A asma geriátrica refere-se a doentes asmáticos com idade igual ou superior a 60 anos que satisfazem os critérios de diagnóstico da asma brônquica. Dados estrangeiros recentes mostram que a asma geriátrica não é incomum e está a aumentar. Embora não existam dados estatísticos nacionais sobre a asma geriátrica na China, verificou-se no trabalho clínico que a asma geriátrica está a aumentar. Devido às características fisiológicas dos idosos, a asma nos idosos difere da asma em crianças e adolescentes, e a asma nos idosos é frequentemente baseada noutras doenças, tais como doença pulmonar obstrutiva crónica, doença coronária, hipertensão, doença cerebrovascular e diabetes mellitus, o que torna as manifestações clínicas da asma nos idosos mais complicadas e conduz frequentemente a diagnósticos e má gestão. No passado, pensava-se que a asma brônquica ocorria em crianças e adolescentes, enquanto que a bronquite crónica ocorria nos idosos, assim diagnosticando erradamente muitos casos de asma nos idosos como bronquite crónica. Só recentemente é que a asma nos idosos foi reconhecida e, portanto, tratada correcta e razoavelmente. Um grande volume de dados mostra que a asma pode ocorrer em todos os grupos etários, com a maior incidência na infância, diminuindo em pessoas jovens e de meia idade e aumentando nos idosos, com a segunda maior incidência de asma nos idosos. A asma brônquica pode ocorrer em todo o mundo e a incidência de asma varia consoante a raça, país e região, dependendo do ambiente, clima e grau de industrialização. A etiologia da asma é muito complexa e a patogénese ainda não é compreendida. A etiologia e a patogénese da asma nos idosos é tanto semelhante como diferente da da asma em geral. O seu desenvolvimento deve-se a uma combinação de antecedentes genéticos e factores ambientais, ambos essenciais para que o desenvolvimento da asma ocorra. Muito trabalho tem sido feito tanto a nível nacional como internacional sobre a genética da asma para encontrar os genes envolvidos no seu desenvolvimento, e acredita-se que a asma é uma doença genética poligénica. A hereditariedade da asma é tal que; dos doentes têm um historial familiar positivo e a incidência em familiares de asmáticos é maior do que a incidência na população em geral e quanto mais próximos estão os seus familiares, maior é a incidência. Existem normalmente dois mecanismos de herança para as alergias atópicas: o controlo genético dos níveis de IgE basal e o controlo genético das respostas específicas de IgE. A etiologia da asma nos idosos tem as seguintes características. Alguns autores relatam que a maioria dos doentes idosos asmáticos tem um historial de tabagismo ou fumadores, e que a incidência de asma é mais elevada em fumadores idosos do que em não fumadores, e que a incidência de asma é também mais elevada em fumadores passivos. 2, a influência de drogas cardiovasculares é uma doença comum nos idosos, tais como doença coronária, hipertensão, arritmia, enfarte cerebral e trombose cerebral, etc., precisam frequentemente de tomar β-bloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI) e drogas aspirinas, embora recentemente tenha sido estudado o receptor β1 drogas altamente selectivas, mas também no músculo liso brônquico β2 receptores têm um certo efeito de bloqueio, este efeito leva a Contracção muscular lisa brônquica e induzir a asma, especialmente os fármacos normalmente utilizados, tais como Tretinoin e Medocin, que são mais susceptíveis de induzir a asma em doentes que os tomam durante muito tempo. E a aspirina, que previne a trombose cerebral e o enfarte do miocárdio, pode inibir a enzima ciclo-oxigenase no metabolismo do ácido araquidónico, bloqueando a síntese da prostaglandina e aumentando a síntese do leucotrieno, levando a ataques de asma. Devido à inibição da síntese de angiotensina nos pulmões, a angiotensina pode fazer diástole dos brônquios nos pulmões e desempenhar um papel importante na manutenção do tónus brônquico, e uma vez inibida, os pacientes podem desenvolver uma tosse seca violenta ou mesmo um ataque de asma. 3, doença do refluxo gastro-esofágico As pessoas idosas são propensas ao refluxo gastro-esofágico devido ao relaxamento do esfíncter cardíaco e dos tecidos circundantes. O refluxo gastro-esofágico pode fluir sucos gástricos ácidos para o traqueobrânquio, causando inflamação química das vias respiratórias, agravando ou desencadeando a asma, ou causando broncoespasmo através dos reflexos vagais. Foi relatado que os doentes idosos com tosse e sibilância têm, através de medições de PH de 24 horas no esófago e medições de pressão no esófago inferior. de doentes tiveram refluxo gastro-esofágico. 4. infecções recorrentes das vias respiratórias superiores Com o envelhecimento, o sistema imunitário e as defesas locais diminuem e predispõem a uma variedade de infecções respiratórias, algumas infecções virais e micoplasma de clamídia podem causar inflamação prolongada das vias aéreas e danificar as células epiteliais das vias aéreas causando hiper-responsividade das vias aéreas e até ataques de asma. Manifestações clínicas Devido às manifestações únicas da asma nos idosos, os sintomas clínicos são atípicos e complexos, e muitas vezes combinados com outras doenças com sintomas semelhantes, tornando fácil o diagnóstico errado e a falta de diagnóstico. Os seguintes aspectos devem ser observados no diagnóstico. 1. história cuidadosa e exame físico detalhado Para além da história médica actual, tais como história de tabagismo, história prévia de alergias pessoais e familiares, história de exposição profissional, ataques anteriores semelhantes, história prévia de eczema, urticária, rinite alérgica, etc., cada método de desencadeamento e alívio de ataques, história do sistema cardiovascular e digestivo também deve ser inquirida. Depois de se fazer um historial, deve ser realizado um exame físico cuidadoso, incluindo sinais pulmonares, cardiovasculares e gastrointestinais, bem como um electrocardiograma ou ecocardiograma. Os testes de função pulmonar devem ser realizados em pacientes suspeitos Os testes de função pulmonar incluem a função pulmonar de rotina, testes de reactividade das vias aéreas, testes de broncodilatação e medições da variabilidade do pico do fluxo expiratório (PFE). O teste de reacção das vias aéreas é adequado para pacientes idosos sem obstrução significativa das vias aéreas e sem doenças cardiovasculares ou cerebrovasculares graves. A medição do pico do fluxo expiratório é um método que poupa tempo, simples e auto-medido com uma taxa variável; pode ser considerado para o diagnóstico da asma. (1) Testes de sangue e eosinófilos da expectoração e determinação das IgE sanguíneas Este teste pode ser feito em unidades, quando disponíveis, e tem algum valor de referência para o diagnóstico da asma. 2) Diagnóstico diferencial A asma dos idosos deve ser diferenciada da bronquite crónica, enfisema obstrutivo, insuficiência cardíaca esquerda, refluxo gastro-esofágico, carcinoma broncopulmonar, fibrose intersticial e aspergilose broncopulmonar alérgica. (1) Bronquite crónica e enfisema obstrutivo A asma tem frequentemente um historial de alergia e historial anterior dos mesmos ataques, enquanto que a bronquite crónica tem apenas um historial de tosse crónica; a asma caracteriza-se por episódios de sibilos, aperto torácico, tosse e tosse de expectoração espumosa, enquanto que a bronquite crónica caracteriza-se por tosse crónica e expectoração mucosa, e o enfisema caracteriza-se por falta de ar após actividade. Os sinais de asma são: rales pulmonares cheios, tempo expiratório prolongado, hiperinflação de ambos os pulmões, que desaparecem após a remissão, enquanto a bronquite crónica e o enfisema obstrutivo são caracterizados por rales predominantemente húmidos, uma pequena quantidade de rales e sinais enfisematosos persistentes. (2) Insuficiência cardíaca esquerda aguda (asma cardiogénica) Os doentes com insuficiência cardíaca esquerda aguda têm frequentemente um historial de doença cardiovascular, tal como hipertensão ou doença coronária, enquanto que os ataques de asma não têm um historial de tal doença. A insuficiência cardíaca esquerda aguda pode ser caracterizada por crises pulmonares secas e húmidas, coração esquerdo alargado, arritmias ou sopro cardíaco, etc. A insuficiência cardíaca esquerda aguda responde frequentemente mal à medicação para a asma e requer frequentemente diuréticos cardiotónicos, vasodilatadores ou morfina para aliviar os sintomas. Um electrocardiograma e um ecocardiograma também podem ser realizados para identificar isto. (3) Carcinoma broncopulmonar O carcinoma broncopulmonar pode invadir ou comprimir a traqueia ou os brônquios e causar dispneia e pieira. (4) Embolia pulmonar (4) Embolia pulmonar A embolia pulmonar tem uma incidência elevada nos idosos. Dores súbitas no peito com falta de ar, tosse e hemoptise devem ser consideradas como uma possível embolia pulmonar, que raramente é acompanhada de garupa nos pulmões e não é eficaz com a asma. O raio-X ao tórax e o exame do tórax por TC, a análise dos gases sanguíneos, o EEG e a ventilação/perfusão pulmonar podem ser feitos para diferenciar. V. Tratamento da asma nos idosos O tratamento da asma nos idosos é basicamente o mesmo que o da asma em pessoas jovens e de meia idade, mas a asma nos idosos tem as suas próprias características especiais, tais como doença pesada, muitas co-morbilidades e comorbilidades, má função pulmonar, etc. Por conseguinte, o tratamento da asma nos idosos deve ser mais activo e razoável, tendo em conta o tratamento das co-morbilidades e comorbilidades, e prestando atenção aos efeitos das drogas terapêuticas sobre outras doenças e interacções medicamentosas e contra-indicações. O moderno programa de controlo da asma na China é também aplicável à asma dos idosos, tendo a terapia anti-inflamatória como base, juntamente com teofilina, β2 agonistas, bloqueadores dos receptores de colina, etc. Para os doentes crónicos de asma, a terapia inalatória é defendida como base. 1. glucocorticoides Adrenais Com o desenvolvimento da investigação da asma, os glucocorticoides tornaram-se o fármaco de eleição para o tratamento da asma e são os medicamentos mais eficazes e duradouros para o tratamento da asma. O mecanismo de acção é desconhecido. O mecanismo de acção não é claro e é principalmente a inibição da produção de citocinas, agregação de eosinófilos e a libertação de mediadores inflamatórios. Os glucocorticosteróides podem ser administrados por inalação nebulizada, oral, intramuscular e intravenosa. A maioria dos doentes idosos com asma pode ser tratada com hormonas inalatórias, excepto em casos mais graves. Normalmente, o dipropionato de beclomethasona (BDP) e o aerossol de budesonida (BUD) são utilizados numa dose de 400-1000μg, dependendo da gravidade da doença e da sensibilidade à hormona. Como o COPD é frequentemente combinado com a asma nos idosos, a decisão de inalar hormonas durante um longo período de tempo pode ser tomada após 2-3 semanas de hormonas sistémicas para determinar o grau de obstrução reversível das vias aéreas. As hormonas sistémicas podem causar excitação, agitação e anormalidades no metabolismo da glucose, levando a anormalidades no metabolismo do cálcio e do fósforo, mesmo com doses elevadas de hormonas inaladas. Osteoporose agravante em asmáticos idosos, suplementos de cálcio e Vitmin D devem ser dados a estes pacientes, e o estrogénio deve ser aplicado se necessário. 2. β2 agonistas Existem actualmente mais β2 agonistas disponíveis clinicamente, incluindo salbutamol, terbutalina, procaterol, bambuterol, salmeterol e outras variedades, que estão disponíveis oralmente, como aerossóis e como injecções. A incidência de tremor e taquicardia aumenta, pelo que se deve ter o cuidado de não utilizar uma dose demasiado grande. A teofilina é um fármaco comummente utilizado para a asma nos idosos. A teofilina e a teofilina de libertação lenta são comummente utilizadas nos idosos. Se possível, a concentração de teofilina no sangue deve ser controlada durante a medicação. Uma concentração de teofilina no sangue de 5~10mg/L é óptima, e reacções tóxicas tais como náuseas, vómitos, dores de cabeça e arritmias cardíacas começarão a aparecer quando forem utilizados 15mg/L ou mais. 4. anticolinérgicos No tratamento de ataques de asma em idosos, os anticolinérgicos desempenham um papel importante, e são frequentemente utilizados em combinação com β2 agonistas e teofilina, o que pode melhorar a eficácia e reduzir os efeitos adversos de β2 agonistas e teofilina. A variedade mais utilizada é o brometo de ipratrópio (EQL) aerossol, 40-80μg por dose, 3-4 vezes por dia, que deve ser utilizado com precaução ou proibido em doentes com glaucoma e hiperplasia prostática. Além disso, também pode ser administrado por nebulização a jacto. 5. antagonistas dos receptores de leucotrieno e cromoglicato de sódio Os antagonistas dos receptores de leucotrieno incluem o zallust (Encore) e o montelukast, cujo efeito é aliviar os ataques de asma brônquica através de anti-inflamação, melhorar a função pulmonar e reduzir a dose de β2 agonistas e glicocorticóides, a dose de zallust é de 20mg duas vezes por dia durante 2-3 meses como curso de tratamento. O medicamento não deve ser utilizado em combinação com teofilina e terfenadina, uma vez que isto pode reduzir a eficácia.