A espondilose cervical da artéria vertebral é o tipo mais controverso dos últimos anos e não existem critérios uniformes para o diagnóstico, embora a etiologia e patologia da CSA sejam complexas e variadas, levando, em última análise, a uma série de sintomas devido ao fornecimento inadequado de sangue à artéria vertebro-basilar. Refere-se principalmente a alterações patológicas secundárias tais como osteófitos e hérnias discais laterais desencadeadas por alterações degenerativas nas articulações vertebrais do gancho cervical que irritam e comprimem a artéria vertebral, resultando num fornecimento de sangue inadequado ao cérebro.
Há poucos relatórios sobre a tipologia da espondilose cervical da artéria vertebral, e não existe actualmente uma tipologia uniforme. O Professor Yang Keqin et al. dividiram-na em três tipos: ① espondilose cervical da artéria vertebral; ② tipo de raiz da artéria vertebral-nervosa; ③ tipo simpático da artéria vertebral.
1) Sintomas e sinais.
Os sintomas clínicos da espondilose cervical tipo artéria vertebral provêm de uma vasta gama de fontes com manifestações complexas, e podem ser vistos no ouvido interno, tronco cerebral, cerebelo, mesencéfalo, lóbulo occipital do cérebro, lóbulo temporal e medula espinhal. Pode haver dor occipital e episódios de vertigens, náuseas, zumbidos e surdez, e pode ocorrer ao mesmo tempo um colapso súbito, com estes sintomas a ocorrer sempre que a cabeça é hiperextendida ou rodada. Quando a cabeça está numa posição neutra, os sintomas desaparecem imediatamente ou melhoram significativamente. Após trombose da artéria vertebral, a síndrome medular lateral pode aparecer, manifestando-se como ataxia, dificuldade em engolir, sensação anormal do lado afectado, paralisia do palato mole e síndrome de Horner, bem como dor no membro contralateral e perturbação da percepção da temperatura. Também pode haver confusão visual e em alguns casos sintomas neurológicos da fossa craniana posterior, tais como rouquidão, gaguez e disfagia, e em alguns casos sintomas oculogíricos, tais como diplopia. Também pode haver perda de memória, esquecimento, sono deficiente e sonolência, e ataques de pânico.
Burke sugere que virar a cabeça e o pescoço para o lado oposto pode aumentar a estenose ou obstrução da artéria vertebral entre C1 e 2 e causar sintomas. O diagnóstico inicial é feito se os sintomas gerais forem desencadeados ou agravados pelo movimento do pescoço, ou se houver doença do pescoço e ombro ou occipital com sintomas de raiz nervosa, ou se houver outros sinais de lesão do tronco cerebral e se for típico um teste positivo de torção da artéria vertebral ao exame. Alguns estudiosos também acreditam que a palpação das vértebras cervicais superiores ou outras vértebras cervicais na parte de trás do pescoço com deslocamento, inchaço da cápsula articular correspondente e dor de pressão também pode ser um dos critérios de diagnóstico.
2. exames complementares.
2.1 Exame de filme plano de raios X.
Os ortopantomógrafos podem mostrar alterações degenerativas na articulação vertebral tortuosa, tais como uma cisticercose, e um espaço articular borrado e estreito. Em vistas laterais, pode haver alterações na curvatura fisiológica da coluna cervical, tais como endireitamento da curvatura, retroflexão, hiperflexão, etc., estreitamento do forame intervertebral e lacunas, ou seja, processos tortos hiperplásicos e hipertrofiados que se projectam no corpo vertebral superior, osteófitos e esclerose no forame transversal e sulco interarticular, estreitamento do pequeno espaço articular, etc. Observou-se também que a doença é desencadeada pela degeneração e deslocação da coluna cervical devido à instabilidade, sendo o mais significativo no diagnóstico das alterações de deslocação por raio-X nas cervicais 3, 4 e 4, 5.
2.2 Manifestações de CT.
As tomografias computorizadas mostram osteófitos da articulação vertebral do gancho a desenvolver-se ântero-lateralmente e a sobressair no forame transversal ósseo, com estenose degenerativa e deformação do forame transversal bilateralmente. A angiografia computorizada da artéria vertebral (ATC) foi inicialmente utilizada na coluna intracraniana, mas o desenvolvimento da ATC foi limitado pela velocidade lenta das tomografias computorizadas convencionais e pela inseparabilidade dos agentes de contraste contendo iodo para as tomografias de realce vascular, e atrasou o desenvolvimento da angiografia magnética nuclear reforçada (ARM).
2.3 Doppler Trancraniano a Cores (TCD).
O TCD é um método de Doppler espectral ultra-sónico para detectar a hemodinâmica e vários parâmetros de fluxo das principais artérias na base do crânio, e tem as vantagens de ser não invasivo, pequeno em tamanho, baixo em custo, repetível e dinâmico. Pode ser utilizada como base para o estadiamento simples da espondilose cervical e pode também excluir a própria doença VA para o diagnóstico diferencial da espondilose cervical. Muitos autores concluíram que a velocidade de pico do fluxo sistólico, a velocidade média do fluxo e a velocidade de fluxo diastólico final são significativamente mais lentas em doentes com CSA durante os episódios. Alguns autores descobriram também que o TCD no estado de cabeça virada no grupo CSA mostrou alterações no fornecimento inadequado de VBA, sugerindo a necessidade de testes em doentes CSA com uma posição diferente da cabeça e a importância do teste de pescoço virado para o diagnóstico da isquemia VBA e a caracterização do tratamento microcirúrgico.
2.4 Arteriografia vertebral.
Tanto a angiografia de subtracção simples como a digital (DSA) não são apenas um teste fiável para esta doença. Pode também fornecer uma base fiável para o planeamento da cirurgia. Em particular, esta última é mais precisa e mais clara. Foi promovido e é agora um teste de rotina. Nos últimos anos, a tecnologia DSA tem sido desenvolvida em conjunto com técnicas de análise automatizada por computador, o que melhorou muito a precisão do teste e também facilitou o desenvolvimento de terapias intervencionistas. Em comparação com a angiografia convencional, este método tem as vantagens de melhor contraste, visualização imediata, segurança e conveniência, e menos complicações. Com o aumento da ASD e da radiologia intervencionista, este método tornou-se uma parte importante do diagnóstico e tratamento clínico da ASD. A ASD tem uma elevada precisão e clareza e pode identificar com precisão o local e a extensão da estenose e torção da artéria vertebral, clarificar a relação com os tecidos circundantes, determinar a causa da estenose e torção da artéria vertebral e fornecer uma base fiável para o planeamento cirúrgico. O diagnóstico pode ser melhorado se também for comparado com os resultados do teste de rotação do pescoço. Virar o pescoço é uma ferramenta importante no diagnóstico da CSA. Virar o pescoço pode causar ou exacerbar a estenose da artéria vertebral e é geralmente mais provável que seja positivo quando virado para o lado afectado.
2.5 Ressonância magnética (MR).
As suas vantagens são que pode mostrar directamente o envolvimento da artéria vertebral: compressão, deslocamento, tortuosidade, obstrução, deformidade ou aterosclerose da artéria vertebral, sem contraste, exame não invasivo e não invasivo, e livre de radiação ionizante, seguro e fiável, simples de operar, e pode ser realizado em qualquer direcção de observação dinâmica vídeo da artéria vertebral, evitando sobreposições e interferência de artefactos, imagens claras, e pouco tempo. As desvantagens são que é caro, não fácil de localizar, demora mais tempo a examinar, é tecnicamente mais exigente, podem faltar algumas lesões subtis, e não está disponível para utilização em unidades primárias. A RM na posição axial pode mostrar um desbaste do canal arterial vertebral, assimetria bilateral, e determinar que a compressão tem origem no forame transversal ou no forameina. As vistas coronais podem mostrar se o envolvimento da artéria vertebral é ósseo ou tumoral, e mostram directamente a compressão da própria artéria vertebral, facilitando a localização do segmento envolvido pré-operatoriamente. Ao contrário da DSA e CTA, a ARM não requer a injecção de contraste contendo iodo, é livre de alergias e danos radiológicos, permite a RM craniana e cervical simultânea para mais informações, e pode ser usada para reconstruir imagens vasculares a partir de qualquer ângulo após uma única aquisição, e pode, portanto, substituir a arteriografia vertebral como A ARM pode visualizar claramente toda a artéria vertebral e pode mostrar alterações como compressão, estenose, tortuosidade e anomalias da artéria vertebral em doentes com CSA, o que é de grande valor no diagnóstico de CSA devido à hiperplasia e degeneração dos tecidos moles. A literatura relata uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 98,9% para o diagnóstico da artéria vertebro-basilar (VBA). Contudo, alguns autores acreditam que a ARM é afinal uma imagem vascular reconstruída e que alguns factores inevitáveis, tais como a selecção de parâmetros de imagem, artefactos de movimento, as limitações do próprio método de reconstrução da densidade máxima (PMI), e a influência da direcção da viagem vascular, podem afectar a qualidade das imagens e mesmo os resultados da análise, mas em casos obstrutivos graves, a ARM em combinação com ultra-sons Doppler a cores pode ser utilizada em vez da arteriografia vertebral. A ARM tem uma taxa de diagnóstico positiva mais elevada do que a ASD para manifestações como deformação tortuosa da artéria vertebral em instabilidade cervical, e é facilmente diagnosticada de estenose e oclusão difusa de segmento longo, com uma baixa taxa de diagnóstico para microsites localizados de estenose ou lesões não oclusivas.
2.6 Imagens de fluxo Doppler a cores (CDFI).
CDFI é uma técnica de diagnóstico não invasiva que não só exibe o espectro de fluxo como o TCD, mas também exibe dinamicamente a morfologia do vaso da artéria vertebral, alinhamento e lúmen interior em duas dimensões e mede o diâmetro interno da artéria vertebral. O Doppler colorido pode exibir o preenchimento do fluxo colorido da artéria vertebral e a largura do feixe de fluxo, e com base na orientação do Doppler colorido, amostragem de ponto fixo pulsado de cada segmento de exibição da artéria vertebral e aquisição do espectro do Doppler. Descobertas positivas de CSA por ultra-sons: (i) imagens 2D: estenose da artéria vertebral com um diâmetro interno <3 mm e curvatura da artéria vertebral, evidente no segmento vertebral; (ii) Doppler espectral: aumento da PI e RI na artéria vertebral (PI >1,50 e RI >0,74 no segmento cervical) (ii) Doppler espectral: aumento da PI e RI da artéria vertebral (PI>1,50 e RI>0,74 no segmento cervical, PI>1,30 e RI>0,72 no segmento vertebral), e redução da velocidade de fluxo, principalmente no segmento vertebral, com PSV<35 cm/s, Vm<20 cm/s e EDV<10 cm/s, e morfologia espectral anormal da artéria vertebral quando a artéria vertebral está significativamente subabastecida. Em pacientes com estenose da artéria vertebral unilateral, à medida que a estenose se agrava gradualmente, a artéria vertebral contralateral (saudável) pode alargar-se gradualmente no diâmetro interno, aumentar a velocidade do fluxo e diminuir a PI e RI para aumentar o fornecimento de sangue ao crânio. A CDFI também pode revelar a presença ou ausência de variações da artéria vertebral e a presença ou ausência de vários tipos de formação de placa aterosclerótica na artéria vertebral em doentes com CSA. No entanto, o Doppler ultra-sónico tem uma taxa de detecção limitada na CSA, especialmente naqueles cujos espasmos das artérias vertebrais foram resolvidos, e pode não haver resultados positivos.
3. pontos-chave no diagnóstico da espondilose cervical da artéria vertebral.
(1) episódios anteriores de colapso súbito com vertigem cervical; (2) teste rotativo positivo ao pescoço; (3) radiografias mostrando instabilidade segmentar ou osteófitos da articulação vertebral do gancho; (4) sintomas simpáticos na maioria dos casos; (5) fornecimento de sangue insuficiente à artéria vertebral basilar devido à compressão do segmento da artéria vertebral I e III, excepto para vertigens oftalmogénicas e otogénicas e segmento da artéria vertebral III.