O traumatismo craniocerebral é um trauma comum, a seguir apenas às lesões de extremidades na incidência de lesões em todas as partes do corpo. As lesões são complexas e graves, e a taxa de mortalidade é elevada. Após o tratamento de salvamento, a maioria dos pacientes sobrevive, mas muitas vezes ficam com diferentes graus de défices neurológicos. Estes incluem deficiências de consciência, movimento, sensação, fala, função cognitiva e defecação e micção. Estas deficiências podem afectar a vida e o trabalho do doente, causando dor e dificuldades ao doente e à sua família, bem como impor um fardo significativo ao país. Por conseguinte, é importante proporcionar um tratamento de reabilitação precoce e activo aos pacientes com lesão craniocerebral, de modo a que as suas funções deficientes possam ser recuperadas e compensadas na máxima medida possível.
Primeiro, as alterações patológicas da lesão craniocerebral.
1, lesão primária: é uma lesão intracraniana localizada causada por violência directa, ou uma lesão de sebe no lado oposto do golpe. Existem algumas lesões axonais difusas devido ao stress de cisalhamento.
2, lesões secundárias: as lesões secundárias são lesões cerebrais devidas a hipoxia cerebral, perturbações metabólicas, hematomas intracranianos, aumento da pressão intracraniana, etc.
3, consoante se trate ou não de comunicação extracraniana, a lesão craniocerebral pode ser dividida em
(1) a lesão craniocerebral fechada é caracterizada por uma cavidade craniana pós-lesão e o mundo exterior não está ligado, se a fractura da base do crânio e a linha de fractura através do seio de ar ou osso rochoso, acompanhada de lacerações duras, então pode ocorrer fuga nasal cerebrospinal ou fuga da orelha. Este tipo de lesão craniocerebral pertence à lesão craniocerebral interna aberta, mas o tratamento e a lesão craniocerebral fechada da mesma, ainda assim listada como lesão craniocerebral fechada.
(2) a lesão craniocerebral aberta é causada por objectos rombos ou cortantes causados por lesão craniocerebral, quando o couro cabeludo tem uma laceração, fractura craniana, ruptura dural, cérebro e comunicação externa.
(3) As lesões craniocerebrais por arma de fogo são lesões craniocerebrais abertas causadas por tiros ou estilhaços durante o tempo de guerra. As lesões por armas de fogo podem ser divididas nos seguintes tipos.
① lesões do couro cabeludo apenas lesões do couro cabeludo, crânio intacto, por vezes contusão cerebral local.
As lesões não penetrantes têm lesões no couro cabeludo e fracturas cranianas, com a dura-máter intacta, mas pode haver contusões cerebrais localizadas.
As lesões penetrantes incluem a ruptura do couro cabeludo, crânio e dura-máter, e danos graves no tecido cerebral. As lesões penetrantes dividem-se em lesões cegas do canal, lesões penetrantes e lesões tangenciais de acordo com a forma de trauma.
Avaliação da profundidade do estado de coma e da gravidade da lesão
Ao avaliar pacientes em coma após uma lesão craniocerebral, é importante assegurar que as vias respiratórias do paciente estejam abertas, de modo a que o paciente receba oxigénio suficiente, mantendo a pressão arterial e uma boa circulação periférica. Não o fazer não só torna a avaliação pouco fiável como também atrasa a ressuscitação do paciente. O exame neurológico deve ser realizado o mais rapidamente possível e, além disso, deve ser avaliado objectivamente. A profundidade do coma pós-lesão e a gravidade da lesão são normalmente medidas pela Escala de Coma de Vidro.
1. classificação de acordo com o grau de coma.
Tipo de luz: 13-15 pontos, coma pós-injúrio dentro de 30min;
Moderado: 9-12 pontos, 30min-6h de coma pós-injúrias;
Grave: 3-8 pontos, 6h de coma pós-injúrio.
2, de acordo com a gravidade da condição: de acordo com o tempo de coma, os sinais positivos e vitais serão divididos em leves, médios, pesados e extra-pesados.
Suave: 0-30 minutos de coma pós-injúrio, com ligeira dor de cabeça, tonturas e outros sintomas conscientes, e sem alterações óbvias no sistema nervoso ou no exame do LCR;
Moderado: Coma até 12 horas após a lesão, com ligeiros sinais neurológicos positivos e ligeiras alterações na temperatura corporal, respiração, pressão sanguínea e pulso;
Grave: 12 horas ou mais de coma pós-injúrio, aumento progressivo da consciência ou reaparecimento do coma, sinais neurológicos positivos significativos, alterações significativas na temperatura corporal, respiração, pressão sanguínea e pulso;
Extra pesado: lesão cerebral primária grave, coma profundo pós-injúrio, com denervação do cérebro ou com outras partes do traumatismo craniano, choque, etc.
III. manifestações clínicas.
(i) Fase aguda.
Incluindo contusão cerebral, lesão axonal difusa, lesão primária do tronco cerebral, edema cerebral, hematoma intracraniano e outras lesões intracranianas, bem como lesões de outros órgãos.
1, sistema nervoso central: sintomas do sistema nervoso central, tais como perda de consciência, pressão craniana elevada, perturbações motor-sensoriais, afasia, défice cognitivo, lesão do nervo craniano; pode também causar enfarte cerebral pós-traumático, epilepsia pós-traumática, hidrocefalia e outras complicações;
2, sistema muscular neurológico e esquelético: fracturas no crânio, face, membros, ossificação da luxação, contractura muscular, lesão do nervo periférico;
3. sistema metabólico endócrino: perturbações urogenitais, secreção anormal de ADH, metabolismo anormal de cálcio/fósforo;
Sistema 4.Hematological: anemia;
Sistema 5.Urological: infecção do tracto urinário, retenção de cateteres, bexiga neurogénica;
6. sistema digestivo: perturbações de deglutição, ganho/perda de peso, hemorragia gastrointestinal superior, diarreia, obstipação;
7. sistema respiratório: traqueotomia, respiração artificial, pneumonia, lesão pulmonar traumática;
8. sistema circulatório: hipertensão, trombose venosa profunda, fístula da artéria carótida;
9, pele: feridas de pressão;
10, sistema nervoso vegetativo: sudação, hipertermia central, etc.
(ii) Período de recuperação.
Complexo e variado. Distúrbios mentais, distúrbios cognitivos, distúrbios da fala, distúrbios de deglutição, danos no nervo craniano, danos no tracto piramidal, hidrocefalia, sistema muscular esquelético, outros: por exemplo, problemas relacionados com o sistema endócrino, sistema hematológico, sistema circulatório, sistema nervoso vegetativo, etc. Em suma, os sintomas causados pela lesão craniocerebral são complexos e variados, devido a diferentes causas de lesão, diferentes partes da lesão, diferentes graus de gravidade do negócio que levam a uma lesão craniocerebral os pacientes têm manifestações clínicas mais complexas, o que também nos traz mais problemas na reabilitação.
Quarto, o diagnóstico de lesão craniocerebral
De acordo com a história de trauma e exame físico, bem como a aplicação da TC ou RM é agora extremamente comum, o diagnóstico não é geralmente difícil, mas deve notar-se que por vezes a imagiologia precoce não tem necessariamente uma lesão muito clara, os clínicos devem basear-se em manifestações clínicas e resultados objectivos de exame físico para determinar a condição e fazer um diagnóstico.
V. Complicações
1. epilepsia pós-traumática.
Epilepsia precoce refere-se à epilepsia que ocorre dentro de 24 horas após uma lesão, representando cerca de 30%; epilepsia média refere-se à epilepsia que ocorre entre 24 horas e 4 semanas após uma lesão, representando cerca de 13%; epilepsia tardia refere-se à epilepsia traumática que ocorre entre 4 semanas a vários anos ou mesmo uma década após uma lesão, representando cerca de 84%. Os mecanismos patológicos e as características clínicas não são conhecidos e podem estar directamente relacionados com o trauma. Tratamento: O uso profiláctico de medicamentos antiepilépticos não é defendido. A medicação deve ser administrada na dose mais pequena possível para controlar completamente as convulsões sem efeitos secundários, pelo que a dose deve ser iniciada pequena e gradualmente aumentada para controlar completamente as convulsões. Se o paciente ainda estiver livre de convulsões após a completa interrupção da medicação, pode ser considerado clinicamente curado; para algumas epilepsia refractária avançada, é necessária cirurgia quando a medicação sistemática não é eficaz.
2. hidrocefalia pós-traumática.
Factores predisponentes: hemorragia subaracnoídea, aumento da pressão intracraniana nas 24 horas após o trauma, infecção intracraniana, etc.
Incidência: cerca de 19%.
Critérios de diagnóstico.
(1) Uma história clara de trauma ;
(2) Presença clínica de um dos sintomas de demência, marcha instável e incontinência urinária;
(3) A TC mostra: ventrículos aumentados e hipodensidade em torno do corno frontal dos ventrículos laterais, mas nenhum sinal de atrofia do giro cerebral ou de alargamento do sulco cerebral.
Tratamento: Observar com dinamismo e tratar com cirurgia precoce, se necessário.
3. enfarte cerebral pós-traumático.
O enfarte cerebral traumático é uma condição patológica causada por distúrbio local do fornecimento de sangue cerebral devido a lesão, resultando em danos isquémicos ao tecido cerebral e disfunção neurológica, e é uma das complicações da lesão craniocerebral e um tipo especial de enfarte cerebral. Idade, hipotensão ou choque, hemorragia subaracnoídea, contusão cerebral, hematoma subdural, hérnia cerebral simultânea, e diabetes mellitus combinada são factores de risco de infarto cerebral pós-traumático secundário a lesão craniocerebral. Os enfartes focais simples são tratados de forma fiável com medicina interna abrangente; os enfartes cerebrais grandes e simples complicados por lesão craniocerebral podem ser tratados com bons resultados através de descompressão cirúrgica activa e melhoria atempada da microcirculação; os enfartes cerebrais grandes complicados por lesão craniocerebral pesada e nos idosos têm um mau prognóstico; os enfartes cerebrais traumáticos pediátricos têm, na sua maioria, uma história clara de traumatismos cerebrais menores, ocorrendo na sua maioria na região do núcleo basal de um dos lados, e são tratados principalmente de forma conservadora. O diagnóstico baseia-se principalmente em manifestações clínicas e exames de imagem, sendo o tratamento conservador o foco principal. A detecção precoce e o tratamento são a chave para o sucesso.
4. síndrome de pressão hipocraniana traumática.
A síndrome de pressão hipocraniana traumática é uma síndrome resultante do paciente deitado de lado com uma pressão de punção lombar inferior a 7,84kPa. Pode ser causado por vasoespasmo cerebral pós-injúrio que inibe a secreção de líquido cefalorraquidiano do plexo coróide, ou pode ser secundário à fuga de líquido cefalorraquidiano, desidratação grave por choque, hiponatremia, hiperventilação e libertação excessiva de líquido cefalorraquidiano por cirurgia ou punção lombar. O principal sintoma é uma dor de cabeça que ocorre 1-2 horas ou 2-3 dias após a lesão, localizada na testa e região occipital posterior, que aumenta com a elevação da posição da cabeça e pode irradiar por todo o corpo, e é aliviada ou desaparece quando a cabeça é colocada numa posição deitada ou baixa. A segunda é a vertigem e o vómito cada vez que a posição da cabeça muda ou após uma dor de cabeça grave; o diagnóstico de síndrome de pressão hipocraniana traumática baseia-se principalmente em características clínicas e na manometria da punção lombar para confirmar o diagnóstico.
5. síndrome de lesão pós-craniocerebral.
A síndrome da lesão craniocerebral é um grupo de disfunção autonómica ou sintomas psiquiátricos que existem durante muito tempo após o período de recuperação em doentes com lesão craniocerebral. Incluindo dor de cabeça, hipersensibilidade, irritabilidade, distúrbios de concentração, perturbações da memória, tonturas, insónias, fadiga e outros sintomas. Não há anomalias no exame neurológico nem resultados positivos no exame neurorradiológico.
VI. Alguns factores relacionados com o prognóstico
O factor mais importante na determinação do prognóstico após um trauma craniocerebral é o grau de dano cerebral, que é marcado pela profundidade e duração do estado de coma. A literatura relata que o coma com uma duração superior a uma semana está frequentemente associado a incapacidade intelectual ou física permanente, ou a ambas. A morte como resultado directo de uma lesão craniocerebral ocorre frequentemente dentro de 2-3 dias após a lesão. Há muitos factores que afectam a recuperação da lesão craniocerebral, com a maioria da recuperação a ocorrer dentro de 6 meses após o trauma, após o que a recuperação abranda. Portanto, o timing da avaliação do paciente também afecta a previsão do prognóstico. Além disso, o prognóstico está também relacionado com o momento do início do processo de reabilitação pós-traumática, com uma iniciação precoce que leva a melhores resultados e à prevenção de complicações somáticas. A Escala de Prognóstico de Glasgow, tal como modificada por Jennett et al, fornece uma correlação estatisticamente significativa entre a apresentação clínica precoce e o prognóstico.
Escala de Prognóstico de Glasgow
1. estado vegetativo: um estado persistente caracterizado por resposta reduzida e excitação, com abertura dos olhos, sucção, bocejo e respostas motoras parciais
2. incapacidade grave: um prognóstico caracterizado pela consciência, devido a incapacidade cognitiva-comportamental ou física, incluindo disartria e disfasia, em que o doente necessita de cuidados 24 horas por dia
3. deficiência moderada: um prognóstico em que o paciente é independente na vida diária, nas actividades familiares e sociais, mas ainda tem uma deficiência. Os pacientes podem ter alterações de memória ou de personalidade, hemiplegia ligeira, dificuldades de deglutição, ataxia, epilepsia secundária ou paralisia significativa do nervo craniano
4. boa recuperação: Os pacientes podem reentrar na vida social normal e regressar ao trabalho, com possíveis sequelas suaves e persistentes
VII. avaliação da reabilitação da lesão craniocerebral
1. avaliação da condição geral
Prestar atenção à avaliação do estado geral do doente, incluindo a função cardiopulmonar, estado da pele, estado alimentar, diarreia; compreender a história médica passada, se há hipertensão, doença coronária, diabetes, etc. e a medicação actual; compreender se o doente tem fracturas e outros traumas, e cura de fracturas, etc.
2. avaliação da deficiência
A avaliação do défice cognitivo, défice linguístico, défice de deglutição, défice motor, défice de equilíbrio, etc. pode ser remetida para os capítulos relevantes. O grau de coma pode ser avaliado utilizando a Escala de Coma de Glasgow.
3.ADL avaliação
O Índice Barthel aceite internacionalmente é geralmente utilizado.
5. avaliação da deficiência
A Escala de Classificação da Deficiência (DRS) é geralmente utilizada para avaliar o grau de deficiência na lesão craniocerebral, e é um método de avaliação prognóstica simples e eficaz que é amplamente utilizado. Inclui 8 itens em 4 categorias: excitação, consciência e capacidade de resposta: consciência das actividades de autocuidado; dependência dos outros; e ajustamento psicossocial.
O DRS é mais sensível do que o GOS na detecção e avaliação de alterações clínicas em pacientes após lesões cerebrais traumáticas graves e também pode ser usado para rastrear aqueles que mais provavelmente beneficiarão da reabilitação. o DRS é medido uma vez/d para os primeiros 3 d após a lesão; depois uma vez por semana para as próximas 3 semanas; e depois uma vez a cada 2 semanas até 16 semanas após a lesão. espera-se que aqueles com uma pontuação de DRS de 20 ou menos melhorem e melhorem.
VIII. Reabilitação após lesão craniocerebral
A disfunção causada pela recolha de impressões digitais craniofaciais é diversa e varia muito de paciente para paciente, portanto, não existe um modelo único de reabilitação para todos os pacientes e os planos de tratamento devem ser individualizados. A reabilitação de lesões craniofaciais é frequentemente a longo prazo. Por conseguinte, é importante ter um plano a longo prazo a par de um plano a curto prazo. A primeira reside em salvar vidas e estabilizar a condição. Este último é planear os problemas do paciente para que este possa viver de forma independente e regressar à família e à sociedade. A maior parte das deficiências físicas após uma lesão são estabilizadas no prazo de um ano, mas os problemas cognitivos, comportamentais e psicossociais persistem frequentemente durante muito tempo. É portanto aconselhável fazer um exame neuropsicológico completo após a fase aguda e quando a condição é estável, a fim de estabelecer objectivos de reabilitação a longo prazo. Se houver também perturbações comportamentais, emocionais e cognitivas, estas devem ser tratadas em primeiro lugar, caso contrário o paciente pode resistir, resistir ou ser negativo em relação à reabilitação, ou muitos métodos de requalificação podem não ser eficazes devido à fraca concentração ou memória. A reabilitação cognitiva é muitas vezes a longo prazo, pelo que é importante ensinar à família do doente algumas formas práticas de treino em casa a longo prazo.
(i) Reabilitação precoce: estabilizar a condição, melhorar a vigília, promover a recuperação da amnésia, prevenir complicações e promover a recuperação funcional.
1. prevenção de feridas de pressão, prevenção de contraturas articulares, prevenção de infecções e racionalização da posição corporal.
2.maintaining nutrição, manutenção do equilíbrio hídrico e electrolítico.
3. terapia de excitação.
4. gestão da bexiga.
5. Tratamento de comorbidades.
6. se a condição o permitir, a oxigenoterapia hiperbárica pode ser iniciada mais cedo.
(b) Tratamento de reabilitação durante o período de recuperação: dar ênfase a um tratamento abrangente e holístico. As perturbações dos doentes com lesões craniocerebral caracterizam-se por.
1, existem perturbações comportamentais, emocionais, cognitivas, que devem ser tratadas primeiro, caso contrário o paciente pode resistir, resistir, tratamento negativo da reabilitação, ou por causa da atenção, memória, de modo a que muitos métodos de reabilitação não possam ser eficazes. Estimulação musical – Escolha música que o paciente está familiarizado e gosta, ajuste o volume a um nível apropriado e deixe o paciente ouvir a música e observar a resposta do paciente à música através de alterações nas expressões faciais ou no pulso, respiração, abertura dos olhos, etc. Estimulação verbal – uma pessoa próxima do paciente chama, fala e cuida do paciente com comandos verbais. Estimulação fotoeléctrica – estimulação da retina e do córtex cerebral através da mudança da luz colorida, 2 vezes por dia durante 1 hora. Estimulação da pele – a pele do paciente é estimulada com diferentes estímulos sensoriais e actividades passivas para fornecer vários aferentes sensoriais e cinestésicos.
2. a condição é frequentemente complexa, com lesões sistémicas múltiplas, tais como danos no feixe de cones e danos extrapiramidais, bem como ataxia, que deve ser identificada com precisão durante o treino.
Os pacientes desenvolvem frequentemente síndrome de desuso, tais como deformidade da contratura articular, postura anormal, marcha anormal, etc., devido à falta de reabilitação precoce, que deve ser corrigida a tempo e, se necessário, é necessário um tratamento cirúrgico para facilitar a reabilitação. Quando os sinais vitais estiverem estáveis e o doente estiver consciente, o doente deve ser ajudado a realizar respiração profunda, movimentos activos dos membros, exercícios na cama e exercícios sentados e em pé o mais cedo possível, de forma gradual e progressiva. O paciente pode ser treinado numa mesa basculante, aumentando gradualmente o ângulo da cama, para que o paciente se possa adaptar gradualmente à mesma, prevenir a hipotensão postural, prevenir a osteoporose e as infecções do tracto urinário.
4. remoção do tubo traqueal: bloquear gradualmente o tubo e testar o nível de oxigénio no sangue até que este ainda esteja dentro do intervalo normal após 48 horas de bloqueio contínuo.
5. tubo gástrico: Se a função de deglutição tiver melhorado, o treino da função de deglutição deve ser activamente realizado e o tubo deve ser removido o mais rapidamente possível; se o tubo não for removido num curto espaço de tempo, a gastrostomia deve ser feita o mais rapidamente possível.
6, o problema do cateter urinário: deve fazer um bom trabalho de gestão da bexiga, deve ser regular e quantitativo, deve ser aberto regularmente um cateter urinário fechado, para manter a função da bexiga.
7) Gestão da epilepsia pós-traumática: A aplicação profiláctica de drogas anti-epilépticas não é defendida. Para pacientes com epilepsia pós-traumática confirmada, as drogas anti-epilépticas podem ser usadas razoavelmente de acordo com o tipo de convulsão.
8) Gestão da hidrocefalia: Para pacientes com elevado risco de hidrocefalia, TAC ou RM e alterações dos sintomas clínicos devem ser monitorizados regularmente, e a cirurgia de derivação ventrículo-abdominal deve ser realizada quando apropriado.
9. reparação craniana: Para defeitos cranianos causados por trauma ou cirurgia, deve ser considerada a realização de cirurgia de reparação dependendo do estado geral do paciente, bem como a localização, tamanho, pressão intracraniana e infecção do defeito, e a duração da doença. O defeito no crânio deve ser reparado assim que a condição o permita.
10. a aplicação da oxigenoterapia hiperbárica é transportar mais oxigénio para os tecidos e órgãos danificados através da circulação sanguínea, para corrigir a hipoxia dos tecidos e promover a reparação dos tecidos e a recuperação funcional. Numa câmara hiperbárica de oxigénio, é dado oxigénio puro a uma pressão superior a 1 atmosfera para transportar mais oxigénio para os tecidos e órgãos danificados através da circulação do sangue humano para promover a reparação e recuperação funcional dos tecidos danificados.