Em primeiro lugar, deve ser feita uma distinção entre dor “normal” e “anormal”. Os indivíduos saudáveis podem sentir dor milhares de vezes na sua experiência sensorial quotidiana. Exemplos disso são as dores surdas mais persistentes nos músculos do pescoço, dos ombros e da parte inferior das pernas, e as dores agudas nos braços e nas pernas. Esta dor dita “normal” pode ocorrer em qualquer idade, é de curta duração e geralmente não requer tratamento. Só quando a intensidade, a duração e as ocasiões da dor se tornam parte da doença, ou mesmo a principal manifestação clínica, é que é necessário identificar a sua causa e patogénese. Em primeiro lugar, o doente deve descrever em pormenor as informações relevantes sobre a sua dor e fazer as perguntas adequadas. Princípios gerais de diagnóstico I. O local da dor é causado por danos superficiais à dor, a causa é muitas vezes óbvia. Se a dor é causada por estruturas corporais profundas ou órgãos internos, o doente descreve frequentemente a dor como uma dor vaga na parte do corpo correspondente dos segmentos da medula espinal. Por exemplo, na dor epigástrica ou subxifóide ou na dor lombar, deve-se procurar lesões nas estruturas inervadas pelos segmentos T6-8 da medula espinhal, incluindo o esófago, o estômago, o duodeno, os canais biliares, as estruturas retroperitoneais e os tecidos profundos do tronco nestas áreas; e deve-se também considerar a possibilidade de lesões nos órgãos inervados pelos segmentos T6 ou T8. Factores que contribuem para a dor e o seu alívio A dor associada à respiração, à deglutição e à defecação deve ser considerada como uma lesão do trato respiratório, do esófago e do trato gastrointestinal inferior; a dor que começa alguns minutos após a atividade e que é aliviada pelo repouso sugere mecanismos isquémicos e neurológicos. A dor que ocorre algumas horas após a ingestão de alimentos e que é aliviada por alimentos ou medicamentos alcalinos sugere irritação da mucosa gástrica e duodenal. A dor que é induzida ou aliviada por algum tipo de movimento ou posição é uma doença do sistema locomotor (ossos, músculos, ligamentos). As dores agravadas pela tosse, espirros e esforços têm frequentemente origem em raízes nervosas ou em estruturas ligamentares. Em terceiro lugar, as características da natureza, da duração e da intensidade da dor são as melhores para deixar que o próprio doente escolha as palavras adequadas para descrever a natureza e a intensidade da sua dor, etc. IV. Formação do início da dor A intensidade da dor atinge um pico quase imediatamente após o início da dor, o que sugere uma rutura dos tecidos. A dor provocada pela rutura de um aneurisma da aorta intermural é um exemplo disso: a dor é súbita e intensa, com um pico em segundos ou minutos, e pode por vezes ser diferenciada da dor torácica provocada por um enfarte do miocárdio. A perfuração de uma úlcera pode, por vezes, conduzir a episódios de dor semelhantes. A duração da angina raramente é inferior a 2-3 minutos e pode ser superior a 10-15 minutos. A dor da úlcera pode durar de 1 a várias horas, a menos que seja aliviada por medicação ou alimentos. Seis, o momento do início da dor, que é muito importante para os doentes com dor transitória, porque pode ser cronometrado com precisão. Tais como pacientes com úlcera com dor e sua refeição anterior entre o intervalo. A dor da artrite é muitas vezes evidente quando o doente começa a mover-se após um longo período de inatividade. A dor no cancro metastático do osso tende a ser pior à noite. As características da dor acima referidas devem ser consideradas em conjunto para determinar o local e a patogénese da lesão. Deve-se refletir sobre o que causa a dor e o que faz com que a dor seja aliviada, etc. A exatidão da informação que recolhemos depende da nossa capacidade de fazer perguntas e da capacidade do doente que as responde para observar, recordar e exprimir-se. Não é possível conceber um conjunto fixo de perguntas para abordar todos os diagnósticos de dor. É importante que o médico faça perguntas que sejam adaptadas às queixas do doente e que forneçam pistas fundamentais para o tratamento da dor. Os princípios gerais do tratamento da dor consistem em fazer um diagnóstico claro e eliminar a causa tanto quanto possível; aumentar o limiar da dor; diminuir a velocidade de condução nervosa, incluindo o tratamento de certos mediadores nervosos relacionados com a condução da dor; e enfraquecer ou mesmo eliminar o efeito do estímulo doloroso nos receptores da dor tanto quanto possível. Os analgésicos não narcóticos são eficazes no tratamento da dor periférica (com origem na pele, nos ossos, nos músculos e nas articulações) e podem aliviar a dor sem afetar a consciência. (b) Mecanismo de ação As prostaglandinas causam dor ao estimularem as terminações nervosas receptoras de lesões. O ácido salicílico e outros anti-inflamatórios não esteróides inibem a síntese de prostaglandinas e têm um efeito analgésico, mas não têm qualquer efeito sobre outros neuromediadores condutores de dor, como a bradicinina e a histamina. (iii) Preparações e utilização Pode ser utilizada aspirina, 300-600mg cada 4-6h, ou acetaminofeno (Tylenol), 650mg cada 4-6h, ou finasterida, 600mg cada 3-4h. Estes três ingredientes em diferentes proporções, ou adicionar cafeína, ou seja, analgésicos disponíveis no mercado. (d) Efeitos secundários Todos os anti-inflamatórios não esteróides apresentam irritação gastrointestinal, reacções alérgicas e outros efeitos secundários. O ácido etacrínico não tem os efeitos secundários da aspirina, como a dispepsia, a hemorragia gastrointestinal e a inibição da agregação plaquetária, pelo que é mais seguro e, em muitos casos, mais eficaz. (A aspirina e o acetaminofeno juntos não têm um efeito analgésico mais forte do que qualquer um deles sozinho. No entanto, quando qualquer um deles é combinado com codeína, é mais eficaz do que a codeína sozinha. Em segundo lugar, anestésicos ligeiros se o tratamento medicamentoso acima referido for ineficaz, é necessário utilizar urgentemente (5-7 dias) anestésicos ligeiros, como a codeína, a oxicodona (Oxicodona). O seu efeito analgésico é ligeiramente melhor, mas existe um risco de dependência a curto prazo. O enfarte do miocárdio, o enfarte pulmonar, a cólica biliar e a cólica renal requerem frequentemente anestésicos mais eficazes. Em terceiro lugar, o tratamento da dor nas lesões do sistema nervoso central e periférico pode causar dor intensa que não é fácil de controlar, como a síndrome talâmica, a nevralgia em queimadura, a dor do membro fantasma e a nevralgia pós-herpética. O mecanismo destas dores graves deve-se à perda da inibição normal da condução nociceptiva e da sensação, ou devido à formação de excitação anormal na via de condução central. Nos últimos anos, iniciou-se a investigação sobre o reforço da inibição das vias de condução nociceptivas para tratar a dor maligna. A estimulação forte das fibras cruentas reduz a dor. A estimulação do nervo durante 2 a 3 minutos com uma onda unidirecional cuja voltagem não provoca efeitos motores ou dor, proximal à lesão em doentes com nevralgia em queimadura, proporciona alívio da dor. Injetar soro fisiológico a 10% no ligamento interespinhoso lombar dos doentes com dor no membro fantasma do membro inferior, na ocorrência de dor irradiante envolvendo o lado normal do membro inferior ao mesmo tempo, o membro fantasma gradualmente parecia estar dormente e a dor é interrompida, o que pode durar 24 a 36 h. Injecções repetidas são eficazes.