a distância horizontal excêntrica do fémur é mais difícil de controlar para as próteses superficiais da anca, principalmente porque o alcance operativo está apenas relacionado com a superfície articular. A THA, por outro lado, permite que a distância excêntrica seja ajustada directamente pelo comprimento do colo do fémur. A primeira é que a prótese da cabeça femoral é colocada no lado lateral do colo femoral a fim de reduzir as tensões de corte lateral durante a substituição superficial, o que aumenta o ângulo da haste do colo e encurta a distância excêntrica. Em segundo lugar, Loughead et al. notam que o uso de cimento ósseo resulta frequentemente em alterações incontroláveis – a espessura irregular do cimento pode encurtar a distância excêntrica ou o comprimento dos membros em 1 a 2 lnln. No entanto, os autores concluíram que estas diferenças, que existem em teoria, não limitam necessariamente a actividade. Os resultados da mobilidade pós-operatória dos pacientes e todas as pontuações são ainda melhores do que os das próteses totais da anca em geral. O ângulo da haste do colo femoral para as próteses de superfície da anca tem as suas próprias especificidades. Enquanto o ângulo da haste do pescoço na THA convencional é essencialmente determinado pelo desenho da própria prótese, a substituição da superfície da anca depende da colocação para dentro e para fora da prótese femoral lateral. A longa experiência cirúrgica de muitos autores sugere que a prótese do lado femoral deve ser colocada com ligeira rotação externa, cujo significado é reduzir a tensão de corte lateral no colo e cabeça femoral. A incidência de fracturas do colo do fémur após a cirurgia é reduzida. amstutz et al . Na técnica cirúrgica é especificamente mencionado que a prótese deve ser ligeiramente queimada para formar um ângulo de haste cervical próximo de 140.(135. a 140.) O significado disto é reduzir a tensão lateral no colo e cabeça femoral.Dc Smet et al? concluiu também que a prótese da cabeça femoral deve permanecer ligeiramente valgus, e que a correcção para 137 é geralmente necessária independentemente de o ângulo da haste do pescoço pré-operatório do paciente ser valgus ou valgus. As medições nas suas experiências foram um aumento pós-operatório médio de 2,9. no ângulo valgus. 3. estudos de material: O material da prótese de substituição da superfície da anca sofreu muitas alterações antes de formar a forma actual. Em comparação com os anos 80, utiliza metal sobre metal (MOM) como superfície de contacto e elimina o revestimento de PE. O significado disto é a redução dos detritos do uso e desgaste. A vantagem em termos de resistência ao desgaste é sem dúvida a característica mais importante da substituição da superfície da anca utilizando materiais metálicos. Esta vantagem é inigualável por qualquer outro material de prótese. Testes de simulação mostraram que o desgaste do MOM é significativamente inferior ao do metal sobre PE””J. Com base na recuperação de próteses de humanos, Sieber et al. sugerem que a taxa de desgaste é 1/6 do que o do metal sobre PE convencional. próteses de grande diâmetro, geralmente acima de 36 mm, que se aproximam do tamanho da cabeça femoral original. Uma prótese de maior diâmetro melhora a estabilidade articular e reduz a incidência de luxação – por outro lado, uma articulação estável assegura o movimento em todas as direcções. Ao mesmo tempo, a prótese de maior diâmetro tem a vantagem adicional de aumentar a área de contacto entre a concha metálica e a cabeça femoral, tornando a ligação mais forte e menos susceptível de se soltar. Na THA e na substituição precoce da superfície da anca, a própria hipersensibilidade do corpo causada pelas partículas de desgaste do polietileno é sempre um problema; as partículas de desgaste do PE promovem a produção de células gigantes multinucleadas, levando à osteólise secundária e ao consequente afrouxamento da prótese. As partículas metálicas, por outro lado, não desencadeiam uma reacção de hipersensibilidade. Pensa-se geralmente que isto está relacionado com o tamanho das partículas de desgaste. Os resultados microscópicos electrónicos mostram que as partículas de abrasão do metal têm um diâmetro inferior a 50 nm, enquanto que as partículas de metal para PE são 1O vezes maiores 15,16]. Note-se que as partículas metálicas ainda estimulam reacções auto-imunes, por exemplo, podem promover a produção de II.6, ILl, TNF, estas reacções auto-imunes também causam afrouxamento asséptico e reabsorção óssea em torno da prótese, mas o efeito é muito mais fraco em comparação com a reacção de hipersensibilidade causada pelas partículas de PE . Clarke et al. mediram 22 pacientes com próteses MOM de superfície da anca. Com base nas suas medições, os pacientes com próteses de substituição de superfície utilizando metal sobre metal como superfície articular tinham concentrações significativamente mais elevadas de cobalto e crómio no seu sangue e as suas concentrações sanguíneas pós-operatórias de iões metálicos eram, não só mais elevadas do que o normal, mas também significativamente mais elevadas em comparação com os pacientes pós-operatórios com THA com a mesma superfície MOM. Os autores sugerem que isto está relacionado com o desenho de grande diâmetro da prótese, resultando num aumento da superfície de contacto entre o osso e o metal. Embora as próteses metálicas causem um aumento na concentração de iões metálicos no sangue ou urina, a medida em que esta alteração afecta o corpo permanece inconclusiva. Foi demonstrado que concentrações elevadas de co, cr e iões Ni estão associadas a malignidade em modelos animais, mas não há relatos de próteses de substituição de superfície que causem tumores em humanos. Além disso, a maioria dos modelos animais não são instrutivos para o estudo de tumores humanos. Além disso, até à data não existe nenhum protocolo, método ou técnica acordados para medir iões metálicos no sangue. Todos os métodos existentes também variam consideravelmente na forma como definem as concentrações altas e baixas de iões. Por conseguinte, a questão das elevadas concentrações de iões metálicos no sangue após a substituição da superfície do MOM ainda requer um estudo sistemático e a longo prazo. A substituição da superfície da anca requer uma selecção cuidadosa do paciente certo. Em termos das características das próteses de superfície da anca, a preservação do volume ósseo no lado lateral do fémur e a prótese de grande diâmetro proporcionam uma boa função. São preferidos os doentes mais jovens e os que têm uma exigência de mobilidade articular. A literatura recente sobre as próteses de superfície da anca mostra que os pacientes operados têm menos de 55 anos de idade. Além disso, uma comparação feita por Daniel et al. de um registo sueco de pacientes totais da anca do mesmo grupo etário com o mesmo diagnóstico de doença também mostrou que a taxa de revisão para a substituição superficial da anca era significativamente mais baixa na população jovem do que para a substituição total da anca. No entanto, é inegável que o aumento da actividade é necessariamente um factor de influência na longevidade da prótese. Isto é uma contradição ao desejo urgente dos pacientes jovens de melhorar a sua mobilidade da anca. Na ausência de resultados de seguimento a longo prazo, ainda é necessário ser cauteloso sobre como e em que medida aumentar o nível de actividade do paciente. Também dados os efeitos dos iões metálicos, deve ter-se cuidado nos doentes com disfunção renal e naqueles que são alérgicos a materiais metálicos. Em resumo, a história da substituição da superfície da anca tem sido bastante tortuosa, com as limitações provenientes mais da própria prótese do que da técnica cirúrgica. E as recentes melhorias no desenho de próteses trouxeram uma atenção renovada ao valor da aplicação de técnicas de substituição de superfície. Para pacientes jovens com osteoartrite, a substituição da superfície é um procedimento recomendado para conseguir tanto o alívio da dor como a restauração da mobilidade. As vantagens da artroplastia de superfície da anca metal-metal em relação à artroplastia total da anca convencional incluem: uma incidência significativamente menor de luxação e aumento da mobilidade da anca; menos perda de sangue cirúrgica e uma incidência reduzida de complicações vasculares embólicas; menos discrepâncias no comprimento dos membros; e menos produção de partículas de desgaste. É também tecnicamente mais fácil e mais viável para uma futura revisão da THA do que a THA convencional porque maximiza a preservação da estrutura do próprio fémur. Pesquisas recentes sobre a substituição da anca de superfície mostraram que o seu desenvolvimento futuro é promissor, embora a técnica ainda não tenha atingido a maturidade total e ainda haja muitas questões por resolver. Em primeiro lugar, os resultados até agora vistos são apenas resultados experimentais a curto prazo, mesmo que curtos como um ano, e na ausência de validação clínica a longo prazo, não podem ser tiradas conclusões definitivas. Ao mesmo tempo, outros estudos relevantes precisam de ser reforçados, e ainda não há relatos de complicações após a substituição da superfície da anca, tais como trombose venosa profunda e fracturas do colo femoral. No entanto, à medida que a tecnologia avança, temos a certeza de ver uma utilização mais generalizada de técnicas de substituição da superfície da anca.