A aterosclerose ocorre quando a bifurcação da artéria carótida comum para as artérias carótidas internas e externas tende a formar estenose de placa aterosclerótica, levando a um ataque isquémico transitório (AIT) e a um enfarte cerebral. A endarterectomia carotídea (CEA) tem sido utilizada há mais de 50 anos para aliviar a estenose carotídea extracraniana e prevenir o AVC isquémico, e é agora considerada o tratamento de escolha para a prevenção de AVC. De Março de 2005 a Março de 2007, um total de 16 casos de CEA foram realizados no nosso departamento de cirurgia vascular. Não só não houve um único acidente vascular cerebral perioperatório, como também houve resultados significativos na melhoria dos sintomas isquémicos cerebrais pré-operatórios, que são relatados como se segue.
1 Dados e métodos
1.1 Dados gerais Dos 16 pacientes, 11 eram do sexo masculino e 5 do feminino, com 40-81 anos de idade, com uma idade média de 63 anos.
1.1.1 Sintomas de isquemia cerebral Três casos tiveram um historial de enfarte cerebral e hemiplegia durante mais de seis meses e recuperaram parcialmente; oito casos não tiveram enfarte cerebral mas tiveram um historial de AIT típico recorrente; cinco casos não tiveram sintomas típicos de AIT mas tiveram sintomas atípicos de isquemia cerebral, tais como dor de cabeça prolongada, tonturas, zumbido e fotofobia; nenhum teve quaisquer sintomas neurológicos.
1.1.2 Exame clínico Todos os 16 casos foram claramente diagnosticados por ultra-sonografia de Doppler a cores da carótida no início, seguido de angiografia de subtracção digital (DSA) pré-operatória num caso, angiografia de tomografia computorizada de cabeça e pescoço (ATC) em oito casos, e angiografia de ressonância magnética de cabeça e pescoço (ARM) em sete casos, todos os angiogramas para incluir o exame do laço de Willis intracraniano. Dez casos tinham lesões unilaterais de estenose carotídea e seis casos tinham estenose bilateral; o lado mais grave da estenose foi seleccionado para tratamento cirúrgico. O grau de estenose carotídea variou entre 50% e 95%. A CEA foi realizada na artéria carótida esquerda em 7 casos e na direita em 9 casos. As figuras 1 e 2 mostram os resultados da arteriografia CTA e MRA em dois casos de estenose da artéria carótida interna, respectivamente.
1.1.3 Comorbilidade Onze pacientes com hipertensão, quatro com doença coronária e dois com diabetes mellitus.
1.2 Métodos de tratamento
1.2.1 Anestesia cirúrgica Todos os 16 pacientes receberam primeiro anestesia do plexo cervical. Depois de expor um lado da artéria carótida enquanto acordado, o paciente foi heparinizado sistemicamente (0,8-1,0 mg/kg) e as artérias carótidas comuns, internas e externas foram pinçadas com pinça de bloqueio arterial na zona livre de placas durante 15 minutos. Se algum dos sintomas acima ocorrer, cada pinça de bloqueio da artéria carótida é imediatamente libertada, a intubação traqueal é realizada e o fornecimento de sangue intra-operatório à cabeça é mantido com um tubo de desvio da carótida.
1.2.2 Operação cirúrgica O desvio intra-operatório não foi utilizado em 13 pacientes, e o desvio intra-operatório foi estabelecido em 3 casos. A placa e a íntima foram descascadas na sua totalidade a partir da artéria carótida comum, transitadas proximalmente, e descascadas em direcção à entrada externa da carótida e à carótida interna distal. A íntima filiforme é transectada quando a íntima filiforme é alcançada. É então importante fixar o coto endotelial da artéria carótida interna com fio Prolene 6/0 para evitar a formação, no pós-operatório, de um aprisionamento de válvula viva, o que poderia resultar em grave oclusão e trombose da artéria carótida interna, ou mesmo em acidente vascular cerebral. Os detritos são lavados por via intralugem com soro fisiológico de heparina e uma secção de 5 cm de mancha de veia safena (Patch) é rotineiramente levada a fechar a incisão arterial para evitar a criação de estenose arterial artificial. A artéria carótida foi bloqueada durante 18 – 28 min, com uma média de 21 min.
1.2.3 Gestão pós-operatória A anticoagulação da Heparina foi iniciada por via intravenosa, bombeada 2h após 5 dias e administrada oralmente durante 3 meses, e a INR foi monitorizada para a manter entre 2,0 – 3,0. Pósperativamente, manitol e dexametasona foram rotineiramente utilizados para prevenir o edema cerebral e melhorar a protecção cerebral.
2 Resultados
2.1 Resultados pós-operatórios Todos os 16 casos deste grupo foram submetidos a uma placa carótida unilateral e a um desbridamento intimal, tendo sido operados 6 casos de lesões bilaterais no lado com estenose mais grave. Não houve AVC perioperatórios ou mortes no grupo; três pacientes com AVC anteriores mostraram uma melhoria significativa da consciência e da função dos membros 2 d após a cirurgia; oito pacientes com sintomas de AIT mostraram 100% de alívio dos sintomas e seis pacientes (75,0%) mostraram desaparecimento completo dos sintomas; cinco pacientes com sintomas neurológicos atípicos mostraram desaparecimento completo dos sintomas em três casos e alívio significativo dos sintomas em dois casos. Em particular, os sintomas pré-operatórios de dor de cabeça, zumbido e fotofobia foram aliviados mais significativamente após a operação, enquanto os sintomas de tonturas e vertigens foram ligeiramente menos melhorados. O Doppler transcraniano pós-operatório mostrou um aumento significativo do fluxo sanguíneo cerebral em comparação com o período pré-operatório.
2.2 Complicações pós-operatórias Quatro casos (25,0%) de lesão nervosa sublingual e um caso (6,3%) de lesão nervosa recorrente laríngea resolvida espontaneamente após 1-3 meses de tratamento conservador.
2.3 Acompanhamento Todos os casos foram acompanhados durante 2-26 meses. 1 caso morreu de ataque cardíaco aos 18 meses após a cirurgia devido a doença cardíaca, e nenhuma reestenose da artéria carótida interna foi detectada por ultra-sons durante o período de acompanhamento. 16 casos mostraram uma melhoria significativa na qualidade de vida após a cirurgia, e não foram observados sintomas neurológicos cranianos significativos.
3 Discussão
A doença cerebrovascular aterosclerótica é uma doença comum que ameaça seriamente a vida das pessoas de meia idade e dos idosos. A placa aterosclerótica na artéria carótida causa estreitamento ou mesmo oclusão da artéria carótida e reduz o fluxo sanguíneo cerebral, o que pode levar a uma série de lesões tais como AIT, trombose e enfarte cerebral. Uma vez desalojada a placa carotídea trombo, a embolia cerebral pode ocorrer subitamente. A angiografia cerebral ultramarina em doentes com insuficiência cerebrovascular revela que 40%-50% das lesões se encontram em vasos extracranianos (1).
Em 1951, Fishe publicou um artigo propondo a utilização da cirurgia arterial extracraniana para aliviar ataques isquémicos transitórios (AIT) e prevenir acidentes vasculares cerebrais, e em 1953, DeBakey realizou a primeira AIC num paciente com uma oclusão completa da artéria carótida interna e restabeleceu com sucesso o fluxo sanguíneo, o que levou ao desenvolvimento da cirurgia carotídea (2). No entanto, houve uma estagnação devido aos maus resultados cirúrgicos subsequentes. Com a melhoria das técnicas cirúrgicas e a selecção dos pacientes para o procedimento, a taxa de complicações da cirurgia CEA diminuiu significativamente e a CEA recuperou o interesse. Os ensaios randomizados mostraram que entre 1993 e 2003, 3120 pacientes em 126 hospitais de 30 países foram randomizados para o CEA ou medicação (incluindo anti-hipertensivos, anticoagulantes e medicamentos para baixar os lípidos) e depois seguidos prospectivamente durante 5 anos, com um seguimento médio de 3,4 anos. O risco de AVC ou morte nos 30 dias seguintes à cirurgia foi de 3,1%; para os pacientes com menos de 75 anos de idade que foram operados, o risco de AVC de 5 anos foi de 6,4%; comparado com 11,8% para a terapia medicamentosa. Isto demonstra que a endarterectomia carotídea, apesar dos riscos envolvidos, tem uma eficácia significativa na prevenção do AVC.
Com a crescente sofisticação da técnica, a CEA está a ganhar rapidamente terreno e é agora executada em quase 100.000 pacientes por ano nos EUA. Embora a endoprótese carotídea seja agora amplamente utilizada, Coggia et al. (5) mostraram que a desalojação da embolia ainda é um grande risco desta técnica e é dispendiosa, a CEA foi reconhecida como um tratamento eficaz para a isquemia obstrutiva extra-craniana. O procedimento é eficaz para desbloquear a artéria carótida, melhorar o fornecimento de sangue cerebral e prevenir e tratar acidentes vasculares cerebrais. A operação é simples e económica. Deve ser considerada como a primeira escolha, especialmente entre os grupos economicamente mais desfavorecidos do país. Segue-se uma discussão preliminar dos problemas associados ao procedimento no contexto deste grupo de casos.
Em doentes com AIT ou outros sintomas neurológicos atípicos, com idade superior a 50 anos, recomendamos a ecografia a cores de rotina das artérias carótidas para, numa primeira fase, se rastrear a estenose carotídea e, caso se confirme, uma nova arteriografia, que tem sido o padrão de ouro para diagnosticar a estenose carotídea e fornecer opções cirúrgicas, mas os relatórios sugerem que Este teste invasivo tem sido associado a certas complicações. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da imagem, a AIC e a ARM podem ser utilizadas para obter imagens vasculares do tipo ASD para o diagnóstico de doença vascular carotídea e craniana, o que não só reduz a possibilidade de complicações durante o exame, mas também fornece uma imagem mais realista da estrutura do tecido no local da estenose carotídea. No nosso grupo de 16 casos, foram realizados um arteriograma DSA, oito exames CTA de carótida e sete exames MRA. A placa carotídea foi claramente imitada e localizada com precisão, e o grau de estenose foi determinado para ser exactamente como visto intra-operatoriamente. Todos os angiogramas incluíram um laço de Willis intracraniano, que foi uma das principais bases para avaliar a necessidade de um Shunt intra-operatório.
As indicações actualmente aceites para cirurgia são: >70% de estenose de uma artéria carótida interna, ou >50% de estenose com sintomas de TIA. Se tiver havido um AVC anterior e os sintomas de hemiparesia não estiverem totalmente resolvidos, a cirurgia é contra-indicada por alguns estudiosos que consideram que ocorreu uma necrose irreversível do tecido cerebral e que a cirurgia não vale a pena. Contudo, a partir dos nossos casos, descobrimos que três pacientes com um historial de AVC anterior, um dos quais também tinha tido três AVC graves consecutivos em dois anos, não tinham experimentado qualquer alívio dos sintomas hemiplégicos com tratamento conservador, mas a recuperação da hemiplegia após a cirurgia CEA melhorou significativamente em comparação com o tratamento conservador anterior, e num caso os sintomas neurológicos até desapareceram completamente. Portanto, acreditamos que uma história anterior de AVC não é uma contra-indicação absoluta à cirurgia, e que se estiver presente uma luz carótida, em vez de 100% ocluída, ainda há indicações de cirurgia, o que pode ser benéfico para melhorar a regeneração do tecido neural. Há também alguns pacientes que não têm uma história típica de AIT e cuja estenose carotídea é apenas cerca de 50%, mas que apresentam sintomas atípicos do nervo craniano a longo prazo, tais como enxaqueca crónica grave, fotofobia e síncope ao acordar, que não melhoram com um tratamento conservador a longo prazo. Por conseguinte, acreditamos que as indicações para a CEA devem ser adequadamente relaxadas para cirurgiões experientes.
3.3 Estabelecer ou não um Shunt intraoperativo Alguns estudiosos defendem o uso rotineiro de um Shunt, enquanto a maioria não defende este passo devido ao aumento do risco de embolia cerebral. A escolha da utilização do Shunt deve normalmente basear-se nos seguintes pontos: (i) o grau de estenose carotídea contralateral pré-operatória; (ii) a gravidade dos sintomas pré-operatórios; e (iii) a monitorização intra-operatória do EEG ou a monitorização do Doppler vascular transcraniano. Acrescentámos a isto as seguintes bases de julgamento: (i) rotineiramente, durante o pulsograma de acção, o exame do laço de Willis é incluído para compreender se a sua estrutura está intacta e se pode ser formado tráfego suficiente de sangue do lado contralateral; (ii) rotineiramente, a anestesia do plexo carotídeo é administrada primeiro e é realizado um teste de pinçamento da artéria carótida; se o paciente puder tolerar um pinçamento de 15 minutos, não é necessário um Shunt; (iii) após o pinçamento da artéria carótida interna, é utilizado um transdutor para medir Em 13 dos nossos 16 pacientes, o Shunt não foi utilizado intra-operatoriamente e nenhum deles teve quaisquer sintomas neurológicos após a cirurgia. Acreditamos que a habilidade e a suavidade são os principais factores para reduzir os AVC pós-operatórios durante a cirurgia CEA.
3.4 Como reduzir a incidência de AVC intra e pós-operatórios As causas de AVC intra e pós-operatórios estão relacionadas com bloqueio intra-operatório prolongado da artéria carótida, placa carótida deslocada e trombose da artéria carótida. As nossas medidas preventivas consistem em minimizar a duração do bloco intra-operatório ou usar Shunt, remover os detritos dos trabéculos cuidadosa e completamente, e abrir o fluxo na ordem da artéria carótida comum, depois a artéria carótida externa, e finalmente a artéria carótida interna, se estiverem presentes pequenas partículas de fluxo sanguíneo. Imediatamente após a abertura do fluxo, 250 ml de manitol a 20% são administrados por via intravenosa para baixar a pressão intracraniana e mantidos até pelo menos 72 h no pós-operatório, alternando com dexametasona ou glucose hipertónica, se necessário, enquanto se controla a hipertensão para evitar a ocorrência de perfusão cerebral excessiva. Medidas de anticoagulação pós-operatória, tais como pequenas doses de heparina ou preparações antiplaquetárias foram dadas com resultados satisfatórios. Todos os pacientes deste grupo foram tratados com manchas de safena autóloga para prevenir a estenose após sutura carotídea. Devido ao pequeno número de casos neste grupo e ao rigoroso rastreio pré-operatório dos casos, não foram encontradas complicações graves.
Dos nossos resultados, o CEA deve ser um procedimento muito seguro e fiável, e embora tenha sido considerado um procedimento profiláctico, a partir da nossa análise de casos também tem eficácia no tratamento dos sintomas de hemiparesia pós-cidente, bem como na melhoria de vários sintomas de isquemia cerebral.