Quimioterapia sustentada e terapia de manutenção O curso tradicional de quimioterapia difásica de primeira linha contendo platina para NSCLC avançado é de 4-6 ciclos, seguido de um período de observação e acompanhamento até à progressão da doença antes de iniciar a terapia de segunda linha, com uma PFS mediana de 4-6 meses para os pacientes. Uma série de ensaios clínicos fase III aleatórios comparando a eficácia dos ciclos de quimioterapia padrão seguidos de observação com um número alargado de ciclos até que a progressão da doença tenha descoberto que a extensão do número de ciclos de quimioterapia não resulta num benefício de sobrevivência. O número de ciclos de quimioterapia resultou num prolongamento significativo da PFS (HR: 0,75; 95% CI: 0,69-0,81; P<0,00001< span="">), mas não da OS (HR: 0,92; 95% CI: 0,86-0,99; P=0,03), e uma análise de subgrupo mostrou que a escolha de um regime que incluía medicamentos de quimioterapia de terceira geração O benefício da PFS foi maior nos doentes em tratamento contínuo, mas as toxicidade relacionadas com a quimioterapia também foram significativamente aumentadas. Zhiyong Ma, Departamento de Medicina Interna, Henan Cancer Hospital So, é possível melhorar a eficácia e prolongar a sobrevivência escolhendo uma monoterapia citotóxica relativamente menos tóxica em pacientes que são eficazes após regimes difásicos de quimioterapia de primeira linha contendo platina? Foi aqui que o conceito de terapia de manutenção para o cancro do pulmão foi introduzido pela primeira vez. Os estudos actuais de manutenção incluem principalmente a manutenção e a manutenção com um medicamento diferente: a manutenção com um medicamento diferente é a utilização de um medicamento que tenha sido utilizado em quimioterapia de primeira linha apenas em pacientes que não progrediram na quimioterapia de primeira linha, evitando assim os efeitos secundários tóxicos da quimioterapia combinada; a manutenção com um medicamento diferente é a utilização de um medicamento que não tenha sido utilizado em terapia de primeira linha na fase de manutenção, evitando assim o aparecimento de medicamentos resistentes ao cruzamento. Os principais medicamentos de manutenção de escolha incluem paclitaxel e gemcitabina, mas não obtiveram resultados clínicos satisfatórios. Só após a divulgação dos dados de sobrevivência do estudo PARAMOUNT na Reunião Anual de 2012 da ASCO é que a primeira terapia de manutenção pró-fármacos foi capaz de prolongar a sobrevivência em pacientes com NSCLC avançado. Este estudo inscreveu 540 pacientes com NSCLC avançado não-químico que estavam sem progressão em 4 ciclos de quimioterapia de primeira linha com regime pemetrexed/cisplatina e foram aleatorizados para receberem terapia de manutenção pemetrexed as-is ou placebo e mostrou que a terapia de manutenção pemetrexed prolongou significativamente a OS e reduziu o risco de morte em 22%, com uma OS mediana de 16,9 meses para os pacientes do grupo de manutenção. estudo clínico fase III PointBreak comparou a eficácia do tratamento de primeira linha com paclitaxel/carboplatina combinado com bevacizumab seguido de monoterapia bevacizumab com a do tratamento de primeira linha com pemetrexed/carboplatina combinado com bevacizumab seguido de pemetrexed combinado com manutenção bevacizumab em pacientes com cancro não-quamoso avançado e encontrou apenas um benefício PFS e nenhum benefício OS significativo no grupo de manutenção combinada. No entanto, muitos investigadores questionaram os resultados do estudo devido aos diferentes regimes de quimioterapia de primeira linha para os dois grupos de pacientes. Por conseguinte, o estudo AVAPERL comparou a eficácia da escolha da manutenção de monoterapia bevacizumab e pemetrexed combinada com a manutenção de bevacizumab após a manutenção de primeira linha pemetrexed/cisplatina combinada com bevacizumab em pacientes com cancro não-químico avançado, e acabou por demonstrar que os pacientes do grupo de manutenção combinada tinham PFS e OS significativamente mais elevados do que os do grupo de manutenção de monoterapia, com PFS de 7,4 meses e 3,7 meses, respectivamente, e OS mediana de 17,1 O SO mediano era de 17,1 meses e 13,2 meses, respectivamente. Os principais medicamentos frequentemente seleccionados para manutenção em estudos de transição incluem: docetaxel, pemetrexed, erlotinibe e gefitinibe, que são tratamentos padrão de segunda linha, como medicamentos de manutenção. Num estudo randomizado fase III de docetaxel imediato ou retardado após quimioterapia de primeira linha para NSCLC avançado, 566 pacientes foram tratados com quatro ciclos de gemcitabina/carboplatina e 309 pacientes que não sofreram progressão da doença após o tratamento foram randomizados para o docetaxel imediato ou braço de tratamento padrão de segunda linha. PFS foi significativamente melhor em pacientes que receberam docetaxel imediato (5,7 vs 2,7 meses; P = 0,0001) mas o OS não foi significativamente prolongado (12,3 vs 9,7 meses; P = 0,0853). No estudo clínico aleatório fase III da terapia de manutenção de interruptores pemetrexados, 663 pacientes que tinham recebido quatro ciclos de agentes de terceira geração em combinação com quimioterapia de primeira linha à base de platina sem progressão foram inscritos e aleatoriamente atribuídos quer à manutenção da monoterapia pemetrexada quer ao braço de placebo. Os resultados constataram que tanto o PFS como o OS foram significativamente melhores no grupo de tratamento de manutenção em comparação com o grupo placebo, 4,3 vs 2,6 meses (HR: 0,50; 95% CI: 0,42-0,61; P<0,00001< span="">) e 13,4 vs 10,6 meses (HR: 0,79; 95% CI: 0,65-0,95; P = 0,012), respectivamente. A análise de subgrupos revelou ainda um prolongamento mais pronunciado da PFS e OS em pacientes com cancro não-químico que recebem manutenção de monoterapia pemetrexada. o estudo SATURN, um ensaio clínico aleatório de fase III controlado por placebo, que analisou a eficácia da terapia de manutenção de erlotinibe em pacientes que estavam sem progressão após quimioterapia de primeira linha, inscreveu 889 pacientes e descobriu que, em comparação com a terapia de manutenção de placebo, a erlotinib melhorou significativamente os pacientes PFS (HR: 0,71, p<0,0001< span="">) e OS (12 vs. 11 meses, HR: 0,81; p=0,0088). A análise de subgrupos mostrou o maior benefício em pacientes com mutações EGFR. Como resultado, o pemetrex e o erlotinib foram aprovados para terapia de manutenção em pacientes com NSCLC avançado que não tinham progredido na quimioterapia de primeira linha. Embora os estudos de manutenção tenham alcançado marcos e mudado as directrizes de prática clínica para pacientes com NSCLC avançado, existem ainda muitas questões sobre o papel dos agentes quimioterápicos citotóxicos na terapia de manutenção. No estudo clínico aleatório fase III de docetaxel de tratamento imediato ou retardado, 37% dos pacientes do grupo retardado não receberam quimioterapia de segunda linha, em comparação com 5,2% no grupo de tratamento imediato. Neste estudo, a SO dos pacientes que receberam tratamento de segunda linha após a progressão da doença no grupo atrasado foi de 12,5 meses, tal como a dos pacientes tratados com docetaxel imediato após o tratamento de primeira linha, o que significa que os pacientes que foram acompanhados de perto para assegurar um tratamento adequado de segunda linha após a progressão da doença também puderam alcançar um bom tempo de sobrevivência. No estudo da fase III da terapia de manutenção pemetrexada, 33% dos pacientes do grupo de observação não receberam quimioterapia de segunda linha após a progressão da doença, e mesmo entre aqueles que receberam quimioterapia de segunda linha, apenas 19% estavam no regime pemetrexado. Estes poderiam levar a resultados de estudos tendenciosos. Seria portanto mais científico recomendar uma terapia de manutenção baseada no grupo de pacientes com o maior benefício de sobrevivência na análise do estudo da terapia de manutenção? Por exemplo, manutenção do interruptor pemetrexado para pacientes com cancro não-químico que são estáveis após quimioterapia de primeira linha, erlotinibe para pacientes com mutações EGFR, etc. Em estudos de tratamento de manutenção contínua com pemetrexed em doentes com cancro não-químico, os estudos actuais confirmaram a superioridade do pemetrexed em combinação com bevacizumab sobre o bevacizumab sozinho, mas se isto é superior ao pemetrexed sozinho precisa de ser confirmado em estudos clínicos. Outro ponto importante a salientar é a toxicidade da terapia de manutenção. No estudo JMEI, foi encontrada uma incidência significativamente mais elevada de mal-estar no grupo de manutenção pemetrexed em comparação com o grupo de observação, e 5% dos pacientes interromperam o tratamento devido à toxicidade.