A infecção após artroplastia total do joelho (TKA) é uma complicação difícil de gerir. As taxas de infecção após a TKA primária e revisão da TKA variam entre 0,5%-2% e 2%-4% respectivamente. Os resultados de vários estudos populacionais sugerem que a infecção é mais provável de ocorrer após a TKA, e que a infecção é uma das causas mais comuns de falha da TKA.
O factor-chave para reduzir o risco de infecção continua a ser a prevenção, mas falta literatura de investigação baseada em provas suficientes para desenvolver medidas preventivas óptimas. Cada caso de TKA que se apresente com dor deve ser suspeito de ser possivelmente devido a infecção e são necessárias mais investigações até que esta possibilidade seja excluída. O plano de gestão para estes casos deve incluir testes para a presença de infecção através de um rastreio laboratorial padrão.
A aspiração de fluidos sinoviais continua a ser o melhor método de diagnóstico da infecção. Se o líquido sinovial tiver uma contagem de leucócitos superior a 1.700/μL e uma contagem de neutrófilos superior a 69%, a possibilidade de infecção deve ser altamente suspeita.
Há várias opções disponíveis para o tratamento de infecções peri-protéticas profundas. O momento do aparecimento e início dos sintomas associados ao procedimento é um factor-chave para o sucesso da gestão das infecções por TKA.
A opção de manter a prótese para gestão só pode ser aplicada em casos de infecção aguda, mas resultados recentes na literatura sugerem que esta opção tem uma taxa de sucesso muito baixa, o que levou a dúvidas sobre o seu papel na gestão da TKA infectada. Em contraste, o protocolo de revisão e substituição de prótese continua a ser o padrão de ouro para a gestão de infecções pós-operatórias na TKA.
Instr Course Lect 2013;62:349-361.
A infecção continua a ser uma das complicações mais difíceis de gerir depois da TKA. A incidência global de infecção após TKA primária e revisão TKA foi relatada na literatura entre 0,5%-2% e 2%-4%, respectivamente. 16,8% de todos os casos de TKA de revisão foram realizados devido a infecção pós-operatória em 2005.
Estima-se que até 2030, 65% da revisão da TKA será devida a infecção, o que corresponde a aproximadamente 52.000 casos de TKA infectados. O fardo financeiro de lidar com estes TKA infectados será enorme. Devido às longas estadias hospitalares e às elevadas taxas de complicações, custa aproximadamente 60.000-100.000 USD para tratar um caso de TKA infectado. O tratamento da TKA infectada é um dos procedimentos ortopédicos mais intensivos em termos de recursos.
Este artigo centrar-se-á no diagnóstico e tratamento da TKA infectada.
O diagnóstico da infecção por TKA inclui radiografias simples, testes laboratoriais, aspiração por artrocentese, técnicas avançadas de imagiologia, e testes intra-operatórios, todos os quais podem ajudar no diagnóstico de suspeita de infecção por TKA. Contudo, não existem actualmente critérios para o diagnóstico ou a gestão perioperatória de suspeitas de infecções peri-protéticas.
Recentemente, o grupo de trabalho da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) avaliou as provas para cada uma das opções de diagnóstico existentes e, nesta base, propôs um novo protocolo para o diagnóstico da infecção por TKA. (Figuras 1 e 2) Figura 1 Fluxograma para o diagnóstico de uma infecção peri-protética da anca e joelho com elevada probabilidade. a, se houver uma probabilidade de infecção e os resultados da primeira cultura de aspiração de artrocentese forem tendenciosos, pode ser realizada uma aspiração repetida. b, se o diagnóstico de infecção ainda não estiver estabelecido no momento da cirurgia, pode ser realizada uma secção congelada e também pode ser realizada uma contagem intra-operatória de leucócitos sinoviais. c, forma de imagem nuclear. Traçador de leucócitos combinado com imagens de osso ou medula óssea, tomografia computorizada por emissão de 18F-deoxiglucose positrónica (18F-FDG-PET) ou imagem de traçador de leucócitos, etc. (Reimpresso de Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.) Figura 2 Fluxograma para o diagnóstico de uma infecção peri-protética da anca e joelho de baixa probabilidade. a, se houver uma probabilidade de infecção e os resultados da primeira cultura de aspiração da cavidade articular forem tendenciosos, pode ser realizada uma aspiração repetida. b, se o diagnóstico de infecção não for estabelecido no momento da cirurgia, pode ser realizada uma secção congelada, e também pode ser realizado um leucócito sinovial intra-operatório. (Reimpresso de Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.) A tarefa mais importante no diagnóstico da TKA infectada é primeiro fazer um historial detalhado e um exame físico cuidadoso. Em geral, todos os casos de dor pós-operatória após a TKA devem ser suspeitos de serem devidos a infecção até que se confirme que não o são. A localização da dor e as suas características precisam de ser notadas. Devem ser excluídas as dores de envolvimento da articulação da anca, bem como da coluna lombar. O momento exacto do início da dor também deve ser determinado.
A dor é persistente desde o momento da cirurgia ou reaparece após um período de tempo após a cirurgia quando a dor desapareceu? O grau de dor varia com o nível de actividade? Há algum calor ou vermelhidão à volta da articulação do joelho? Há algum problema com a cicatrização ou escorrimento de feridas após a cirurgia inicial? O paciente foi previamente tratado com antibióticos por suspeita de infecção e foi submetido a operações após TKA que poderiam conduzir a bacteremia, por exemplo, gestão de lesões dentárias, colonoscopia, ou operações através do tracto urinário?
As radiografias podem fornecer informações úteis no diagnóstico da infecção e é frequentemente útil comparar as radiografias pós-operatórias imediatas com as radiografias de acompanhamento recentes. Se a infecção estiver presente, os raios-x podem mostrar delaminação periosteal, reabsorção óssea subcondral, linhas translúcidas progressivas, ou reabsorção óssea focal. É importante notar, contudo, que focos típicos de reabsorção e osteólise óssea só podem ser observados quando a perda óssea atinge 30-50%.
A análise hematológica deve incluir uma contagem de glóbulos brancos (leucócitos), sedimentação (ESR), proteína C-reactiva (CRP) e, mais recentemente, a detecção de níveis de interleucina-6 (IL-6). Deve recordar-se, contudo, que nenhum teste é 100% sensível para o diagnóstico da infecção. O Grupo de Trabalho da AAOS recomenda que os níveis de ESR e CRP sejam testados na primeira visita em todos os casos de suspeita de infecção.
Uma contagem completa de leucócitos no sangue não é um indicador fiável de infecção por TKA. Estudos demonstraram que as contagens de leucócitos são normais em até 70% dos casos infectados. O ESR atinge normalmente o pico de 5-7 dias após a operação e depois diminui lentamente e atinge níveis normais após aproximadamente 3 meses, enquanto o nível de CRP começa a subir dentro de 6 horas após a operação, normalmente atinge o pico de 2-3 dias após a operação e depois diminui para o normal dentro de 3 semanas.
A especificidade do ESR e CRP para a infecção é de apenas 56% e não são suficientes para diagnosticar a infecção quer isoladamente quer em conjunto. No entanto, a utilização conjunta de ambos é mais precisa ao excluir a possibilidade de infecção, com uma sensibilidade de 96% e um valor preditivo negativo de 95%.
O uso de níveis de soro IL-6 para determinar a presença de infecção tornou-se recentemente comum. Atinge normalmente o seu pico dentro de 6 horas de pós-operatório e diminui para o normal dentro de 72 horas de pós-operatório. Estudos demonstraram que a IL-6 tem uma sensibilidade e especificidade de 100% e 95%, respectivamente, quando utilizada para prever a infecção. No entanto, o IL-6 não está actualmente disponível em todas as instalações de saúde.
A aspiração de artrocentese continua a ser um dos métodos mais eficazes para o diagnóstico da infecção, mas está também associada a resultados falso-negativos. A fim de minimizar os resultados da cultura bacteriana falso-negativa, os pacientes devem ser retirados dos antibióticos durante 2-3 semanas antes da artrocentese Os pacientes que utilizaram recentemente antibióticos ainda podem ser submetidos a artrocentese para contagem e classificação celular, se necessário, mas a cultura bacteriana deixará de ser fiável.
Mason et al. descobriram que uma contagem de leucócitos superior a 2.500 células/μL e uma relação de triagem neutra superior a 60% tinha uma sensibilidade e especificidade de 98% e 95%, respectivamente, para prever a infecção, com uma taxa de previsão positiva de 91%.
Leone e Hanssen relataram uma taxa de previsão negativa de 98% para excluir a infecção quando a contagem de leucócitos de fluido articular era inferior a 2.000/μL e a classificação neutrofílica era inferior a 50%.
A literatura mais recente sugere diferentes gamas de valores de contagem de leucócitos e rácios de classificação neutros para o diagnóstico de infecções peri-protéticas. Em geral, se a contagem de leucócitos sinoviais for superior a 1.760/μL e a relação de classificação neutra for superior a 69%, a possibilidade de infecção deve ser altamente suspeita.
Devido à resposta do corpo aos estímulos cirúrgicos, a contagem de células sinoviais de fluido e as relações de triagem podem ser elevadas no período pós-operatório precoce, o que pode não reflectir com precisão a presença de infecção. Por conseguinte, se as contagens de células convencionais e os rácios de triagem forem utilizados como critérios para diagnosticar a infecção no período pós-operatório precoce, é necessário prestar especial atenção ao facto de que as anomalias nestes indicadores podem levar a cirurgias desnecessárias.
A Bedair realizou recentemente um estudo utilizando testes de fluido sinovial para diagnosticar uma infecção precoce após a TKA. Realizaram aspirações de punção do joelho em 146 pacientes no prazo de 6 semanas de TKA, resultando num diagnóstico de infecção em 19 pacientes. Depois de determinar o ponto de corte apropriado através de uma curva característica de funcionamento do sujeito (ROC), estes investigadores concluíram que uma contagem de leucócitos de fluido sinovial de 27.800/μL tinha uma taxa de previsão positiva e negativa para a infecção de 94% e 98%, respectivamente, enquanto o nível de corte óptimo para a relação de classificação neutra era de 89%.
Os radionuclídeos podem ser úteis no diagnóstico da infecção, especialmente em casos ambíguos; no entanto, são caros, pesados para os doentes e carecem de especificidade para a infecção.
O Tc-99m detecta actividade osteoblástica, e embora possam ser obtidos resultados positivos em caso de infecção, também podem ser produzidos em casos incluindo traumatismos, doenças degenerativas das articulações, e tumores. Mais importante ainda, os exames de Tc-99m podem permanecer positivos mesmo aos 12 meses de pós-operatório, com uma taxa de sensibilidade e previsão de apenas entre 30% e 38%.
Os exames com leucócitos marcados com In-111 podem mostrar a concentração de nucleína em áreas onde os leucócitos estão presentes. A sensibilidade e especificidade do ensaio foram de 77% e 86% respectivamente. A combinação dos resultados das duas varreduras nucleares melhora a especificidade da previsão da infecção e por isso é geralmente recomendado que ambas as varreduras sejam realizadas simultaneamente.
Mais recentemente, tem havido um interesse crescente na utilização de técnicas genéticas moleculares para diagnosticar a infecção, incluindo a análise de reacção em cadeia multimerase de amostras de lavagem por ultra-sons de próteses. A maioria destas técnicas fornece resultados dentro de 4-6 horas e são eficazes na presença de antibióticos.
A desvantagem dos testes genéticos moleculares de infecções é que não fornecem resultados de sensibilidade às drogas para as bactérias. São também complexos e caros de realizar, e a elevada sensibilidade destes testes pode levar a resultados falsos positivos.
Os métodos de teste intra-operatórios incluem a coloração de Gram e o exame histológico de secções congeladas. Em geral, a coloração de Gram não é fiável e tem uma sensibilidade muito baixa e não deve ser usada sozinha para excluir infecção. o grupo de trabalho AAOS recomendou contra a coloração de Gram para excluir infecção periprostética.
A literatura relata resultados variáveis no diagnóstico de infecção em histologia de secção congelada e a exactidão do diagnóstico é tecnicamente dependente, muitas vezes contando com a experiência do patologista que realiza a observação para determinar a presença de infecção aguda. Os erros de amostragem ocorrem frequentemente ao realizar exames de secção congelada. Diferentes ensaios mostram que a presença de 5-10 leucócitos por campo de visão de alta potência é suficientemente sensível e específica para diagnosticar a infecção.
O Grupo de Trabalho da AAOS recomenda vivamente a histologia de secção congelada do tecido periprostético durante a revisão da TKA onde a infecção não tenha sido confirmada ou excluída pré-operativamente. Contudo, devido à informação limitada disponível na literatura, o Grupo de Trabalho da AAOS não conseguiu determinar o valor padrão óptimo para os leucócitos (5 ou 10 leucócitos observados por campo de visão de alta ampliação).
Novos métodos de diagnóstico da infecção Embora existam vários métodos disponíveis para o diagnóstico de suspeitas de infecções peri-protéticas, ainda não existe um protocolo de diagnóstico aceite e eficaz. Recentemente, um grupo de trabalho da Associação da Infecção do Sistema Muscular Ósseo analisou toda a informação probatória actualmente disponível e propôs uma nova definição de infecção periprostética. Estes critérios deveriam permitir aos clínicos adoptar uma definição ampla de infecções peri-protéticas relevantes.
Com base nos critérios propostos pelo grupo de trabalho, considera-se que existe uma infecção periprostética se
(1) um tracto sinusal que comunica com a cavidade articular; (2) o mesmo organismo patogénico é cultivado em duas ocasiões separadas de amostras de tecido ou líquido colhidas da articulação doente; e (3) quatro dos seis critérios são preenchidos.
Estes seis critérios incluem: níveis elevados de ESR ou CRP, contagem elevada de leucócitos de fluido sinovial, proporção elevada de leucócitos de fluido sinovial, presença de pus na articulação doente, isolamento de organismos patogénicos de tecidos ou amostras de fluido articular, e mais de cinco neutrófilos nos cinco campos de visão de alta potência (×400) no exame microscópico de secções congeladas de tecido periprostético.
A gestão cirúrgica da TKA infectada inclui tratamento antibiótico com retenção da prótese, desbridamento aberto e irrigação com substituição do revestimento de polietileno, e remoção da prótese. A remoção da prótese pode incluir artroplastia, fusão, substituição de revisão primária, substituição de revisão secundária, ou amputação.
Vários factores são relevantes para a escolha do tratamento, incluindo a profundidade e duração da infecção, a condição do tecido mole periarticular, a fixação da prótese, o tipo de agente causador, a capacidade do hospedeiro de resistir à infecção, os recursos médicos disponíveis para o médico, e as expectativas do paciente.
Tsukayama et al. classificaram as infecções TKA em 4 tipos.
As infecções de Tipo I caracterizam-se por resultados positivos de cultura bacteriana no momento da cirurgia; Tipo II refere-se a infecções precoces que ocorrem no primeiro mês de pós-operatório; Tipo III refere-se a infecções hematogénicas agudas que ocorrem tardiamente após TKA com uma duração sintomática inferior a 4 semanas; e as infecções de Tipo IV referem-se a infecções crónicas que ocorrem tardiamente após cirurgia com uma duração sintomática superior a 4 semanas.
A tabela 1 detalha os componentes desta encenação, e os protocolos de gestão recomendados correspondentes a cada encenação.
Quadro 1 Tratamento antibiótico de infecções peripróticas O tratamento antibiótico sem desbridamento cirúrgico só é indicado em casos debilitados que não são capazes de tolerar a cirurgia. As seguintes condições também devem ser cumpridas: o agente causador deve ser uma bactéria de baixa virulência, o paciente deve ser estável, a prótese deve ser fixa e estável, e devem estar disponíveis antibióticos orais adequados. A taxa de sucesso do tratamento só com antibióticos da TKA infectada sem desbridamento cirúrgico foi relatada na literatura como sendo de aproximadamente 20%.
É geralmente aceite que o desbridamento cirúrgico aberto e a irrigação devem ser realizados em casos de TKA com infecção aguda. A opção de tratamento de irrigação e desbridamento com preservação de próteses tem uma elevada taxa de falhas na gestão de infecções crónicas por TKA (sinais e sintomas com duração superior a 4 semanas) e não deve ser considerada.
Desbridamento artroscópico O desbridamento artroscópico e o desbridamento artroscópico é considerado uma alternativa atraente ao desbridamento aberto. Este método permite a manipulação através de um acesso artroscópico muito pequeno e é portanto menos invasivo para os tecidos moles. Contudo, há uma escassez de literatura e uma pequena amostra de casos.
Waldman et al. realizaram o desbridamento artroscópico e a irrigação em 16 casos de infecção aguda com um início de sintomas inferior a 7 dias, resultando no tratamento bem sucedido de 38% das infecções num seguimento médio de 56 meses, e Dixon et al. relataram no seu estudo de 2004 que 15 pacientes foram curados com sucesso de 60% das infecções num seguimento médio de 55 meses após o desbridamento artroscópico.
Para além dos dados de eficácia limitada, existem outras preocupações sobre o desbridamento da irrigação artroscópica. Como apenas uma quantidade limitada da interface ossea e da superfície protética pode ser examinada através de artroscopia, é menos minuciosa no exame das lesões intra-articulares do que a cirurgia aberta. Também não é possível substituir o revestimento de polietileno, o que por sua vez limita o acesso ao aspecto posterior da articulação do joelho. Isto também não permite a remoção completa do tecido sinovial.
Do mesmo modo, é difícil remover o tecido dos detritos removidos através do estreito canal de trabalho artroscópico. Por estas razões, e devido aos maus resultados relatados na literatura, a irrigação artroscópica e o desbridamento por TKA infectado só podem ser realizados em casos raros.
Desbridamento aberto e irrigação A literatura relata resultados variáveis para desbridamento aberto e irrigação para infecções peri-protéticas (Quadro 2). Revimos mais de 20 publicações publicadas sobre o assunto e descobrimos que as taxas de sucesso para esta modalidade de gestão variavam entre 19% e 83%, mas a maioria dos estudos tinha taxas de sucesso inferiores a 60%.
Quadro 2 Resumo da literatura sobre desbridamento de irrigação para infecções peri-protéticas agudas Silva et al. avaliaram 530 casos de infecções peri-protéticas agudas que foram submetidas a desbridamento cirúrgico aberto numa meta-análise realizada em 2002. O estudo incluiu todos os casos de infecção pós-operatória aguda precoce e infecção hematogénica aguda tardia. Os resultados mostraram uma taxa de sucesso global de 33,6%.
Existem claramente múltiplas variáveis tais como o momento do procedimento, os factores de risco do próprio paciente, a técnica cirúrgica, e o organismo causador que influenciam o resultado (Quadro 3).
Quadro 3 Factores de risco de insucesso após irrigação de desbridamento e substituição do revestimento de polietileno pela TKA infectada Ao gerir a TKA infectada por irrigação, desbridamento e substituição do revestimento de polietileno, o calendário do procedimento pode ser um factor chave para o sucesso do tratamento. A taxa de insucesso desta modalidade de tratamento é maior nos casos em que os sintomas de infecção duram mais de 4 semanas.
Schoifet e Morrey relataram uma taxa de falha global de 77% para o tratamento de infecções peri-protéticas por irrigação e desbridamento. Todos os casos com sintomas que duraram mais de 28 dias falharam.
Embora alguns estudos tenham sugerido que o tempo entre o início dos sintomas de infecção e a cirurgia (<4 semanas) não é um factor de resultado, alguns investigadores descobriram que o sucesso do tratamento é melhorado se a cirurgia for realizada dentro de um tempo relativamente curto de início dos sintomas.
Brandt et al. relataram que a irrigação e o desbridamento mais de 2 dias após o início dos sintomas aumentou a probabilidade de fracasso do tratamento.
Marculescu et al. relataram que o risco de fracasso do tratamento era duas vezes maior para aqueles com sintomas com duração superior a 8 dias do que para aqueles que receberam tratamento a tempo, enquanto Hsieh et al. descobriram que uma duração mais curta dos sintomas pré-operatórios (<5 dias) era o único factor identificável associado ao sucesso do tratamento ao tratar infecções peri-protéticas com bactérias Gram-negativas com desbridamento de irrigação.
O tratamento das infecções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) é particularmente difícil devido à sua natureza séptica e às limitadas opções antibióticas disponíveis. A literatura relata uma tendência global crescente nas taxas de infecção por MRSA em casos de substituição de articulações.
Bradbury et al. relataram uma taxa de falha de 84% pelo menos 2 anos de seguimento pós-operatório em 19 casos de infecção periprostética aguda por MRSA que foram submetidos a desbridamento de irrigação aberta e retidos com próteses. Estes autores também relataram que a sua revisão de 34 publicações relevantes identificou um total de 13 casos de TKA diagnosticados com infecção aguda por MRSA, que tiveram uma taxa de falha de 77% após tratamento com desbridamento de irrigação aberta e retenção da prótese.
Substituição de prótese de revisão em uma fase A substituição de prótese de revisão em uma fase envolve a remoção de todos os componentes protéticos e a reinserção de uma nova prótese no mesmo procedimento. Apesar da atractividade desta opção de tratamento, apenas está disponível informação limitada com base em pequenos estudos de casos de amostra.
Os dois estudos com os maiores tamanhos de amostra incluíam 22 e 18 casos respectivamente, com taxas de sucesso que variavam entre 89% e 91%. Com o actual aumento das estirpes resistentes aos medicamentos, apenas um pequeno número de casos que satisfazem determinados critérios são candidatos adequados para esta opção de tratamento. Os factores que afectam a taxa de sucesso do tratamento incluem a ausência de comorbilidades significativas dos doentes, a adição de antibióticos ao cimento ósseo que são sensíveis ao organismo causador, infecções bacterianas com coloração de Gram positivo causal, a ausência de formação do tracto sinusal e um longo curso (12 semanas) de antibioticoterapia intravenosa.
A revisão e substituição faseada é actualmente considerada o padrão de ouro para o tratamento de infecções peri-protéticas crónicas após THA (sic, um nome errado para TKA) e envolve a remoção da prótese infectada e o desbridamento de todo o tecido necrótico e corpos estranhos como o cimento ósseo, a colocação de um espaçador de cimento ósseo com uma alta concentração de antibióticos sensíveis no espaço articular, seguido de antibioticoterapia intravenosa para bactérias patogénicas específicas.
Os factores que afectam a eficácia do tratamento incluem o tipo e a dose de antibiótico adicionado ao espaçador de cimento, o tipo de espaçador de cimento (estático ou articular), a duração do tratamento antibiótico intravenoso, e o período de tempo entre a primeira fase da cirurgia, quando a prótese original é removida e desbridada, e a segunda fase da cirurgia, quando a prótese é reinserida.
Antibióticos: tipo e dose Os estudos demonstraram que a adição de antibióticos ao espaçador de cimento ósseo é um factor importante no tratamento de infecções; Leone e Hanssen relataram que a adição de antibióticos ao cimento ósseo aumentou o sucesso do tratamento de 58% para 74-92%.
No entanto, ainda há debate sobre qual antibiótico adicionar ao cimento ósseo e em que dose é apropriado. Em geral, uma alta concentração de espaçador antibiótico é definida como entre 2 e 8 gramas de antibiótico por pacote de cimento ósseo. Actualmente, os pós antibióticos com estabilidade térmica mais facilmente disponíveis incluem a vancomicina, a gentamicina e a tobramicina.
No entanto, é importante notar que diferentes cimentos ósseos precipitam as propriedades antibióticas de forma diferente. Quanto maior for a concentração de antibióticos, maior será a porosidade e as cavidades que também serão criadas no cimento ósseo. Isto facilitará a precipitação dos antibióticos e, assim, criará uma maior concentração de antibióticos localmente na lesão do que a que seria produzida por aplicação intravenosa.
Embora a literatura varie em termos dos efeitos tóxicos sistémicos associados à adição de antibióticos ao cimento ósseo, o organismo tolera geralmente bem as elevadas concentrações locais de antibióticos no cimento ósseo e com apenas um pequeno risco sistémico.
Espaçadores estáticos versus Espaçadores Articulares Espaçadores estáticos cimentados com antibiótico mantêm bem o espaço da articulação e minimizam a formação de detritos de cimento, mas a articulação correspondente não pode ser mobilizada entre procedimentos. A utilização do tipo estático de cimento ósseo Spacer pode resultar em perda óssea significativa, deslocamento do Spacer e necrose do mecanismo de extensão do joelho e estes efeitos adversos devem ser evitados tanto quanto possível durante a sua utilização.
Durante a cirurgia, o cimento tem de ser colocado desde a fase da massa para que possa ser moldado até à superfície óssea local. Isto evita muitos dos problemas associados aos espaçadores estáticos pré-formados (Figura 3).
Figura 3 Ortopantomograma do joelho mostrando um Spacer cimentado com antibiótico estático intra-operatório enquanto o Spacer articulador mantém a flexibilidade periarticular dos tecidos moles entre procedimentos e reduz a perda óssea. Este tipo de Spacer cimentado mantém a mobilidade do joelho antes da reimplantação da prótese, melhorando assim a mobilidade do paciente e facilitando a visualização durante a cirurgia de revisão.
Contudo, o mais importante é assegurar que a ferida cicatriza, e se houver dificuldade na cicatrização, então o movimento articular deve primeiro ser restringido.
Estão disponíveis vários tipos de espaçadores de cimento articulado para o joelho, incluindo os componentes de espaçadores laterais femorais e tibiais que são ambos espaçadores de cimento articulado moldados (Figura 4).
Figura 4 Ortopantomograma (A) e radiografias laterais (B) do joelho mostrando um espaçador cimentado articulado Recentemente, os investigadores propuseram quer a reimplantação da prótese infectada removida por esterilização, quer a utilização de um novo componente de prótese femoral barata e um componente tibial totalmente em polietileno com uma alta concentração de cimento antibiótico para criar um espaçador articulado livremente móvel.
No entanto, independentemente do tipo de espaçador utilizado, um desbridamento intra-operatório completo do túnel medular femoral e do lado tibial é realizado rotineiramente e o túnel ósseo correspondente é preenchido com cimento ósseo antibiótico. A literatura mostra que até um terço dos casos de TKA infectados têm uma infecção no túnel da cavidade da medula óssea.
Emerson et al. compararam 26 casos de Spacer estático com 22 casos de Spacer articulador e não mostraram diferenças significativas nas taxas de infecção entre os dois grupos aos 36 meses de pós-operatório. Contudo, a mobilidade conjunta foi geralmente melhor nos casos com um Espaçador articulado no seguimento final do que nos casos com um Espaçador estático.
Freeman et al. realizaram um estudo comparativo de Spacer estático versus Spacer articulador e descobriram que a taxa de sucesso da depuração da infecção era comparável entre os dois métodos, mas que aqueles tratados com Spacer articulador tiveram uma melhor recuperação funcional.
A duração do tratamento antibiótico é incerta quanto à duração e dosagem adequadas do tratamento antibiótico intravenoso antes da reimplantação da prótese após a ressecção e reconstrução de uma TKA infectada. Em geral, o regime de tratamento típico é começar com antibióticos intravenosos durante 6 semanas após a cirurgia e parar os antibióticos durante 2-6 semanas antes da avaliação clínica.
Antes da preparação para a reimplantação da prótese, o paciente precisa de ser examinado, incluindo testes clínicos e serológicos, para confirmar a presença contínua da infecção. Os indicadores serológicos como os níveis de ESR e CRP são ferramentas úteis para avaliar a eficácia do tratamento. Embora estes indicadores possam não regressar totalmente aos níveis normais antes da reimplantação, podem demonstrar se a infecção melhorou.
Num estudo, Kusuma et al. descobriram que a proporção de casos em que a infecção provou ter desaparecido completamente na altura da reimplantação foi de 54% e 21% para o ESR e CRP, respectivamente. Contudo, os autores deste artigo não conseguiram determinar níveis razoáveis para determinar a infecção antes da reimplantação da prótese.
Durante a fase de tratamento anterior à reimplantação da prótese de segunda fase, uma diminuição gradual dos níveis de ESR e CRP pode ser mais importante como indicador do estado de infecção do que valores absolutos.
É incerto se a contagem de glóbulos brancos e os rácios de triagem podem ser usados para orientar o tratamento, e os testes de fluidos articulares podem produzir resultados falsos negativos.
Na segunda fase de reimplantação, é necessário determinar novamente se a infecção ainda está presente e precisa de ser considerada em conjunto com o exame pré-operatório. A histologia da secção congelada pode ser utilizada para determinar se a infecção ainda está presente, mas os erros de amostragem e a experiência do patologista podem levar a incertezas nos resultados.
Se ainda forem encontradas provas de infecção, a prótese não deve ser reinserida. As contra-indicações relativas incluem: mecanismo de extensão do joelho muito pobre ou perdido, massa óssea insuficiente, e mau estado dos tecidos moles para fechar eficazmente a incisão.
Resultados do tratamento O Quadro 4 lista casos bem sucedidos de cirurgia de revisão faseada para substituir próteses para TKA cronicamente infectadas nos últimos 10 anos. Vários estudos mostraram taxas de sucesso entre 85% e 91% na eliminação da infecção.
Mortazavi et al. realizaram recentemente um estudo de 117 casos de infecção periprostética na TKA tratados com revisão por fases, numa tentativa de identificar factores que poderiam prever o fracasso da revisão por fases. Um acompanhamento mínimo de 2 anos identificou 33 casos (28%) que exigiram uma gestão reoperatória devido a infecção persistente.
No total, examinaram 15 factores pré-operatórios e 11 operativos que poderiam estar associados ao fracasso do tratamento. Como resultado, apesar da elevada taxa de fracasso do estudo, só puderam identificar infecções bacterianas negativas de cultura, infecções bacterianas resistentes à meticilina, e o momento da cirurgia na altura da reimplantação como factores de risco de fracasso. Em contraste, os níveis de ESR e CRP na altura do procedimento de reimplantação não eram preditores de fracasso.
A fusão conjunta pode ter de ser considerada nos casos em que não existe um método reconstrutivo para salvar a função articular nos casos de TKA infectada.
As indicações correspondentes incluem pacientes jovens com lesões monoarticulares, perturbação do mecanismo de extensão do joelho, envelope de tecido mole muito pobre, e infecções patogénicas altamente virulentas que não podem ser eficazmente controladas com antibióticos.
As contra-indicações relativas à reimplantação protética incluem a coexistência de patologia ipsilateral da anca e do joelho, graves defeitos ósseos segmentares, e amputação contralateral do membro inferior.
As técnicas mais comuns utilizadas na fusão do joelho incluem escora externa, pinos intramedulares, e fixação de placa dupla. Um estudo controlado encontrou taxas de fusão e reinfecção semelhantes obtidas tanto com técnicas de fusão com cinta externa como de fixação intramedular. A fixação intramedular teve uma maior probabilidade de obter fusão do que a fixação externa do stent, mas também teve uma maior probabilidade de infecção. Globalmente, o estudo mostrou uma taxa de complicação global de 40% em todos os casos.
As complicações mais comuns após a fusão foram falha de fusão, recorrência de infecção, fractura e deslocamento da fixação interna. Apesar desta taxa de complicação relativamente elevada, a fusão conjunta continua a ser uma opção razoável para a recuperação de membros quando outras opções de tratamento falharam.
A amputação pode ser considerada nos casos em que a cirurgia de revisão repetida falhou devido a infecção ou em que a infecção grave é fatal, em que foi utilizada uma prótese segmentar articulada, em que houve perda óssea grave, ou em que há dor intratável.
Como a amputação acima do joelho é necessária para eliminar completamente a infecção, a maioria dos pacientes é incapaz de andar normalmente após a cirurgia, tornando a recuperação da função dos membros deficiente. É necessária uma comunicação pré-operatória adequada ao paciente e à sua família.
Em resumo, a possibilidade de infecção deve ser considerada em todos os casos de TKA com dor pós-operatória até que possa ser excluída. Deve ser obtida informação pré-operatória incluindo ESR, níveis de CRP, análise de fluidos articulares, um historial completo e um exame físico cuidadoso. O momento do início da infecção é um factor chave na decisão de reter ou remover a prótese.
É importante no tratamento contar com a força de uma equipa que inclua especialistas em doenças infecciosas. A revisão faseada e a substituição da prótese utilizando uma dose elevada de cimento ósseo antibiótico Spacer continua a ser o padrão de ouro para o tratamento de infecções crónicas peri-próticas profundas por TKA.