A epilepsia é uma doença crónica e o controlo das convulsões é a base do tratamento da epilepsia. Com o conhecimento profundo da farmacocinética dos medicamentos antiepilépticos, a implementação da monitorização da concentração sanguínea dos medicamentos antiepilépticos, a introdução de novos medicamentos antiepilépticos, e o progresso do tratamento não farmacológico (tais como cirurgia, estimulação do nervo vago, r a faca, etc.), o tratamento da epilepsia tem feito grandes progressos, mas na prática clínica, ainda existem muitos conceitos errados dignos de nota, que estão listados abaixo.
1. Tratamento sem diagnóstico clínico de epilepsia
Muitas doenças de convulsões não epilépticas como a enxaqueca (incluindo aquelas com EEG anormal não específico) e pseudo convulsões são mal diagnosticadas como epilepsia e recebem tratamento anti-epiléptico (incluindo drogas e mesmo r-knife).
① O diagnóstico incorrecto como epilepsia leva a um grande stress mental para o doente e familiares devido a preconceitos sociais profundamente enraizados e discriminação pública;
(ii) Risco injustificado de efeitos adversos causados por drogas antiepilépticas, algumas das quais são fatais, tais como dermatite esfoliante, hepatite necrosante, e supressão do sistema hematopoiético;
(③) Acrescentando um encargo financeiro desnecessário.
Portanto, a história detalhada é a chave do diagnóstico, incluindo doentes, familiares e testemunhas de convulsões. A história passada e o historial familiar são também muito importantes. O exame EEG tem um grande valor de referência para o diagnóstico, especialmente quando a apreensão é registada, mas tais oportunidades são raras. As descargas epilépticas registadas entre convulsões, tais como ondas (agudas) e picos (agudas) e ondas lentas e complexas, têm o maior valor de referência, enquanto que as anomalias não específicas (tais como ondas lentas) devem ser combinadas com a história médica típica. É importante salientar que a epilepsia é um diagnóstico clínico, e mesmo que haja anomalias no EEG sem crises clínicas, não pode ser diagnosticada como epilepsia e receber tratamento antiepiléptico.
2. Falha na selecção de medicamentos de acordo com o tipo de convulsão
Existem muitos tipos de apreensões, e a determinação do tipo de apreensão envolve tanto a selecção de drogas como o exame etiológico. Por exemplo, as convulsões parciais complexas são muitas vezes caracterizadas por uma diminuição transitória da consciência, especialmente quando há uma lesão focal na amígdala, e as convulsões de imobilidade do olhar, que são caracterizadas pela cessação súbita de movimentos activos, olhos arregalados, olhar para a frente, sem resposta ao ambiente, cessação completa das actividades do membro e do tronco ou aumento do tónus muscular. Este tipo de convulsão é muitas vezes confundido com anedonia e dado como etosuximida, o que agrava a condição. Pelo contrário, não é raro tratar erroneamente uma convulsão parcial transitória com carbamazepina ou fenitoína devido a um não reconhecimento correcto da mesma. Outro exemplo são as convulsões mioclónicas em adolescentes com mioclonos que aparecem frequentemente de um dos lados e, portanto, erradamente tratadas como convulsões clónicas de origem focal, resultando no tratamento com carbamazepina, fenitoína de sódio ou os novos medicamentos selectivos GABAergicos – gabapentina, tiagabina e aminoglutetimida. Algumas convulsões parciais na epilepsia do lobo frontal foram mal diagnosticadas como convulsões psicóticas não-epilépticas, o que atrasa o tratamento. Os picos frontais bilaterais são comuns e são confundidos com convulsões totais bilateralmente sincronizadas de vez em quando.
Recomendações.
①A história médica detalhada é essencial para determinar o tipo de convulsões;
(2) O EEG vídeo pode ser usado para determinar o tipo de convulsões se as crises forem frequentes; o EEG vídeo é também muito útil para confirmar o diagnóstico de epilepsia;
③In o caso de convulsões parciais ou ataques de acatisia difíceis de determinar, convulsões mioclónicas, depois valproato de sódio de largo espectro, clobazam (oxiisoclopramida) lamotrigina ou topiramato pode ser usado primeiro
3. Falha em assegurar a dose máxima tolerada em apreensões mal controladas
A não aplicação da dose máxima tolerada em crises mal controladas é um erro muito comum na terapia de epilepsia devido apenas à experiência. Os medicamentos antiepilépticos padrão de primeira linha mais ácido valpróico, carbamazepina, e medicamentos mais recentes tais como oxcarbazepina, topiramato, e gabapentina estão todos relacionados com a dose-resposta, e se ao paciente não for administrada a chamada “dose convencional” numa base individualizada, o paciente ficará num “estado subterapêutico” O paciente ficará num “estado subterapêutico” resultando num controlo deficiente.
Recomendações.
①Some medicamentos como carbamazepina, fenobarbital, etc. podem ser monitorizados terapeuticamente e a dose pode ser ajustada para atingir níveis sanguíneos eficazes;
②The a dose pode ser gradualmente aumentada até aparecerem os efeitos clínicos adversos iniciais;
③Some os pacientes reduzem a dose por si próprios por receio de reacções adversas em doses elevadas, pelo que é importante compreender se existem problemas de cumprimento;
④If não há uma resposta satisfatória com a dose máxima tolerada, depois reduzir a dose para evitar toxicidade crónica e mudar para o segundo medicamento anti-epiléptico.
4. Adicionar um segundo fármaco antes de negar a eficácia do primeiro fármaco
Algumas pessoas acrescentam outro medicamento de dose baixa logo após o primeiro medicamento antiepiléptico a obter alta eficiência. Na realidade, os medicamentos antiepilépticos de primeira linha são eficazes em doses ou concentrações sanguíneas eficazes. Actualmente, a monoterapia continua a ser um princípio importante, e a polifarmácia só é utilizada em pacientes epilépticos mais refractários que tenham falhado a monoterapia.
Recomendações.
① Mudar gradualmente para um segundo medicamento anti-epiléptico eficaz após o primeiro medicamento ser definitivamente ineficaz;
(2) O primeiro fármaco é eficaz, mas o controlo não é satisfatório;
(3) Os dois medicamentos utilizados em conjunto devem ser quimicamente diferentes, de preferência com dois mecanismos antiepilépticos diferentes, e a interacção entre os dois fármacos deve ser mínima;
(4) Se o segundo fármaco responder bem, o primeiro fármaco deve ser retirado.
5. Falha no diagnóstico da síndrome de epilepsia
As síndromes de epilepsia podem fornecer informações adicionais tais como idade de início, etiologia, tipo de convulsão, factores contribuintes, gravidade, padrão circadiano, cronicidade, prognóstico, e opções de tratamento. Muitas síndromes de epilepsia estão relacionadas com a idade, e a idade de início das crises pode fornecer pistas para o diagnóstico correcto da síndrome de epilepsia, e o diagnóstico da síndrome pode, por sua vez, orientar a terapia medicamentosa apropriada. Este tipo de epilepsia também não requer imagens como a ressonância magnética. É melhor usar valproato de sódio em vez de fenitoína de sódio, carbamazepina, ácido aminocapróico, tiagabina e gabapentina, porque estas drogas não só são ineficazes como também agravam as convulsões.
Recomendações.
① Familiarize-se com a classificação da epilepsia e das síndromes de epilepsia;
②Supplement com o EEG, especialmente o EEG em vídeo;
③Avoid os factores precipitantes, tanto quanto possível.
6. Utilização de uma dose demasiado elevada de medicamentos antiepilépticos
No tratamento de pacientes epilépticos recentemente diagnosticados, algumas pessoas recebem doses elevadas de tratamento excessivo no início, a fim de acelerar o controlo das crises, ou em pacientes epilépticos crónicos que têm resposta parcial a medicamentos antiepilépticos, são dadas doses mais elevadas. Teoricamente, cada fase inicial da epilepsia deve ser tratada com um aumento gradual de doses baixas no início do tratamento. Em geral, as convulsões tónico-clónicas simples requerem uma menor quantidade de medicamentos antiepilépticos do que as convulsões parciais.
Recomendações.
①Epilepsy O tratamento deve ser iniciado com pequenas doses e gradualmente aumentado. Alguns medicamentos antiepilépticos podem ser monitorizados pelos níveis sanguíneos para ajustar a dose;
(2) Se qualquer doente for tratado com a dose máxima tolerada sem melhoria significativa, a dose deve ser reduzida lentamente de modo a que os efeitos secundários sejam reduzidos sem afectar o nível de controlo das convulsões;
Se a dose máxima tolerada de medicamentos antiepilépticos for necessária para controlar as convulsões, o tratamento cirúrgico deve ser considerado.
7. Aplicação inadequada de novos medicamentos antiepilépticos
Muitos novos medicamentos antiepilépticos foram desenvolvidos internacionalmente, nove dos quais foram aprovados pela FDA, incluindo felbamato, lamotrigina, gabapentina, topiramato, aminoglutetimida, levan tiracetam (levetiracetam), tiagabina, oxcarbazepina e zonisaguan, o que levanta a questão de como aplicá-los racionalmente. Por exemplo, os compostos selectivos GABAergic gabapentina, tiagabina e aminoglutetimida não podem ser usados para tratar a acatisia ou convulsões mioclónicas, mas podem exacerbá-las, e a tiagabina pode mesmo causar epilepsia em alguns pacientes. Os diferentes perfis de efeitos secundários limitam o uso de certos medicamentos antiepilépticos em certos pacientes, tais como o topiramato em pacientes com cálculos renais; o fexofenprox não é adequado para pacientes com doença hepática aguda ou distúrbios sanguíneos agudos porque pode causar anemia aplástica ou insuficiência hepática aguda; quando o valproato de sódio e a lamotrigina são utilizados em conjunto, o último é lento a ser dosado porque o valproato de sódio inibe significativamente o metabolismo da lamotrigina; do mesmo modo, os medicamentos antiepilépticos padrão devem ser reduzidos em 25% no primeiro quando se adiciona felbamato, porque o felbamato tem uma inibição dose-dependente do valproato, fenitoína, e do metabolismo da epóxida de carbamazepina.
Embora ensaios controlados tenham demonstrado que novos medicamentos antiepilépticos (por exemplo, lamotrigina, gabapentina, oxcarbazepina, e aminoglutetimida) são eficazes para apreensões parciais, a maioria dos especialistas opõe-se à sua utilização como agentes de primeira linha, sendo uma das razões que os tornam demasiado caros, e defende a sua utilização quando os doentes não podem tolerar agentes de primeira linha como o valproato e a carbamazepina. Contudo, alguns novos medicamentos têm as suas vantagens, tais como a síndrome de lennoxGastaut e a síndrome de West, que são epilepsia refratária, e os novos medicamentos antiepilépticos topiramato, lamotrigina e felbamato têm um melhor efeito de controlo; também, a gabapentina e a lamotrigina não têm efeito de sonolência, o que é benéfico para a aplicação de pacientes idosos, e raramente interagem entre si. São também bem-vindas por pacientes com condições médicas ou que utilizam outros medicamentos para contracepção.
Recomendações.
①New Os medicamentos antiepilépticos devem ser considerados em qualquer paciente cujas crises não possam ser controladas com medicamentos antiepilépticos padrão ou que desenvolva efeitos secundários graves, especialmente topiramato e aminoglutetimida são mais eficazes no controlo de crises refractárias;
②Indications deve ser dominado;
③ Preste atenção às novas reacções adversas.
8. Retirada prematura de medicamentos antiepilépticos
Após as crises serem controladas, a retirada prematura de drogas pode levar a crises recorrentes, e a retirada súbita pode também promover um estado persistente de epilepsia. De acordo com Chadwick [1], em 1031 pacientes que estavam em remissão há mais de 2 anos, a taxa de recorrência foi de 43% no grupo de retirada e apenas 10% no grupo de continuação da medicação. Evidentemente, a retirada prolongada da medicação por medo de recaída
O medo de recaída não é uma boa estratégia.
Recomendações.
(1) Considerar o tempo para parar a medicação de acordo com os factores de risco de possível recaída (por exemplo, convulsões frequentes, longa duração da doença, EEG ainda anormal, polifarmácia anterior, etc.);
②Electroencephalography (EEG) deve ser realizado durante muitos anos após as convulsões clínicas terem desaparecido para compreender a presença de ondas semelhantes a convulsões, idealmente EEG dinâmico 24h;
③When retirando medicamentos, deve ser feito lentamente, não menos de 1 ano para as convulsões tónicas clónicas generalizadas e não menos de 6 meses para as convulsões desorientadas;
④If há uma recaída, o plano de tratamento original deve ser retomado imediatamente.
9. Não obtenção da cooperação dos doentes e das famílias
Os dados provenientes do país e do estrangeiro mostram que o fraco cumprimento é um factor importante no fracasso da terapia de epilepsia. Os pacientes reduzem frequentemente a dose, aumentam a dose, reduzem o número de doses ou param arbitrariamente a medicação por várias razões, e alguns são enganados por anúncios socialmente incorrectos e abusam da chamada medicina chinesa pura, o que resulta ou na incapacidade de controlar ou em efeitos secundários tóxicos. Por conseguinte, a cooperação dos doentes e das famílias é uma parte importante de um tratamento bem sucedido.
Recomendações.
①Strengthen a propaganda do conhecimento científico sobre a epilepsia e a luta pela cooperação activa dos doentes;
② o acompanhamento dos pacientes em clínicas ambulatórias regulares para compreender as convulsões e a cooperação no tratamento e corrigir práticas de medicação pouco razoáveis de forma atempada.
10. Tratamento cirúrgico indiscriminado
O tratamento da epilepsia não é farmacológico, tal como cirurgia, radiocirurgia estereotáxica (r-knife), estimulação do nervo vago. O principal alvo destes tratamentos deve ser a epilepsia refractária onde a terapia medicamentosa é ineficaz. O pré-requisito fundamental para a cirurgia e o tratamento com r-knife é o diagnóstico preciso e a localização da lesão, pelo que é necessária uma combinação de manifestações clínicas, imagens estruturais (por exemplo, RM, TAC), e exames funcionais (por exemplo, EEG convencional, EEG dinâmico, espectroscopia de ressonância magnética, tomografia computorizada por emissão de um fotão, tomografia computorizada por emissão de pósitrons, e magnetoencefalografia) para identificar a lesão epiléptica de modo a obter melhores resultados. Em algumas unidades médicas, por razões económicas, o tratamento cirúrgico é administrado indiscriminadamente a doentes que podem ser controlados por fármacos, cuja localização não é clara, e cujo diagnóstico nem sequer é determinado. O tratamento cirúrgico é, em última análise, destrutivo, pelo que é evidente que leva a graves consequências adversas.
Recomendações.
① Compreender rigorosamente as indicações para o tratamento cirúrgico – epilepsia refractária;
②Integrate manifestações clínicas, exames estruturais e funcionais para a localização, e identificar com precisão o local da lesão.