A cirurgia minimamente invasiva é uma das áreas de crescimento mais rápido da cirurgia moderna, permitindo pequenas incisões de ‘buracos’ combinadas com técnicas de visualização para permitir uma melhor visualização da área cirúrgica. “A origem do termo ‘cirurgia minimamente invasiva’ é algo controversa; Wickham cunhou o termo em 1986 e em 1992 Cuschieri utilizou o termo ‘cirurgia de acesso mínimo’. Cirurgia de acesso mínimo”. As técnicas de cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral desenvolveram-se rapidamente na última década. A cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral reduz a dor pós-operatória e o tempo de recuperação porque envolve menos esforço e remoção de tecidos moles. Com o desenvolvimento de técnicas microendoscópicas e a utilização clínica de instrumentos e equipamentos cirúrgicos especiais, os cirurgiões podem realizar operações cirúrgicas anteriores através de uma ou mais incisões minúsculas. Da mesma forma que a cirurgia aberta, a cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral permite a descompressão de nervos minimamente invasiva, a estabilização e fusão da coluna vertebral, e a correcção de deformidades da coluna vertebral. I. Estado actual e perspectivas das técnicas minimamente invasivas da coluna vertebral 1. Discectomia póstero-lateral percutânea Percectomia percutânea para descompressão da hérnia discal lombar tem sofrido uma história de desenvolvimento ao longo dos últimos 20 anos. Com base na biopsia da discectomia lombar posterior percutânea lateral de Craig, Hijilkata e Onik et al. reportaram a discectomia lombar posterior lateral manualmente e automaticamente, Kambin et al. reportaram a discectomia e aspiração lombar endoscopicamente assistida, seguidos por Forst e Schreiber et al. que reportaram a discectomia lombar e descompressão sob visão directa endoscópica, respectivamente. Com a melhoria contínua e o desenvolvimento de endoscópios e instrumentos cirúrgicos minimamente invasivos da coluna vertebral, bem como a aplicação clínica de equipamento cirúrgico avançado, como lasers, radiofrequência e navegação, as técnicas de laminectomia percutânea foram revolucionadas. Desde os primeiros dias da discotomia percutânea lombar póstero-lateral cega até à actual excisão e aspiração endoscopicamente assistida, desde a técnica YESS de descompressão indirecta do disco através do triângulo de segurança de Kambin até à técnica TESSYS de libertação e descompressão directa da raiz do nervo através do canal intervertebral, desde o passado, quando apenas simples hérnias discais lombares inclusivas podiam ser realizadas até aos dias de hoje, quando todos os tipos de hérnias discais lombares podem ser completados. O procedimento tornou-se hoje a técnica endoscópica mais promissora e minimamente invasiva para a coluna vertebral, com remoção cirúrgica directa de todos os tipos de hérnias discais lombares e prolapso, e aumento percutâneo de estenoses foraminais. Estão a ser feitos esforços para explorar a fusão percutânea de foraminoscópios, substituição do núcleo pulposo e transplante de células estaminais da coluna lombar. Este procedimento tornou-se a técnica endoscópica mais promissora e minimamente invasiva para a coluna vertebral nos dias de hoje. A discectomia lombar percutânea (PELD) é uma abordagem posterior-lateral ao disco através do “triângulo seguro” do forame intervertebral. Esta zona localiza-se no aspecto posterior do anel fibroso e permite a passagem segura dos instrumentos sem danificar a raiz nervosa de saída. A discectomia percutânea póstero-lateral minimamente invasiva pode ser realizada sob anestesia local para que o cirurgião possa obter feedback directo do paciente ao colocar o canal de trabalho para evitar danificar a raiz do nervo. Apesar das vantagens significativas deste procedimento, tais como sangramento mínimo, trauma cirúrgico mínimo e cicatrizes, ainda existem alguns inconvenientes. Se a crista ilíaca do paciente for alta ou se o espaço espinal do paciente tiver colapsado, pode ser difícil encontrar o ponto exacto de acesso. Também é difícil de operar quando os fragmentos de disco já estão livres. O risco de lesão da raiz nervosa é também mais elevado em doentes que requerem anestesia geral ou sedação profunda. Com a melhoria contínua e o desenvolvimento de endoscopia espinal minimamente invasiva e instrumentação cirúrgica, bem como a aplicação clínica de equipamento cirúrgico avançado, como lasers, radiofrequência e navegação, técnicas de laminectomia percutânea foram revolucionadas. Desde os primórdios da discotomia percutânea lombar póstero-lateral cega até à actual excisão e aspiração endoscopicamente assistida, desde o passado, quando a descompressão indirecta do disco era realizada simplesmente através do triângulo de segurança de Kambin, até aos dias de hoje, quando a libertação directa da raiz do nervo e a descompressão podem ser realizadas directamente através do forame no canal raquidiano, desde o passado, quando apenas a simples hérnia de disco lombar inclusiva podia ser realizada até aos dias de hoje, quando todos os tipos de hérnia de disco lombar e Para além da remoção cirúrgica directa de todos os tipos de hérnias discais lombares e prolapso e aumento percutâneo de estenoses foraminais, estão agora a ser feitos esforços para explorar a fusão lombar percutânea, substituição do núcleo pulposo e transplante de células estaminais. Este procedimento tornou-se a técnica endoscópica espinhal mais promissora e minimamente invasiva actualmente disponível. A fusão percutânea foraminoscópica da coluna vertebral lombar é um importante desenvolvimento futuro. Uma ferramenta cirúrgica especial está actualmente a ser utilizada para encher o disco com um balão contendo um gel ou dispositivo de expansão de polímero, que pode então ser expandido para o tamanho desejado. Outra via é utilizar um dispositivo de fusão intervertebral expansível que é implantado através do forame intervertebral percutâneo na “área de trabalho triangular segura” e depois prolapsado e expandido para o tamanho apropriado, conseguindo assim um implante intervertebral percutâneo verdadeiramente minimamente invasivo, fixação intervertebral prolapsada e fusão. Podem ser utilizadas ligas de níquel titânio com memória, que têm uma memória formadora de temperatura e um comportamento elástico soberbo, e embora sejam difíceis de inserir no disco, podem ser concebidos dispositivos de fusão intervertebral deformáveis mais pequenos que podem ser inseridos no disco e depois remodelados para alcançar uma fusão intervertebral minimamente invasiva. O desenvolvimento de um dispositivo de fusão intervertebral expansível PEEK foi conseguido em material e já se encontra em uso clínico. Embora a discectomia percutânea sublaminar ofereça muitas vantagens, também apresenta deficiências. O procedimento endoscópico limita a visão do cirurgião ao campo de visão estreito e bidimensional da câmara endoscópica, e a lente é muitas vezes obstruída por spray de sangue e água, representando o risco de lesão de órgãos vitais neurovasculares e órgãos, razão pela qual a utilização clínica da cirurgia endoscópica da coluna vertebral é limitada. Para garantir a precisão e segurança do procedimento, os cirurgiões devem voltar a operar sob fluoroscopia de raios X, ficando assim expostos a grandes quantidades de raios X. Um dos avanços mais significativos na abordagem dos riscos cirúrgicos colocados aos cirurgiões e pacientes pela endoscopia da coluna vertebral é a aplicação clínica da tecnologia de navegação por imagem. A navegação por imagem aumenta a capacidade do cirurgião de controlar instrumentos, empresas e estruturas anatómicas específicas, utilizando dados individuais pré-operatórios e intra-operatórios de um determinado doente para a localização anatómica, mostrando trajectórias e posições dos instrumentos. Especulamos que no futuro, a discectomia percutânea minimamente invasiva evoluirá para uma operação precisa orientada pela navegação por imagens. Naturalmente, o uso de técnicas guiadas por imagem na subdiscectomia percutânea ainda tem os seguintes problemas: (i) as imagens actuais ainda não mostram claramente as raízes nervosas, o que torna difícil evitar completamente a lesão da raiz nervosa. (ii) os sistemas de navegação actuais requerem a fixação de pontos de referência ósseos para o alinhamento da imagem, mas na discectomia percutânea póstero-lateral posterior, o ponto final está dentro do disco e não estão envolvidos pontos de referência ósseos. O registo da superfície óssea não é inteiramente preciso, e mesmo que seja plausível, a longa distância até à área de trabalho resulta em grandes imprecisões. Uma solução para este problema é a utilização de biosensores intra-operatórios. Os avanços na tecnologia dos microprocessadores resultaram em sensores inteligentes que integram funções de detecção e processamento de dados num chip de circuito integrado (chip IC) e são utilizados para fins médicos. Andrews et al. utilizaram esta tecnologia para discriminar tecidos in vivo (tempo real) em diferentes condições, com o objectivo de melhorar a técnica para discriminar as raízes nervosas e tecidos periféricos em tempo real e encontrar o local correcto para a instrumentação da discectomia percutânea póstero-lateral posterior. O objectivo é melhorar a técnica de diferenciação imediata das raízes nervosas e tecidos periféricos e encontrar o ponto seguro correcto de entrada no espaço intervertebral. A remoção minimamente invasiva do disco lombar MED é uma nova técnica cirúrgica minimamente invasiva da coluna vertebral desenvolvida pela primeira vez por Foley e Smith em 1997. A técnica de remoção de discos lombares minimamente invasiva MED baseia-se nas vantagens tanto da técnica tradicional de laminectomia posterior como da técnica endoscópica minimamente invasiva para criar uma série de acessos dilatados e para realizar laminectomia, ressecção subtotal da articulação, descompressão do canal radicular nervoso e remoção de discos através de um canal de trabalho de 1,6-1,8 cm?-diâmetro que só podia ser feito através de cirurgia aberta no passado. Em comparação com a remoção convencional de discos lombares, esta técnica cria acesso através de uma série de cateteres dilatadores, eliminando a necessidade de dissecar e distrair os músculos paravertebrais e realizando todas as operações cirúrgicas num canal de trabalho de 1,6-1,8 cm?-diâmetro. Isto resulta numa pequena incisão cirúrgica, dano mínimo para os músculos paravertebrais, sangramento mínimo e rápida recuperação pós-operatória. O sistema avançado de vídeo e câmara amplia 64 vezes o campo cirúrgico de visão, o que permite uma identificação e protecção mais precisas do saco dural, das raízes nervosas e do plexo vascular no canal espinhal; ao mesmo tempo, o campo cirúrgico claro assegura que todas as operações cirúrgicas podem ser realizadas com maior precisão, evitando eficazmente as desvantagens da cirurgia tradicional, tais como o campo de visão profundo e a destruição das estruturas articulares ósseas na coluna vertebral posterior. A integridade do complexo ligamentar posterior da coluna vertebral é preservada, reduzindo assim eficazmente a incidência de aderências de cicatrizes pós-operatórias e instabilidade lombar. A localização do canal de trabalho é determinada pelas alterações patológicas no local específico. A descompressão lombar minimamente invasiva permite uma descompressão adequada do canal espinal central, da fossa safena lateral e dos foramina intervertebrais. Além disso, o tecido discal fora do forame pode ser removido. A abordagem cirúrgica tem de ser planeada antes da descompressão das diferentes áreas. Para a descompressão do nervo extraforaminal, o canal de trabalho pode ser colocado na membrana interlaminar intertransversa entre os processos transversais. A membrana interlaminar intertransversa é primeiro identificada e o ligamento intertransverso é incisado para revelar a raiz nervosa de saída mais profunda. Estudos recentes comparando a remoção minimamente invasiva do núcleo do disco pulposus com a cirurgia aberta tradicional mostraram que a cirurgia minimamente invasiva envolve menos danos nos tecidos, menos interferência nervosa, menos perda de sangue, menos dor pós-operatória, estadias hospitalares mais curtas e recuperação mais rápida e regresso ao trabalho. Um estudo randomizado controlado de microdiscectomia aberta convencional e microdiscectomia de acesso minimamente invasiva mostrou que o acesso minimamente invasivo era mais seguro e mais eficaz. A nova técnica discoscópica (MED) desenvolvida por Foley e Smith é uma combinação perfeita de técnicas microcirúrgicas minimamente invasivas e técnicas endoscópicas.A cirurgia MED é semelhante à discectomia microscópica aberta e pode ser utilizada para descompressão de laminectomia e foraminotomia, bem como para cirurgia de hérnia de disco. cirurgia endoscópica. Embora a visualização endoscópica não só proporcione uma visão clara e ampliada do campo cirúrgico, mas também seja fácil e eficaz, apenas proporciona uma imagem bidimensional e é frequentemente dificultada por hemorragias e má visualização, o que não é tão bom como a discectomia microscópica. Os avanços nas técnicas de imagem endoscópica e de fusão endoscópica de imagens podem ajudar a melhorar este problema. O controlo da hemorragia é particularmente importante em qualquer técnica de visualização, com uma hemorragia intensa a aumentar o risco de lacerações do saco dural e lesão da raiz nervosa. A Endius desenvolveu um dispositivo de electrocoagulação bipolar miniatura (MDS) com uma bainha dupla que pode ser aplicada para dissecção romba, aspiração e electrocoagulação para parar a hemorragia. É também utilizado um sistema endoscópico de dupla fonte de luz (infravermelho/visível), que incorpora um canal infravermelho no sistema laparoscópico actual. Este sistema é capaz de encontrar pequenas hemorragias arteriais num ambiente de hemorragia, identificar a localização exacta da hemorragia e ajudar o operador a cauterizar rapidamente a hemorragia, reduzindo a necessidade de manobras hemostáticas repetidas quando o ponto de hemorragia não é claro. A maioria dos endoscópios espinais actuais afirma ter uma ampliação de 20 x quando se utiliza uma fonte de luz xenon ou halogéneo e pode atingir 3 x 104 pixels. Técnicas de visualização recentes podem atingir 5 x 104 pixels com um diâmetro de fibra de 1,8 mm, o que é qualidade de imagem suficiente para a maioria dos procedimentos actuais. O futuro da endoscopia espinal beneficiará de fibras mais pequenas, proporcionando mais espaço para a manipulação cirúrgica sem perda de qualidade de imagem. Outro avanço é a iluminação dupla, onde o endoscópio MGB aplica um sistema de telescópio chamado Shadow, que utiliza 2 fontes de iluminação separadas integradas num endoscópio cirúrgico padrão de 30°, o que proporciona excelente plasticidade e contraste devido à estrutura do Shadow, o que permite a conversão para imagens 3D, alta resolução, bem como um campo de visão cirúrgico uniformemente claro. Outra melhoria do endoscópio espinhal é o sistema anti-embaciamento, onde o re-embaciamento após limpeza externa pode levar a repetidas interrupções do procedimento. A manutenção de um campo de visão claro é particularmente importante para o desempenho seguro da cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral. Em 1993, foi investigado acrescentar uma “bainha” adicional (tubo exterior) ao endoscópio convencional que permitiria a limpeza e secagem da óptica em qualquer altura, de modo a que a lente permanecesse limpa e não tivesse de ser repetidamente retirada do paciente. A adição de um eliminador de névoa remove o fumo do bisturi cirúrgico de alta frequência. Infelizmente, o sistema não impede o embaciamento natural causado por um desequilíbrio entre a temperatura da lente e a humidade da área de trabalho, e algumas empresas tentaram resolver este problema adicionando receptores e filamentos resistentes ao calor à parte de trás da lente da lente. A função de Imagem de Alta Definição (HDI) baseada em chip CCD, que fornece 2 milhões de pixels em 1250 linhas horizontais, permite um campo de visão cirúrgico mais claro e distinto. Os avanços na tecnologia informática e endoscopia permitiram sintetizar imagens virtuais reconstruídas em 3D a partir de imagens pré-operatórias combinadas com digitalizações intra-operatórias e depois anexadas a imagens endoscópicas intra-operatórias, tendo sido utilizadas técnicas semelhantes em cirurgia craniana para combinar a reconstrução de imagens pré-operatórias com imagens de microscopia cirúrgica intra-operatória, que podem ajudar os cirurgiões a identificar os limites do tumor e a melhor remover os tumores. Mais recentemente, (Mississauga, Canadá) foi desenvolvido um trocarte neuroendoscópico que permite ver o endoscópio em posição com base em dados de ressonância magnética e TAC. O software especial fornece imagens endoscópicas ao vivo, bem como o posicionamento tridimensional dos instrumentos. Outro desenvolvimento é o oftalmoscópio de visualização do capacete, que está ligado ao microscópio cirúrgico para que o operador possa observar o sinal de visualização transmitido e o campo de visão cirúrgico, e que também poderia ser utilizado num futuro próximo em endoscópios cirúrgicos espinhais para compensar a falta de um endoscópio espinhal bidimensional. As futuras melhorias na tecnologia de imagem incluirão também uma melhor resolução de imagem óptica, melhor focalização semelhante à de um microscópio cirúrgico, melhor flexibilidade e manobrabilidade, um papel mais importante para o canal de trabalho, e melhorias contínuas nas imagens tridimensionais. Estas melhorias podem fazer avançar a cirurgia endoscópica da coluna vertebral para um nível totalmente novo. 3. problemas e desafios da lumpectomia espinhal anterior A era da endoscopia cirúrgica começou com a introdução de técnicas endoscópicas assistidas por televisão nos finais dos anos 70. Com o rápido desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas, tais como técnicas artroscópicas, laparoscópicas, toracoscopia e discoscopia intervertebral, as técnicas abertas tradicionais foram agora substituídas no tratamento cirúrgico de muitas doenças. Devido à estrutura anatómica especial e às exigências cirúrgicas da coluna vertebral, a cirurgia minimamente invasiva anterior da coluna vertebral é confrontada com mais problemas clínicos, maior dificuldade cirúrgica e os maiores riscos e complicações cirúrgicas, limitando e impedindo assim significativamente o desenvolvimento e progresso da cirurgia endoscópica anterior da coluna vertebral. As vantagens da descompressão por foraminotomia cervical anterior assistida por lumpectomia, iniciada nos anos 90, são que esta não só é menos invasiva como também preserva o disco intervertebral cervical e, portanto, a sua função motora. Jho acredita que o espaço intervertebral cervical 6-7, o aspecto lateral da articulação leptomeníngea e o forame transversal são os locais mais vulneráveis à lesão da artéria vertebral. Para evitar lesões na artéria vertebral, Jho recomenda o corte do longissimus dorsi ao nível do cervical 6, onde o coto muscular se retrai para o processo transversal do cervical 7, expondo assim a artéria vertebral por baixo do longissimus dorsi. O osso pode então ser removido com um esfíncter. Em pacientes com sintomas radiculares unilaterais, a discectomia anterior é seguida por sintomas radiculares contralaterais devido à instabilidade cervical. A fusão intercorpo é necessária para manter a estabilidade cervical, mas a fusão e fixação cervical anterior minimamente invasiva é um problema clínico não resolvido. As técnicas toracoscópicas modernas começaram no início dos anos 90, e à medida que a técnica continuou a desenvolver-se, tem gradualmente realizado lobectomias, timectomias, doenças pericárdicas bem como doenças pleurais. Actualmente, as técnicas toracoscópicas têm sido utilizadas para a biopsia de lesões vertebrais, drenagem de abcessos e remoção de lesões vertebrais, remoção do núcleo pulposo na hérnia de disco torácico, descompressão anterior e fixação interna de fracturas torácicas, e a libertação e fixação de correcção de escoliose ou deformidade de protrusão posterior. A sua eficácia e segurança têm sido amplamente reconhecidas. Contudo, a incidência de complicações cirúrgicas na cirurgia toracoscópica anterior minimamente invasiva da coluna é não só a mesma mas também mais longa, mais difícil e mais arriscada do que na cirurgia aberta convencional. em 15 procedimentos toracoscópicos realizados em 14 pacientes com hérnia de disco torácico, Dickman et al. experimentaram três casos de atelectasia pulmonar, dois casos de neuralgia intercostal, um caso de afrouxamento do parafuso que requer remoção, um caso de disco intervertebral residual que requer McAfee et al. relataram uma incidência de 2% de hemorragia activa, uma incidência de 5% de atelectasia pulmonar e uma incidência de 6% de neuralgia intercostal após cirurgia toracoscópica minimamente invasiva da muleta vertebral, para além de complicações graves, tais como lesão do nervo espinhal, doença celíaca, lesão do músculo septal e outros órgãos. Lv Guohua et al. relataram que as complicações da cirurgia toracoscópica da coluna anterior incluíam; 2,6% de conversão intermédia para cirurgia torácica aberta por hemorragia devido a lesão ímpar da veia, 5,2% de lesão pulmonar, 2,6% de doença celíaca, 5,2% de atelectasia pulmonar localizada, 5,2% de pleurisia exsudativa, 10,5% de tempo de drenagem torácica >36h e fluxo de drenagem >200ml, e 2,6% de dormência ou dor no orifício de bloqueio da parede torácica, e salientaram claramente que em Watanabe et al. contaram 52 pacientes que foram submetidos a cirurgia toracoscópica e laparoscópica da coluna vertebral e a taxa de complicações chegou a 42,3%. Esta elevada taxa de complicações e risco cirúrgico dificulta assim o desenvolvimento da cirurgia toracoscópica anterior da coluna torácica. Por este motivo, muitos estudiosos recomendaram e adoptaram a cirurgia toracoscópica da coluna torácica anterior de pequena incisão, que não só é relativamente simples de realizar, como também reduz significativamente o tempo operatório. A primeira colecistectomia laparoscópica realizada por DuBois et al. em França no final dos anos 80 revolucionou as técnicas laparoscópicas. Hoje em dia, a cirurgia laparoscópica da coluna anterior é utilizada principalmente para discectomia lombar inferior e fusão intervertebral (ALIF). Embora, a ALIF realizada através de técnicas laparoscópicas seja eficaz na redução dos danos dos tecidos. No entanto, a ALIF transabdominal requer a criação de um pneumoperitôneo, o que pode levar a dificuldades de ventilação e embolia aérea quando o abdómen é insuflado durante a cirurgia laparoscópica e a posição é ajustada para uma posição de cabeça para baixo. Além disso, as complicações da fusão lombar anterior incluem hérnias extra-abdominais, lesão de órgãos abdominais, lesão dos grandes vasos, embolia arterial, lesão do nervo intra-vertebral induzida medicamente, ejaculação retrógrada e fractura do instrumento. O problema da ejaculação retrógrada após a fusão lombar da coluna vertebral é cada vez mais preocupante. Regan et al. relataram uma incidência de 5,1% de ejaculação retrógrada em 215 fusões laparoscópicas do intercorpo lombar inferior BAK. A avaliação da FDA dos EUA do LT-CAGE na implantação laparoscópica de fusão intercorpos relatou uma ejaculação retrógrada em até 16,2% dos pacientes masculinos submetidos ao procedimento, sendo a incidência destas complicações significativamente maior do que a da cirurgia aberta convencional. newton et al. concluíram que a cirurgia toracoscópica da coluna anterior tinha taxas de complicações semelhantes às da cirurgia aberta convencional, mas que a drenagem pós-operatória era significativamente maior na cirurgia toracoscópica do que na cirurgia aberta. Tendo em conta a maior dificuldade operatória e os riscos cirúrgicos associados à cirurgia laparoscópica de fusão intercorpo lombar e o maior número de complicações cirúrgicas, a cirurgia laparoscópica de pequena incisão anterior, que não só é menos invasiva e mais fácil de realizar, como também tem um tempo operatório mais curto e menor taxa de complicações, é a direcção futura da cirurgia lombar anterior minimamente invasiva da coluna vertebral. Embora os avanços biológicos tenham aumentado a eficácia da fusão, existem ainda alguns inconvenientes, tais como o movimento limitado e o aumento do stress no segmento adjacente. Por estas razões, a substituição do disco agora realizada é um desenvolvimento muito encorajador. Embora seja muito difícil conceber um disco artificial que corresponda exactamente às propriedades de um disco natural, tem o benefício de reduzir as fontes de infecção, reduzir a instabilidade devido a discos degenerativos, restaurar a partilha natural do stress e restaurar as propriedades de movimento da coluna vertebral. Teoricamente, a substituição de discos artificiais pode substituir a fusão, fornecendo movimento fisiológico da coluna e retardando a degeneração dos segmentos adjacentes. A primeira substituição do disco lombar foi realizada em 1996 para hérnias discais dolorosas, e uma variedade de diferentes discos artificiais estão agora disponíveis. São feitos de metal ou fibras elásticas, e mais recentemente existe um disco artificial com uma camada interior de polietileno e uma camada exterior de peptídeo, que é depois revestida com plasma, mas o sucesso da sua fusão ainda não está totalmente comprovado. Além disso, a literatura mostra que a selecção de casos, a morfologia e o tamanho do disco artificial e a sua posição são cruciais para o resultado. Embora a cirurgia aberta anterior para a substituição do disco tenha sido previamente notificada, as técnicas endoscópicas actuais também podem ser utilizadas para a substituição laparoscópica do disco artificial, e Prodisc desenvolveu recentemente uma prótese de disco de segunda geração que pode suportar todos os limites do movimento lombar excepto o movimento axial, é ligeiramente menor em tamanho do que um disco normal, mas pode ser inserida através de uma laparoscopia anterior ou pequena incisão através de uma abordagem retroperitoneal. Com o advento das modernas técnicas de cirurgia da coluna e a utilização de novos biomateriais e instrumentos na prática clínica, cada vez mais procedimentos da coluna vertebral anterior estão a ser substituídos por procedimentos posteriores, e grandes operações da coluna vertebral que costumavam ser realizadas através de abordagens anterior e posterior estão gradualmente a ser realizadas numa única fase de abordagem posterior. Devido à complexa anatomia da coluna anterior e à maior incidência de trauma e complicações cirúrgicas, bem como às limitações e riscos inerentes à cirurgia lumpectoscópica da coluna anterior, nos últimos anos a cirurgia lumpectoscópica da coluna anterior foi gradualmente substituída por cirurgia lumpectoscópica da coluna anterior ou lateral, anterior, posterior e lateralmente minimamente invasiva da coluna. No futuro, a cirurgia laparoscópica anterior da coluna vertebral será mais frequentemente utilizada para a cirurgia laparoscópica combinada da coluna vertebral anterior-posterior assistida por laparoscopia, o que põe em jogo a natureza minimamente invasiva do método laparoscópico, evitando ao mesmo tempo as desvantagens da cirurgia laparoscópica simples com a sua operação complexa, longo tempo de operação e elevada taxa de complicações. Com o desenvolvimento da tecnologia laparoscópica 3D e o estabelecimento de salas de operações digitais, inteligentes e híbridas, o futuro da cirurgia laparoscópica minimamente invasiva da coluna vertebral é certo de ver um desenvolvimento ainda maior.