Abstract】Objective: Introduzir o tratamento da hérnia de disco lombar com ablação do núcleo do plasma a baixa temperatura e explorar o valor de aplicação clínica do plasma a baixa temperatura. MÉTODOS: Cento e sessenta pacientes com idades entre os 16 e 82 anos com hérnia de disco lombar diagnosticada por RM e manifestações clínicas foram tratados com ablação percutânea do núcleo plasmático pulposus, e a sua eficácia foi observada e analisada utilizando a pontuação visual analógica (VAS) e a pontuação Macnab. Resultados: Todos os pacientes do grupo foram acompanhados de 3 meses a 18 meses, com uma média de 10 meses. 160 pacientes mostraram diferentes graus de melhoria nos seus sintomas, com uma taxa efectiva global de 86,25%. A pontuação média da EVA pré-operatória foi (6,11 ± 0,32) e a pontuação média da EVA pós-operatória foi (1,71 ± 0,52) de 3 meses a 18 meses de seguimento. De acordo com os Critérios de Eficácia Macnab Modificados, os resultados do tratamento foram excelentes em 105 casos, bons em 15 casos, aceitáveis em 18 casos e maus em 22 casos, com uma taxa efectiva de 86,25%. Nenhum dos casos teve quaisquer complicações graves. Conclusão: Sob rigoroso controlo das suas indicações, a ablação do núcleo plasmático pulposus é um procedimento intervencionista minimamente invasivo eficaz para o tratamento da hérnia discal lombar devido à sua simples operação, segurança, trauma mínimo e excelente eficácia recente. A hérnia de disco lombar é uma doença em que o núcleo pulposus pulposus se projecta da fissura e as raízes do nervo espinhal estão irritadas ou comprimidas devido a alterações degenerativas no anel fibroso do disco intervertebral humano ou lesão traumática, resultando em vários sintomas e sinais. A hérnia discal lombar é uma condição comum que enfrenta agora uma idade mais jovem. O tratamento tradicional é a remoção do disco, que é um procedimento aberto. A remoção de discos é um procedimento altamente invasivo, muitas vezes com uma série de complicações tais como lesão do saco dural, lesão da raiz nervosa ou discipulado, lesão vascular, fuga de líquido cefalorraquidiano, dores lombares pós-operatórias, alto risco e alto custo. Nos últimos anos, a descompressão discal tem sido considerada um tratamento fiável e seguro para hérnias discais, e a ablação a baixa temperatura do núcleo plasmático pulposus é um tipo de descompressão discal. 10 anos atrás, esta técnica foi aplicada para realizar nucleoplastia para hérnia discal cervical e foram obtidos resultados satisfatórios. O procedimento é mais adequado para pacientes com hérnia discogénica, espinal ou neurogénica de disco lombar que tenham tido maus resultados com tratamento conservador, não tenham indicações óbvias para cirurgia ou estejam relutantes em submeter-se a cirurgia. Um total de 160 pacientes com idades compreendidas entre 16 e 82 anos com hérnia discal lombar tratada com crioablação do núcleo pulposo entre Abril de 2010 e Agosto de 2011 foram acompanhados e observados, e os resultados clínicos iniciais foram satisfatórios. Objecto e método 1, dados de cama, este grupo de 160 pacientes, 101 homens, 59 mulheres; idade de 16 a 82 anos, média de 45 anos; duração da doença de 3 meses a 10 anos; média de 36 meses. Aqueles que não obtiveram bons resultados após três meses de tratamento conservador foram incluídos neste estudo clínico. 2. instrumentos: ArthroCare 2002, máquina de raio-X do arco em C, agulha de punção. 3. passos cirúrgicos, abordagem cirúrgica e abordagem de punção: (1) o paciente é posicionado na máquina de raio-X do arco em C ou máquina de TAC numa posição de flexão para a frente, no nosso hospital é uma máquina de raio-X do arco em C com o lado afectado do paciente em cima e o lado saudável em baixo; (2) o espaço vertebral doente do paciente é localizado sob fluoroscopia da máquina de raio-X do arco em C e o ponto de entrada é marcado (8-10 cm acima do lado afectado do processo espinhoso da coluna lombar e paralelo ao disco é o ponto de entrada; se o L5-S1 Se o disco intervertebral for o ponto mais alto da crista ilíaca, a agulha é inserida a 6-8 cm da linha média), e uma toalha é rotineiramente desinfectada. A ponta da agulha de punção está localizada no centro do corpo vertebral superior e inferior e a profundidade atinge o 1/3 médio e posterior do disco (posição lateral), com o centro ligeiramente para o lado afectado (posição anterior-posterior); se a direcção da punção L5-S1 estiver num ângulo de 45° a 60° em relação ao plano coronal e 35° a 45° em relação ao plano sagital, a agulha de punção é inclinada para a região sacrococcígea. Após uma punção bem sucedida, o núcleo da agulha de punção é retirado e a máquina de raios-X do arco C guia a colocação de uma ponta especial de crioablação ligada à estrutura principal de ablação para a coluna cervical. Determinar a posição exacta da ponta (aproximadamente 3 mm da borda posterior do disco), ajustar o nível de energia a 3 e pressionar o botão de coagulação térmica durante 0,5 a 1 segundo, parar imediatamente se houver irritação significativa e reposicionar a ponta. Se não houver irritação significativa, continuar a premir o botão de ablação durante 10-15 segundos enquanto roda lentamente a ponta a uma velocidade uniforme de 360° para vaporização e ablação de plasma a baixa temperatura, com vaporização e coagulação térmica no sentido contrário ao dos ponteiros do relógio. A ponta da faca é então puxada para fora 3 mm juntamente com a agulha do trocarte e retraída para o centro do disco para outra ablação como acima. Durante e no final do procedimento, pede-se ao paciente uma sensação autonómica e pode ser feita uma segunda ablação do disco, se necessário. A agulha de punção é retirada após a rotação da ponta, o campo é limpo e desinfectado, e é aplicado um penso. 4. precauções e cuidados pós-operatórios O paciente deve usar uma cinta lombar durante quatro semanas e tomar antibióticos rotineiramente durante um dia (dexametasona 50mg/d durante três dias, se a dor for grave). Cuide de si, sente-se o menos possível durante 1 semana, descanse mais na cama, aumente gradualmente a quantidade de actividade. Se os sintomas se repetirem, administrar medicamentos não esteróides para anti-inflamação, alívio da dor e fisioterapia local. Se os sintomas não melhorarem após 6 meses de observação e a revisão por TC ou RM não mostrar retracção discal significativa, uma segunda crioplastia ou cirurgia aberta convencional pode ser considerada. Eficácia e avaliação 1. critérios de avaliação da eficácia ① Antes da cirurgia, 3 dias após a cirurgia e 3 meses após a cirurgia, respectivamente, utilizando a pontuação analógica visual da dor (VAS): 0 significa sem dor, 10 significa a maioria da dor; 1 a 3 dor ligeira, 4 a 6 dor moderada, 7 a 10 dor moderada. ②Efficacy avaliação foi feita utilizando a escala Macnab modificada aos 3 dias e 3 meses após a cirurgia, respectivamente, tendo a melhoria dos sintomas clínicos como critério principal. Excelente: a dor desapareceu, sem disfunção de actividade, retomou o trabalho e actividade normais; Bom: a dor desapareceu, capaz de realizar trabalhos leves; OK: os sintomas melhoraram, ainda têm dor, incapazes de trabalhar; Pobre: manifestação de compressão nervosa, necessidade de tratamento cirúrgico. Os resultados foram registados no pós-operatório e nas visitas de acompanhamento, e a taxa de bons resultados foi calculada. Métodos estatísticos Os dados foram processados de acordo com critérios estatísticos; média ± desvio padrão, utilizando software de correlação estatística, e testados por teste t pareado para antes e depois dos controlos, sendo P < 0,05 considerado significativo. 2. a pontuação de dor VAS aos três dias após o tratamento foi (2,40 ± 0,87), e a pontuação média de VAS no seguimento pós-operatório de 3 meses a 18 meses foi (1,71 ± 0,52), em comparação com (6,11 ± 0,32) antes do tratamento, que foi significativamente inferior após a cirurgia em comparação com o período pré-operatório. 108 casos foram classificados como excelentes, 22 casos como bons, 20 casos como aceitáveis e 10 casos como maus na pontuação Macnab 3 dias após a cirurgia. A taxa de excelente foi de 81,25% e a taxa efectiva foi de 93,75%. No seguimento pós-operatório de 3 meses a 18 meses, o efeito do tratamento foi excelente em 105 casos, bom em 15 casos, aceitável em 18 casos e mau em 22 casos, com uma taxa efectiva de 86,25%. O disco intervertebral lombar é composto por placas terminais de cartilagem, anéis fibrosos e o núcleo pulposus, dos quais os principais componentes do núcleo pulposus são colagénio e proteoglicanos, enquanto os nutrientes das células do disco intervertebral dependem da periferia dos anéis fibrosos e do fornecimento vascular dentro do corpo vertebral. Quando o disco degenera, a pressão dentro do disco pode atingir cerca de 24,07kpa, o que afecta seriamente o fornecimento de sangue do anel fibroso à parte central do disco, causando a interrupção de nutrientes às células do disco e à matriz, seguida de desidratação e fragmentação do núcleo pulposus, bem como de desidratação e fragmentação do tecido, resultando na formação de uma fissura, que se torna um canal para a protrusão do núcleo pulposus. O núcleo pulposus pulposus sobressai posteriormente para comprimir a medula espinal e os nervos. A compressão das raízes nervosas pela hérnia discal e a consequente reacção inflamatória, como edema e exsudação das raízes nervosas, são as principais causas de sintomas clínicos como dormência e dor na parte inferior das costas e pernas. Portanto, a chave para tratar a hérnia discal lombar é aliviar a compressão, remover os meios que causam dor à volta das raízes nervosas ou melhorar a microcirculação local. 2. a lógica da ablação quente do núcleo plasmático pulposus a baixa temperatura ablação do núcleo plasmático de radiofrequência pulposus é uma combinação de ablação do tecido e coagulação térmica de radiofrequência, através da ablação e vaporização do tecido do núcleo pulposus do disco intervertebral, reduzindo assim a pressão no interior do disco e proporcionando alívio da dor. O princípio principal é que a radiofrequência a 100kHz faz com que os iões (potássio, sódio, etc.) no tecido formem um plasma e acelera o plasma. O plasma acelerado quebra as ligações do peptídeo no tecido do núcleo pulposus para formar moléculas elementares e gases moleculares baixos (oxigénio, hidrogénio, dióxido de carbono), que escapam pelos canais de punção, aliviando assim a pressão sobre a dura-máter e as raízes nervosas para fins terapêuticos. É por esta razão que a radiofrequência é também conhecida como faca de plasma. A ponta de plasma é guiada através da agulha de punção até ao tecido alvo do núcleo pulposus do disco, permitindo ao núcleo pulposus alcançar a descompressão e um pequeno alívio da pressão, o que reduzirá significativamente a irritação da lesão nas raízes nervosas ou terminações nervosas, proporcionando assim um alívio significativo. Além disso, parte do tecido intramedular é removido e o núcleo intradiscal do pulposus é remodelado; ao mesmo tempo, a termocoagulação por radiofrequência provoca a contracção e solidificação do colagénio do núcleo do disco pulposus. Em comparação com outros tipos de procedimentos de descompressão, a ablação do núcleo do cryo-plasma pulposus é simples (a punção é realizada sob anestesia local com raio-X do arco C ou orientação de TAC), menos invasiva (o orifício de punção tem apenas 1 mm de diâmetro), segura (o instrumento só gera uma temperatura de 40°C durante a operação e aproximadamente 70°C quando aquecido, com uma gama de temperaturas de 40°C a 70°C, com penetração mínima de calor e tecido Tem apenas um efeito no tecido circundante dentro de 2 mm); a ablação a baixa temperatura do núcleo plasmático pulposus só interrompe a estrutura molecular do tecido e só altera o estado bioquímico do disco, e não a degeneração térmica directa do disco. Em estudos cadavéricos, verificou-se que a mielablação descomprime o núcleo pulposus mas não causa necrose e que a coagulação do vapor do tecido se limita ao núcleo pulposus, deixando o anel fibroso, a placa terminal e o corpo vertebral inalterados, conseguindo a remoção volumétrica do disco sem danos térmicos ou estruturais significativos para o tecido circundante. Não há qualquer efeito sobre a estabilidade da coluna vertebral. 3. evidência A ablação do núcleo pulposus do plasma a baixa temperatura é menos invasiva, ablação mais completa e mais eficaz do que outros procedimentos minimamente invasivos. A temperatura é mais baixa e, quando executada correctamente, não causa danos térmicos a outros tecidos circundantes. É preferível um tratamento conservador no prazo de 3 meses após a primeira apresentação. Em caso de recidiva, é o tratamento de escolha. As boas indicações são as seguintes: (i) dores lombares baixas, sendo as dores nas pernas as mais importantes, e um teste positivo de elevação da perna direita; (ii) sinais de lesão da raiz nervosa, tais como sensação superficial anormal, diminuição da força muscular e reflexos anormais; (iii) hérnia ou discos com abaulamento limitado confirmados por TC ou RM, e sintomas e sinais clínicos consistentes com o diagnóstico por imagem. Se as condições acima mencionadas forem cumpridas, o tratamento conservador durante 2 a 3 meses não é eficaz. 4. contra-indicações: (1) pacientes com constituição hemorrágica com doença cardiovascular ou cerebrovascular grave, mulheres grávidas e pacientes com perturbações mentais; (2) pacientes com calcificação ou ossificação da hérnia discal; (3) pacientes com estreitamento significativo do espaço do disco intervertebral ou do canal raquidiano ou corpo vertebral escorregadio; (4) pacientes com prolapso discal significativo ou entrada livre no canal raquidiano; (5) pacientes com história de cirurgia (ao mesmo nível) ou mielólise química; (5) pacientes com espondilite anquilosante grave ou artrite reumatóide; (6) infecção do disco intervertebral (vii) com degeneração por compressão da medula espinhal e sinal conus fasciculus (viii) Uma redução na altura do disco de 2/3 ou degeneração grave ou vácuo. Globalmente, a ablação do núcleo crio-plasma pulposus é um procedimento seguro e minimamente invasivo. Apenas alguns casos de discipulado bacteriano pós-operatório e fibrose dural foram relatados. O procedimento pode ser continuado com uma ligeira retracção da agulha e uma mudança na direcção e ângulo de aproximação se for causada dor radiante transitória no membro inferior durante a punção, ou se houver dificuldade real em aceder à agulha, pode ser considerada a selecção do espaço contralateral do mesmo segmento para punção e ablação. Algumas pessoas relataram fractura intra-operatória da ponta, mas a taxa de fractura não é elevada. Considera-se que está relacionada com os seguintes factores: (1) o diâmetro da ponta cervical é fino, cerca de 1mm, o que não é suficientemente forte; (2) está relacionada com a rota incorrecta da punção durante a operação, o que reduz a força das punções repetidas; (3) o paciente engole frequentemente durante a operação, o que tem um efeito de aperto na ponta; (4) a ponta é usada várias vezes, e outros factores. 6) Precauções ① Os casos de degeneração grave do disco, como demonstrado pela ressonância magnética, devem ser excluídos. Embora a altura do disco ainda seja normal, o efeito de ablação não é muito satisfatório. Isto pode ser devido ao facto de tais pacientes terem menos água no disco e a degeneração ser grave, reduzindo assim o efeito de ablação do plasma a baixa temperatura. Para além das instruções pré-operatórias, é necessária uma boa comunicação com o paciente e uma cooperação intra-operatória entre o operador e o paciente para completar o procedimento. ③The Os sólidos conhecimentos anatómicos do operador e a operação padronizada são as chaves para melhorar a eficácia e reduzir as complicações. A ablação criogénica do núcleo plasmático é realizada sob anestesia local e é rápida, segura e eficaz. Em comparação com outros procedimentos minimamente invasivos, este procedimento tem um pequeno orifício de punção, e o canal de punção é basicamente sem sangue, comparado com a punção e aspiração percutânea, o canal é significativamente menor, e a incisão e aspiração são altamente invasivas, exigindo uma semana de repouso na cama após o procedimento. Este procedimento é realizado a uma temperatura local baixa (aproximadamente 40°C a 70°C), com poucos danos térmicos e mínima dor, enquanto que o laser tem uma temperatura local alta (aproximadamente 300°C a 600°C), com danos térmicos e dor significativos. Todo o procedimento de ablação do núcleo plasmático a baixa temperatura demora apenas cerca de 5-10 minutos e não há complicações tais como danos na medula espinal, nervos e vasos sanguíneos após o procedimento.