Desde a introdução da ureteroscopia na década de 1980, o tratamento das pedras ureterais sofreu uma mudança fundamental.
A utilização de novos ureteroscópios rígidos, semi-rígidos e flexíveis de pequeno diâmetro, a extensa combinação de novos equipamentos de litotripsia como a litotripsia ultra-sónica, a litotripsia hidrodinâmica, a litotripsia balística pneumática e a litotripsia a laser, e a utilização de cestos de litotripsia ureteroscópica directa aumentaram consideravelmente a taxa de sucesso do tratamento minimamente invasivo das pedras ureterais.
A escolha do método de extracção da pedra ureteroscópica ou litotripsia deve basear-se na localização, tamanho e composição (densidade) da pedra, co-infecção, os instrumentos disponíveis, o nível técnico e a experiência clínica do urologista e as condições e desejos do próprio paciente.
Indicações
(1) Pedras no ureter inferior.
(2) Pedras no segmento do meio do uréter.
(3) Pedras ureterais superiores após a falha da ESWL.
(4) “Stone street” depois da ESWL.
(5) Pedras complicadas por um tumor uroepitelial suspeito.
(6) Pedras ureterais no raio X.
(7) Pedras embutidas com longo tempo de residência e ESWL difícil.
Contra-indicações
(1) Doença hemorrágica sistémica incontrolável.
(2) Insuficiência cardiopulmonar grave que não tolera o procedimento.
(3) Infecção incontrolada do tracto urinário.
(4) Estrictura uretral severa que não pode ser resolvida por cirurgia endoluminal.
(5) Grave deformidade da anca com dificuldade na posição de osteotomia.
Preparação pré-operatória
(1) A preparação pré-operatória é aproximadamente a mesma que para a cirurgia aberta. Se estiverem presentes bactérias na cultura da urina, escolher um tratamento antibiótico sensível para tornar a urina estéril; mesmo se a cultura da urina for negativa, deve ser escolhido um antibiótico de largo espectro para prevenir a infecção no dia da cirurgia.
(2) Os pacientes e as suas famílias devem ser informados de que o principal objectivo da cirurgia é aliviar a obstrução e os danos à função renal causados pelos cálculos. Os cálculos residuais são imprevisíveis antes da cirurgia; os cálculos residuais podem ser removidos em combinação com o SWL e a medicina chinesa, e os cálculos residuais sem significado podem ser revistos regularmente.
(3) Filmes pré-operatórios de localização por raios X são tirados para confirmar a localização da pedra.
(4) O bloco operatório está rotineiramente equipado com fluoroscopia de raios X e equipamento de ultra-sons.
Métodos de funcionamento
(1) Existem três tipos de ureteroscópios actualmente em uso: rígidos, semi-rígidos e flexíveis. Os ureteroscópios rígidos e semi-rígidos são utilizados para a litotripsia e extracção de pedra no uréter médio e baixo.
Os ureteroscópios macios são utilizados principalmente para a litotripsia e extracção de pedras de ureteria média e superior, especialmente pedras superiores ou renais (ver 5.3.4).
(2) O paciente é colocado numa posição de litotomia, a bexiga é examinada usando o ureteroscópio e depois guiada por um fio-guia de segurança.
O ureteroscópio é então introduzido sob a orientação de um fio de segurança. Se a abertura ureteral precisa de ser dilatada depende da espessura do ureteroscópio e do tamanho do lúmen ureteral. Tanto os ureteroscópios rígidos como semi-rígidos podem ser inseridos retrogradadamente no ureter superior sob vigilância fluoroscópica. Um ureteroscópio flexível requer inserção no ureter com a ajuda de uma bainha de ureteroscópio 10-13F ou de um fio-guia de segurança introduzido através de um conector e guiado por ele (ver 5.3.4.4). Durante a abordagem, a pressão e o caudal do fluido irrigante é ajustado utilizando uma seringa ou bomba de irrigação líquida para manter uma visão clara do procedimento.
(3) Para pedras no ureter médio ou superior ou pedras no PUJ ou fragmentos de pedra maiores, podem ser utilizados os seguintes métodos para prevenir ou reduzir o deslizamento de pedra de volta para a pélvis ou calicíolos renais: (1) a pressão do fluido de irrigação deve ser minimizada; (2) ajustar a posição, por exemplo, a posição do pé alto da cabeça; (3) reduzir a energia e frequência da litotripsia; (4) utilizar azul litotripsia para fixar a pedra antes da litotripsia; (5) a litotripsia começa a partir da borda do lado da pedra e tentar quebrar a pedra O lado ureteral da pedra deve ser deixado até à fragmentação final.
(4) Depois de a pedra ter sido visualizada através do ureteroscópio, a pedra é esmagada em pedaços de menos de 3 mm utilizando equipamento de litotripsia (laser, balística pneumática, ultra-som, electricidade líquida, etc.). Pequenas pedras e fragmentos ≤5 mm de diâmetro também podem ser removidos com um litotripter ou litotripter.
Colocação pós-operatória de um tubo duplo J
A colocação de um tubo duplo em J após a litotripsia ureteroscópica ainda é controversa. É recomendado nos seguintes casos: (1) grandes pedras embutidas (>1cm); (2) edema ou hemorragia significativa na mucosa ureteral; (3) lesão ou perfuração ureteral; (4) formação de pólipo; (5) estenose ureteral com/sem estenotomia ureteral interna simultânea; (6) grandes pedras com carga de fragmentos significativa após litotripsia, exigindo a remoção de pedra pós-operatória; (7) litotripsia incompleta ou falha de litotripsia, exigindo a remoção de pedra pós-operatória. (7) litotripsia incompleta ou falhada, exigindo ESWL pós-operatória; (8) com infecção significativa do tracto urinário superior. Um tubo duplo J é normalmente colocado durante 1-2 semanas, ou 4-6 semanas se for realizada uma restrição endoureteral ao mesmo tempo.
Complicações e sua gestão
A incidência de complicações está claramente relacionada com o equipamento utilizado, o nível de habilidade do operador e a condição do paciente. A literatura actual relata uma taxa de complicações de 5-9%, com complicações mais graves a ocorrerem a 0,6-1%.
6-1%.
(1) Complicações recentes e a sua gestão.
(1) Infecção: aplicar antibióticos sensíveis para tratamento anti-infeccioso agressivo.
(ii) Lesão submucosa: colocação de tubo de duplo J para drenagem durante 1-2 semanas.
③Pseudotracheal tract: drenagem através da colocação de um tubo stent duplo J durante 4-6 semanas.
④Perforation: uma das maiores complicações agudas. Pequenas perfurações podem ser drenadas colocando um tubo duplo J-stent durante 2-4 semanas. Se a perfuração for grave, a reparação cirúrgica (anastomose ureteral de ponta a ponta, etc.) deve ser realizada.
⑤ Avulsão da mucosa ureteral: uma das complicações agudas mais graves. Deve ser agressivamente reconstruída cirurgicamente (transplante autólogo de rim, anastomose ureteral da bexiga ou ureter de substituição ileal, etc.).
(2) Complicações a longo prazo e sua gestão
A estenose ureteral é uma das maiores complicações a longo prazo, com uma incidência de 0,6-1%. A lesão da mucosa ureteral, a formação ou perfuração de pseudo-tracto, o impacto da pedra ureteral com formação de pólipo, e a destruição da mucosa ureteral devido a múltiplas ESWLs são os principais factores de risco para a estenose ureteral. As complicações a longo prazo e a sua gestão são as seguintes.
(i) Estrictura ureteral: endotomia da estrictura ureteral ou anastomose de extremo a extremo com ressecção do segmento de estrictura.
(ii) Oclusão ureteral: ressecção do segmento de estenose anastomose término-terminal ou reimplantação da bexiga ureteral.
(iii) Refluxo ureteral: suave: acompanhamento. Grave: reimplantação da bexiga ureteral.