A hiperplasia da mama é uma doença comum na cirurgia da mama, representando mais de 80% dos pacientes ambulatórios de especialistas da mama, o que obviamente afecta a saúde das mulheres. A hiperplasia da mama, também conhecida como distúrbio dismórfico da mama, é frequentemente designada por hiperplasia cística da mama em países estrangeiros, mas para as mulheres chinesas, entre cerca de 10 000 casos de hiperplasia da mama, apenas 3% têm quistos a olho nu, apenas 20% têm quistos microscópicos e apenas 9% têm quistos como principal manifestação de hiperplasia da mama, pelo que os académicos sugeriram que esta doença fosse oficialmente designada por “hiperplasia da mama”. Por conseguinte, alguns académicos sugerem que esta doença seja formalmente designada por “hiperplasia da mama”. I. Patogénese e Patologia da Hiperplasia Mamária O desenvolvimento e as alterações das glândulas mamárias normais da mulher são regulados pelas hormonas sexuais, e as suas glândulas e o estroma mesenquimal repetem o processo de hiperplasia e regeneração de acordo com as alterações das hormonas sexuais no ciclo da mulher (ciclo menstrual). Na fase folicular, a ação dos estrogénios provoca a hiperplasia das células epiteliais ductais e vesiculares terminais das glândulas mamárias, o aumento da síntese de ADN e da mitose, a proliferação de células mesenquimatosas e a retenção de água; na fase lútea, a ação combinada dos estrogénios e da progesterona promove a geração de estruturas ductais e vesiculares nos lóbulos mamários normais, enquanto a progesterona regula e antagoniza parte da ação dos estrogénios. Inibe a mitose celular, atenua as reacções intersticiais e favorece a excreção renal de água e de sal, contrariando a ação da aldosterona nas unidades renais distais; no final da fase lútea, as células epiteliais foliculares estão altamente diferenciadas e os lóbulos glandulares podem gerar e segregar pequenas quantidades de líquido sob a ação de níveis basais de prolactina; na altura da menstruação, a secreção de hormonas sexuais diminui devido ao efeito inibidor de feedback do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, que é acompanhado pelo início do ciclo menstrual Durante a menstruação, a secreção das hormonas sexuais diminui devido ao efeito de inibição de retorno do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, que é acompanhado pelo início do ciclo menstrual. Este ciclo repete-se, mantendo a estrutura e a função normais da glândula mamária. Nas mulheres em idade fértil, várias causas de disfunção da secreção ovárica levam a uma dominância de estrogénios durante o ciclo menstrual, a uma deficiência absoluta ou relativa de progesterona ou a um encurtamento relativo da fase lútea, e o tecido mamário fica sujeito a uma dominância de estrogénios durante um período de tempo prolongado, o que leva a uma hiperplasia excessiva e a uma regeneração incompleta, resultando na rutura da estrutura normal da glândula mamária e provocando o aparecimento desta doença. As doentes podem apresentar um teor de estradiol plasmático superior ao normal na fase folicular, uma concentração plasmática de progesterona inferior na fase lútea, estrogénios normais ou superiores e uma concentração de progesterona inferior ao normal na fase lútea, que pode ser reduzida para 1/3 da fase lútea normal ou encurtada. Algumas pacientes podem ter distúrbios menstruais ou doença ovariana ou uterina prévia. Após a menopausa, a secreção hormonal do ovário diminui drasticamente e a estrutura folicular lobular da mama atrofia e é substituída por tecido adiposo e conjuntivo, ficando apenas retidos os ductos maiores, pelo que a hiperplasia mamária tende a melhorar acentuadamente nesta altura. No entanto, se a terapia de substituição com estrogénios for aplicada após a menopausa, a falta de ação coordenada da progesterona conduzirá facilmente à hiperplasia das células epiteliais ductais da mama. Hiperplasia da mama em diferentes períodos da doença, suas características de lesão são diferentes, de modo que as alterações fisiopatológicas em uma variedade de formas, o processo básico é o seguinte: Inicial: a primeira causa de reação estromal subepitelial, edema do tecido conjuntivo, proliferação de fibroblastos, em um caso típico de final lúteo do volume do parênquima mamário pode ser aumentado em 15 por cento, o paciente apareceu no período pré-menstrual de inchaço da mama e dor. Se a disfunção ovárica for restabelecida, as alterações histológicas podem voltar ao normal. Fase progressiva: A hiperplasia lobular desenvolve-se mais, os lóbulos aumentam de tamanho e chegam a fundir-se uns com os outros, resultando numa forma irregular e na deformação dos lóbulos. Alguns dos lóbulos estão desordenados devido à hiperplasia fibrótica, e alguns dos ductos estão aumentados, densamente compactados e comprimidos, com hiperplasia fibrótica, apresentando alterações adenomatosas, o que é fácil de ser confundido com tumor da mama no exame clínico nesta altura. Algumas das glândulas ductais têm uma coleção de fluidos, também conhecida como hiperplasia fibrocística, que é um cisto difuso. Fase crónica: devido à compressão dos vasos sanguíneos pela hiperplasia fibrótica, alterações degenerativas nos lóbulos, atrofia e endurecimento do sistema ductal-alveolar, degeneração hialina do interstício e dilatação dos ductos ou alvéolos sobreviventes. O tecido fibroso é geralmente encapsulado nos ductos dilatados com hiperplasia das células epiteliais. Alguns se manifestam como cistos maiores isolados. É de salientar que, muitas vezes, os processos acima referidos não podem ser separados, podendo ocorrer simultaneamente na lesão alterações progressivas e degenerativas e, por conseguinte, a manifestação histológica de uma determinada forma de alterações polimórficas. A relação entre hiperplasia mamária e câncer de mama Estudos clínicos, patológicos e epidemiológicos mostraram que o carcinoma de doenças benignas da mama é uma das causas importantes do câncer de mama, e seu mecanismo ainda não está claro. A hiperplasia mamária é uma das doenças benignas da mama mais comuns, e a sua relação com o cancro da mama tem sido de grande importância. Já em meados do século passado, muitos estudiosos sugeriram que a hiperplasia cística da mama estava associada ao cancro da mama através dos resultados de estudos de coexistência de lesões paraneoplásicas e de investigações clínicas retrospectivas. A literatura mais importante inclui Duppont e Page et al. 1985 publicaram no New England Journal of Medicine os resultados de mais de 10.000 casos seguidos durante 17,5 anos. As suas conclusões sugerem claramente que: 1) há poucas probabilidades de cancro nas seguintes lesões, tais como cisticercose, dilatação ductal, adenopatia esclerosante, esclerose e fibroadenomatose; 2) os resultados da biópsia de hiperplasia epitelial ligeira e metaplasia das glândulas sudoríparas não têm significado significativo abaixo dos 45 anos; e 3) a incidência de carcinoma da mama com hiperplasia atípica aumenta 4,7 vezes em comparação com o grupo de controlo, e a incidência de cancro da mama aumenta quase 10 vezes se houver uma história familiar de cancro da mama. A relação entre a hiperplasia epitelial da mama e a hiperplasia atípica e a ocorrência de cancro da mama foi confirmada. Seguiu-se uma nova comparação entre mulheres com diferentes lesões patomorfológicas definidas por biópsia e mulheres da mesma idade que não tinham feito biópsias mamárias, utilizando como nível de risco a taxa de desenvolvimento de cancro da mama invasivo ao longo de 10-20 anos de seguimento. Classificar a hiperplasia cística da mama de acordo com o tipo histológico em quistos, glândulas piogénicas, adenopatia, adenopatia esclerosante, inflamação, calcificação, papilomas intraductais e/ou hiperplasia epitelial; as lesões não proliferativas, como os quistos, as glândulas piogénicas, a adenopatia, a adenopatia esclerosante ou a inflamação, não apresentam um risco acrescido de cancro da mama em comparação com a população em geral; as lesões com hiperplasia epitelial ductal sem hiperplasia atípica da mama incluem hiperplasia geral e moderada, o risco é ligeiramente aumentado (o risco de cancro da mama é 1,5-2 vezes superior ao do grupo de controlo); as que apresentam atipia epitelial, incluindo atipia ductal e atipia lobular, o risco é venenosamente aumentado (o risco de cancro da mama é 4-5 vezes superior ao do grupo de controlo); e carcinoma in situ, incluindo carcinoma lobular in situ e carcinoma ductal in situ, o risco de carcinoma invasivo é altamente aumentado (o risco de cancro da mama é 4-5 vezes superior ao do grupo de controlo). o risco de cancro da mama era 8-10 vezes superior ao do grupo de controlo). A relação entre o cancro de lesões benignas e a hiperplasia atípica foi esclarecida, com o desenvolvimento de células epiteliais mamárias normais – células epiteliais hiperplásicas gerais – células epiteliais hiperplásicas atípicas Carcinoma in situ – Carcinoma invasivo. Manifestações clínicas e diagnóstico da hiperplasia mamária Os doentes são maioritariamente mulheres em idade reprodutiva, com maior incidência na faixa etária dos 30-40 anos. As principais manifestações são dor mamária, dor de pressão, espessamento limitado da glândula ou formação de nódulos. Inicialmente, a doença pode ocorrer numa só mama, predominantemente no quadrante superior externo da mama, e depois evolui gradualmente para multifocal, com o aparecimento da doença em ambas as mamas. O curso da doença é muitas vezes longo, e a fase inicial está frequentemente relacionada com a menstruação, manifestando-se como aumento da dor antes da menstruação, diminuindo gradualmente após a menstruação, e a dor mamária perde gradualmente a sua regularidade após um certo grau de desenvolvimento. Alguns pacientes podem ter secreção mamilar, principalmente descarga bilateral de múltiplos ductos mamários, a descarga pode ser aquosa, plasma amarelo, leitosa ou turva, precisa distinguir com câncer de mama ou papiloma do ducto mamário causado por secreção mamilar. 40% -60% com menstruação irregular, menstruação precoce, dismenorréia, menorragia ou cistos ovarianos. Além disso, a dor mamária na maioria dos doentes é frequentemente desencadeada e agravada por alterações psicológicas e emocionais dramáticas, como discussões e raiva. Após a menopausa, as glândulas mamárias encolhem e são gradualmente substituídas por tecido adiposo, e os sintomas e sinais da maioria dos pacientes podem ser aliviados. O padrão de diagnóstico clínico da hiperplasia mamária não é uniforme, atualmente, o diagnóstico clínico da hiperplasia mamária baseia-se geralmente em mulheres com dor mamária óbvia, espessamento da mama semelhante a um nódulo ou acompanhada de transbordamento múltiplo do mamilo ductal. O exame auxiliar é um meio de esclarecer melhor o diagnóstico, incluindo principalmente a ecografia a cores, a mamografia e a radiografia ductográfica mamária selectiva, sendo a ductoscopia de fibra ótica também opcional para as mulheres com descarga mamilar. A biopsia patológica por punção de lesões suspeitas é realizada para excluir o cancro da mama. O diagnóstico morfológico da hiperplasia mamária continua a ser o padrão de ouro para o diagnóstico clínico. É de salientar que, em doentes do sexo feminino com mais de 40 anos de idade, especialmente as que apresentam um espessamento limitado ou alterações semelhantes a nódulos nas mamas, a hiperplasia da mama não pode ser facilmente diagnosticada, sendo necessário realizar os testes acima referidos para excluir o cancro da mama antes de diagnosticar a hiperplasia da mama. Tratamento da hiperplasia da mama O tratamento da hiperplasia da mama inclui principalmente os seguintes quatro aspectos: tratamento psicológico, tratamento medicamentoso, tratamento cirúrgico, observação de acompanhamento. 1, tratamento psicológico Tradicionalmente, acredita-se que as mulheres com dor mamária são frequentemente acompanhadas por manifestações neuróticas. Para algumas dores mamárias leves, os sinais não são óbvios, mas mostram muito nervosismo das pacientes com hiperplasia mamária, podem receber tratamento psicológico de apaziguamento. Estas doentes atribuem frequentemente grande importância às doenças da mama, duvidam muitas vezes se sofrem de cancro da mama, podem ser submetidas a um exame auxiliar adequado para aliviar as preocupações da doente e para explicar os conhecimentos relacionados com a hiperplasia da mama, para dissipar a psicologia do cancro, muitas vezes com bons resultados; há também uma parte da doente que deve ser devido à relação familiar e entre marido e mulher não ser harmoniosa, muitas vezes zangada, excessivamente ansiosa, esta parte da doente deve ser instruída para tentar conter as suas emoções, mais actividades ao ar livre e ansiedade excessiva. Esta parte dos doentes deve ser instruída para conter as suas emoções, participar em actividades ao ar livre e actividades sociais, manter uma mente calma, aprender a regular-se psicologicamente e, se necessário, administrar medicamentos para regular a função dos nervos das plantas. 2, tratamento medicamentoso Clinicamente, as pacientes com hiperplasia mamária recebem tratamento ativo orientado para diferentes condições, e são monitorizadas e acompanhadas de perto, a fim de prevenir e detetar precocemente o cancro da mama. Os medicamentos habitualmente utilizados incluem as seguintes categorias: (1) Medicina tradicional chinesa: a análise da hiperplasia mamária pela medicina chinesa inclui principalmente depressão hepática e estagnação do qi, catarro e estagnação do catarro, deficiência do fígado e do rim e deslocação de Chong Ren. A medicina tradicional chinesa para o tratamento desta doença inclui medicamentos que regulam o Chong Ren, aliviam o fígado e a depressão, activam a circulação sanguínea e removem a estase sanguínea, suavizam a dureza e dispersam o nó, relaxam os tendões e colaterais, dissipam o nó e aliviam a dor, etc. De acordo com as condições específicas dos pacientes, a seleção destes medicamentos tem frequentemente um certo grau de eficácia. (2) Medicamentos vitamínicos: A vitamina A, B, C, E pode proteger o fígado e melhorar a função hepática, melhorando assim o metabolismo do estrogénio. As vitaminas A, B, C e E podem proteger o fígado e melhorar a função hepática, melhorando assim o metabolismo do estrogénio. O ácido retinóico é um indutor do crescimento e diferenciação das células epiteliais, que tem um certo efeito na prevenção do cancro da mama. A vitamina E pode prevenir a peroxidação de componentes celulares importantes e desempenha um papel importante na manutenção da função normal das células epiteliais. Atualmente, as vitaminas são frequentemente utilizadas como medicamentos adjuvantes no tratamento da hiperplasia da mama, mas existem dados que mostram que a sua eficácia não é superior à do placebo. (3) Medicamentos hormonais: 1) O acetonido de triancinolona tem uma atividade semelhante à do estrogénio, como concorrente do estradiol para competir pelo recetor de estrogénio das células-alvo e fazer com que o estrogénio perca o seu efeito nas células-alvo sem afetar o nível plasmático de estrogénio. Tem um efeito inibitório sobre o crescimento das células da hiperplasia atípica da mama e tem um bom efeito curativo sobre a hiperplasia da mama. No entanto, o medicamento pode causar perturbações menstruais e aumento do corrimento vaginal, pelo que deve ser utilizado sob a orientação e observação de um médico. 2) A bromocriptina é um derivado semi-sintético do alcaloide da cravagem do centeio com atividade dopaminérgica. Pode inibir a síntese e a libertação de prolactina, e pode atuar diretamente na hipófise anterior para aliviar a ação da prolactina sobre as gonadotrofinas e promover a libertação cíclica da hormona luteinizante, etc. É eficaz no tratamento da hiperplasia mamária. O medicamento provoca frequentemente náuseas, vómitos, casos graves de hipotensão postural, devendo ser utilizado sob a orientação de especialistas. 3) Metiltestosterona, danazol e outras drogas androgênicas, podem lutar contra o estrogênio, inibir a função ovariana e desempenhar um certo papel terapêutico na hiperplasia mamária. (4) Outros medicamentos: 1) comprimidos de asparagina, originalmente extraídos da análise de espargos frescos, e depois sintetizados, o ingrediente ativo é a asparagina, clinicamente comprovada como tendo um efeito terapêutico em algumas das hiperplasias da glândula mamária. 2) Preparações de iodo, cujo papel é estimular a hipófise anterior, a produção da hormona luteinizante para favorecer a luteinização dos sacos foliculares ováricos, regular e baixar o nível de estrogénios, tratando assim a hiperplasia mamária. 3) O óleo de onagra, que contém o ingrediente ativo ácido gama-linolénico (GLA), um ácido gordo essencial (EFA), é eficaz no alívio das dores mamárias, mas a sua ação é muito lenta, fazendo efeito após dois meses de tratamento, mas os resultados visíveis só se manifestam quatro meses após a administração. É mais frequentemente utilizado em mulheres com dores moderadas e que desejam continuar a tomar contraceptivos orais. (5) Métodos de medicação e precauções: O tratamento da hiperplasia mamária é geralmente preferido a uma combinação de medicamentos chineses ou de medicamentos chineses patenteados, complementados por medicamentos à base de vitaminas. De um modo geral, os medicamentos seleccionados não devem apenas aliviar os sintomas, mas também atingir o objetivo de ajustar o equilíbrio hormonal cíclico do corpo e prevenir o desenvolvimento de lesões hiperplásicas. Por conseguinte, o tempo de medicação deve ser de 2-3 meses como um curso de tratamento, uso contínuo de medicamentos, para ser completamente aliviado, os principais sinais de hiperplasia mamária desapareceram, o exame auxiliar sugere que as lesões melhoraram ou diminuíram após o medicamento poder ser descontinuado. A aplicação de acetonido de triancinolona precisa de compreender as indicações, geralmente utilizadas para o nível de estrogénio é demasiado elevado, outros medicamentos têm um efeito terapêutico fraco, para o aparecimento de doentes com mais de 40 anos de idade, com uma história familiar de cancro da mama e outros factores de alto risco, a biópsia confirmou que há hiperplasia atípica do epitélio mamário deve ser a primeira escolha do tratamento com acetonido de triancinolona. Cirurgia A cirurgia pode ser considerada para aqueles que têm um mau efeito do tratamento medicamentoso, factores de alto risco de cancro da mama e aqueles que não podem excluir lesões cancerosas. (1) Biópsia por agulha oca: Para aqueles que têm espessamento limitado da hiperplasia mamária, dor irregular, mau efeito da medicação, sintomas de hiperplasia mamária com mais de 40 anos, história familiar de câncer de mama ou lesões suspeitas detectadas por exame auxiliar, a biópsia por aspiração com agulha oca deve ser realizada ativamente e, se necessário, a aspiração deve ser realizada sob o posicionamento de ultrassom ou raios-X, a fim de melhorar a precisão do diagnóstico de pequenas lesões. Este método tem as vantagens de ser minimamente invasivo e sem cicatrizes (ou mínimas) em comparação com outras cirurgias. (2) lumpectomia: para hiperplasia mamária que não é eficaz após o tratamento medicamentoso geral, ou outras lesões hiperplásicas melhoram após o tratamento, mas o nódulo mamário isolado não desaparece, combinado com transbordamento ductal único, ultrassom ou raio-X sugere que há uma lesão semelhante a tumor, a lumpectomia deve ser realizada positivamente, e os preparativos para a mastectomia radical devem ser feitos antes da operação. (3) Mastectomia: A mastectomia deve ser realizada nas doentes com hiperplasia atípica multifocal de grau II ou superior confirmada por biópsia, nas que são acompanhadas por papiloma intraductal ou nas que têm mutação do gene de suscetibilidade ao cancro da mama (BRCA1/2) confirmada ao mesmo tempo. Estas doentes podem optar pela lumpectomia com implante numa fase, que pode restaurar a forma perfeita dos seios femininos enquanto resseca as lesões. Observação de acompanhamento Para as doentes com factores de risco elevado de hiperplasia mamária, deve ser elaborado um programa de observação de acompanhamento razoável durante o tratamento ativo, devendo ser reavaliadas pelo menos uma vez de meio em meio ano, e trimestralmente para as que apresentam um risco muito elevado, a fim de estarem atentas à ocorrência de cancro da mama. As pacientes devem ser ensinadas a fazer o auto-exame durante a consulta inicial. Com a melhoria do nível de vida das pessoas e o ritmo acelerado da vida, a incidência de hiperplasia da mama está a aumentar gradualmente, pelo que é muito importante tomar medidas preventivas e curativas activas. Combinado com a patogénese da hiperplasia mamária, acreditamos que a prevenção deve ser levada a cabo nos seguintes aspectos: 1, escolher a idade apropriada para casar e ter filhos; 2, tentar amamentar após o parto; 3, prestar atenção à adoção de medidas contraceptivas eficazes; 4, prestar atenção à manutenção de uma vida sexual regular e de qualidade; 5, bom em ajustar as suas próprias emoções, manter um estado de espírito alegre e pacífico; 6, adoção multidirecional de estilo de vida científico, regularidade, menos noites tardias, deixar de fumar e cuidar da sua saúde e bem-estar. Regularidade, menos noites tardias, deixar de fumar e de beber, dieta pobre em gordura, beber menos cafeína, teofilina, teobromina e outros ingredientes da bebida, utilização cuidadosa dos produtos mamários, escolher o tipo certo de sutiã de apoio, etc.; 7, prevenção ativa e tratamento de várias doenças ginecológicas; 8, um exame anual do especialista em mama.