As pacientes com PCOS que têm requisitos de fertilidade precisam sobretudo de tratamento de ovulação para engravidar, e o tratamento farmacológico de ovulação para PCOS fez grandes progressos nos últimos 50 anos, mas algumas pacientes têm maus resultados com métodos convencionais, pelo que a escolha do regime correcto é a chave para o tratamento de ovulação. (1) Clomifeno (CC): O uso de clomifeno para tratamento de ovulação foi relatado por Greenblatt em 1961, e o CC tornou-se o medicamento de escolha para o tratamento de ovulação em PCOS. O CC liga-se aos receptores de estrogénio hipotalâmicos, bloqueando a sensibilidade do sistema nervoso central aos níveis de estrogénio circulante e aumentando a secreção de GnRH pulsátil e gonadotropinas, causando ainda mais o crescimento e desenvolvimento folicular. causando ainda mais o crescimento e desenvolvimento folicular. Além disso, o CC pode também afectar directamente a hipófise e o ovário, aumentando a secreção de gonadotropina e aumentando sinergicamente a actividade da aromatase induzida pela FSH, respectivamente.CC pode também apresentar características anti-estrogénicas noutras partes do tracto reprodutivo feminino, particularmente o endométrio e o colo do útero (causando o espessamento do muco cervical). Estes efeitos anti-estrogénicos têm um impacto negativo na gravidez. O tratamento é frequentemente iniciado após o início da menstruação no ciclo natural ou após a retirada do progestogénio, ou seja, dos dias 2-5 do ciclo, com 5 dias de dosagem. O momento do início não afecta significativamente as taxas de ovulação, taxas de gravidez e endométrio, e o início precoce na fase folicular assegura um recrutamento folicular adequado. A dose inicial de clomifeno é normalmente de 50 mg, enquanto que 100 mg é mais apropriado para mulheres obesas. Se não houver resposta ovulatória por estes métodos, a dose seguinte pode ser aumentada em 50 mg até que ocorra a ovulação. Embora a FDA recomende uma dose máxima diária de até 250 mg, a dose mais elevada habitualmente utilizada clinicamente é de 150 mg. A dose mais pequena possível deve ser utilizada para tratamento, uma vez que doses mais elevadas não melhoram os resultados da gravidez e teoricamente têm um efeito negativo na espessura endometrial e na implantação. Se a maturação dos folículos for monitorizada por ultra-sons, o folículo dominante é considerado maduro quando atinge um diâmetro médio de 18-20 mm. A taxa de gravidez é de 30-60% só com CC. Os dois efeitos secundários mais significativos com clomifeno são o ligeiro aumento ovariano (13,6%) e as gravidezes múltiplas. Outros efeitos secundários incluem afrontamentos (10,4%), distensão abdominal (5,5%), e raramente distúrbios visuais (1,5%). Alguns doentes são ineficazes com o tratamento CC, chamado resistência ao clomifenecitrato, mas a definição actual de resistência ao clomifenecitrato varia, com doses máximas que variam entre 150-250 mg, aplicadas durante 3 ciclos consecutivos, todas sem resposta ovulatória. (2) Gonadotropina (Gn) Para pacientes com resistência à CC, a gonadotropina (Gn) é o fármaco comummente utilizado para promover a ovulação, incluindo FSH e HMG. Existem vários preparados de Gn, tais como hMG, FSH urinário e FSH recombinante, mas todos eles têm um preço elevado, gravidez múltipla e síndrome de hiperestimulação ovariana quando aplicados ( O risco de síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) é uma preocupação. O método convencional de começar em 3-5 dias de menstruação com 1 HMG/d ou 75 IU/d de FSH puro por dia tem uma taxa de ovulação mais elevada e uma taxa de gravidez mais elevada, mas uma incidência elevada de síndrome de estimulação transitória ovariana (OHSS) e uma taxa elevada de gravidez múltipla. Actualmente, a maioria deles utiliza um regime de aumento lento em pequenas doses que é iniciado no 3º dia de menstruação, 1 pau, uma vez em cada dois dias, se os ovários não responderem, aumentar meio pau a cada 7~14 dias, ou seja 37,5 UI, até que o folículo dominante seja visto sob ultra-som, aumentar para 225 UI/d. A taxa de ovulação deste método é 70~90%, o desenvolvimento do folículo único 50~70%, o ciclo de gravidez 10~20%, a incidência de OHSS é mais baixa cerca de 0 ~5%, mas o ciclo de tratamento é longo e o custo do paciente é relativamente elevado. (3) Letrozol: A terapia de promoção da ovulação é uma nova indicação para os inibidores da aromatase (IAs), que eram anteriormente utilizados principalmente no tratamento do cancro da mama. Podem ser aplicados sozinhos ou em combinação com FSH. Os principais efeitos secundários incluem reacções gastrointestinais, fadiga, afrontamentos, e dores na cabeça e nas costas. A classe de inibidores da aromatase dos fármacos actualmente em uso clínico é o letrozol, utilizado principalmente em doentes resistentes ao clomifeno com uma taxa de ovulação de 80%, aplicado na sua maioria após o início do ciclo menstrual ou após a retirada da progesterona, nos dias 3-7 da menstruação (5 dias no total), 2,5-5,0 mg/dia, seguido do mesmo processo de monitorização que o clomifeno. Terapia de insulino-sensibilização (ISD): Uma característica principal da PCOS é a resistência à insulina, levando à hiperinsulinemia compensatória, a fim de manter a tolerância normal à glicose (resposta normal da insulina após a ingestão de glicose). Em mulheres jovens com PCOS, a hiperinsulinemia é um factor de risco importante para a tolerância anormal à glicose e para os distúrbios cardíacos posteriores. Além disso, a hiperinsulinemia pode causar um aumento da síntese de androgénio ovariano, o que pode levar à anovulação, amenorreia e infertilidade. Muitas mulheres com PCOS são obesas, e a resistência à insulina é mais pronunciada devido ao ganho de peso; as mulheres não obesas com PCOS (20-50% de PCOS) tendem a ter uma razão cintura/quadril aumentada e uma resistência à insulina mais pronunciada do que o grupo normal. Os principais medicamentosensibilizadores da insulina são metformina, troglitazona, rosiglitazona, ioglitazona, e D-Chiro-Inosito, e as suas principais indicações são mulheres com PCOS que têm resistência à insulina, tolerância à glicose prejudicada, ou diabetes tipo 2. Metformina é geralmente administrada como 500 mg/dose oral três vezes por dia durante 2-3 meses.