A fusão tem um lugar importante nos procedimentos para o restabelecimento da estabilidade da coluna lombar. É de importância clínica compreender as indicações para a fusão lombar, procedimentos cirúrgicos, aplicação de fixação interna, biomecânica e investigação relacionada. 1. Indicações para a fusão lombar As suas indicações incluem principalmente dor lombar discogénica, espondilolistese lombar, instabilidade segmentar, tuberculose, tumor, trauma e cirurgia secundária da coluna lombar[2]. Procedimentos de fusão da coluna lombar e características biomecânicas Os procedimentos de fusão da coluna lombar incluem principalmente: fusão posterior de enxerto (incluindo fusão de enxerto espinhoso médio, fusão de enxerto intervertebral em forma de H, fusão de enxerto espinhoso e fusão de enxerto laminar), fusão posterior de enxerto póstero-lateral (incluindo fusão lateral de pequena articulação e de enxerto de processo intervertebral), e anterior, ou seja, fusão de enxerto intervertebral do corpo (anterior e posterior). Domínio das indicações A fusão lombar é benéfica na reconstrução da estabilidade da coluna vertebral, mas de um ponto de vista biomecânico, a fusão extensiva pode produzir complicações tais como concentração de stress, perturbação da curvatura fisiológica normal da coluna vertebral e pequena degeneração articular [5]. Em casos de espondilolistese lombar tipo istmo, instabilidade lombar levando à estenose espinal (escorregamento degenerativo, escoliose degenerativa) e à presença de instabilidade segmentar objectiva, a fusão da coluna lombar pode melhorar os resultados, enquanto que as taxas de fusão têm sido relatadas de forma inconsistente em casos de dores lombares baixas devido a degeneração discal e cirurgia secundária. Quando existem deformidades complexas ou instabilidade segmentar significativa, a fusão lombar é favorecida, enquanto que em casos como hérnias discais, a fusão de segmento único não proporciona uma melhoria significativa dos resultados em comparação com o tratamento cirúrgico convencional. A eficácia da fusão lombar depende portanto de uma cuidadosa consideração da causa da dor do paciente, do seu estado funcional e das suas expectativas. Inflamação activa, osteoporose grave, alergia a metais e doença mental grave são contra-indicações absolutas à fusão lombar. 3. aplicação de sistemas de fixação interna na fusão lombar Desenvolvimento de dispositivos de fixação interna Nos últimos anos, a PLIF tem sido cada vez mais utilizada no tratamento da instabilidade lombar inferior, mas as complicações pós-operatórias como o afundamento e deslocamento do bloco interno implantado, o prolapso para posterior, e a formação de pseudoartrose são propensas a ocorrer [6]. Para resolver os problemas da fusão convencional de interpostos, vários dispositivos de fusão de implantes que podem transportar materiais de enxerto ósseo (aço inoxidável, biocerâmica, titânio, carbono, materiais poliméricos, etc.) têm sido desenvolvidos desde os anos 90. Existe um acordo comparativo de que este desenho tem mais vantagens do que outros e é mais fácil de manusear, mas a sua eficácia clínica a longo prazo precisa de ser mais observada [7]. Estes implantes podem ser utilizados não só na abordagem posterior, mas também na anterior. A utilização de fixação interna permitiu que muitos procedimentos de fusão lombar fossem bem sucedidos. A adição de uma fusão de implantes com fixação interna apropriada aumentou a estabilidade após o reposicionamento, melhorando a taxa de sucesso da fusão de implantes e encurtando o tempo de recuperação pós-operatória. Contudo, os dispositivos de fixação espinal nunca podem substituir uma boa fusão e implantação. Todas as fusões com instrumentação acabarão por falhar se a cura óssea não for alcançada. Além disso, a utilização de dispositivos de fixação interna como adjunto no tratamento da degeneração lombar é controversa. Em casos específicos de cirurgia secundária da coluna lombar, deslizamento da coluna lombar induzido medicamente ou degenerativo, a utilização de dispositivos de fixação interna pode melhorar a taxa de fusão da coluna vertebral [8]. No entanto, isto não é verdade para o deslizamento da coluna lombar de um segmento (suave) ou instabilidade lombar degenerativa. No espírito do princípio de que os benefícios compensam as desvantagens, a possibilidade de complicações é minimizada. 4. critérios para determinar o sucesso da fusão Não existem critérios unificados, mas os seguintes aspectos podem ser utilizados para ajudar a avaliar o sucesso da fusão: (1) uma altura constante do espaço intervertebral é sempre mantida em radiografias simples de raios X, com contornos pouco claros do espaço ósseo enxertado 3-6 meses após a cirurgia e trabéculas ósseas óbvias passando um ano depois; (2) radiografias dinâmicas da coluna lombar, tais como alterações na altura do espaço intervertebral encontradas na flexão e extensão posterior, sugerem uma actividade anormal do corpo intervertebral e do osso (3) tomografia lombar para observar a fusão a diferentes níveis do espaço intervertebral; (4) TAC para observar o processo de fusão a partir de uma visão transversal do espaço intervertebral. Aplicação de dispositivos de fixação interna da coluna vertebral Após a enxertia óssea, a fixação da coluna vertebral é importante, especialmente nas primeiras 3 semanas. Isto porque o movimento do osso e cartilagem neste momento pode facilmente danificar os pequenos vasos sanguíneos que fornecem o enxerto ósseo esponjoso. Uma forte fixação interna pode aumentar a estabilidade da coluna vertebral e melhorar a taxa de fusão de implantes; também, Kanayama et al [17] descobriram que a aplicação de dispositivos de fixação interna à coluna vertebral também acelerou a taxa de fusão vertebral, correlacionando o processo com a fusão de implantes num modelo ovino. Influência de factores físicos Os blocos ósseos devem ser implantados na área receptora logo que possível após a libertação. A salina, a iluminação da sala de operações, a temperatura (superior a 42°C) e a imersão antimicrobiana podem afectar a sobrevivência das células no bloco do enxerto ósseo. Ito et al [18] descobriram que as ondas electromagnéticas tiveram um efeito positivo na redução da osteoporose devido à fixação interna e foram eficazes no aumento da taxa de fusão; um estimulador eléctrico implantável foi aplicado numa população com elevado risco de fusão vertebral e os resultados mostraram um aumento significativo na taxa de sucesso da fusão vertebral e alívio dos sintomas clínicos em comparação com o grupo de comparação. A influência de factores biológicos A tendência na fusão vertebral é a utilização de materiais biológicos e substâncias tecidulares. Na última década, tem havido progressos significativos na utilização de materiais de origem óssea biológica como mediadores osteocondutores e osteoindutores. Os resultados mostraram que os parafusos pediculares de liga de titânio têm uma melhor ligação entre parafusos e ossos do que os dispositivos de aço inoxidável e que os testes de torção dos parafusos mostraram que a liga de titânio tem um momento de torção mais elevado do que os parafusos pediculares de aço inoxidável. Não há dúvida que a utilização de fixadores internos de titânio aumentará a estabilidade da coluna vertebral e, consequentemente, a taxa de sucesso da fusão. Os fixadores internos feitos de metal tântalo estão também a ser desenvolvidos devido ao seu papel na promoção do crescimento ósseo. Factores individuais Os pacientes que são fisicamente fortes e bem nutridos têm uma elevada e rápida taxa de sucesso de fusão lombar, enquanto os osteoporóticos e os fumadores têm uma taxa de sucesso relativamente baixa de fusão lombar. Numerosos estudos demonstraram que a nicotina aumenta a taxa de descontinuidade óssea na cirurgia de fusão vertebral e que o tabagismo a longo prazo reduz a probabilidade de fusão vertebral e cura de doenças, enquanto Wing [22] descobriu que parar de fumar antes da cirurgia aumentava o sucesso da fusão num estudo de um modelo de fusão vertebral de coelho.