Litotrípcia de Choque ExtracorporalIntrodução à Litotrípcia de Choque Extracorporal (ESWL).
Em Fevereiro de 1980, o primeiro paciente com cálculos renais foi tratado com sucesso com uma máquina de litotripsia de ondas de choque extracorporal na Alemanha, o que constituiu um marco no tratamento de pedras urinárias. A ESWL revolucionou o tratamento tradicional dos cálculos urinários e salvou muitos doentes com cálculos urinários da dor da cirurgia. É agora o método preferido de tratamento para pedras urinárias. Juntamente com a nefrolitotripsia percutânea e a endolitotripsia ureteroscópica, é um tratamento moderno e minimamente invasivo para pedras urinárias. O princípio da litotripsia de ondas de choque extracorpóreas é que as ondas sonoras são ondas mecânicas que viajam através de um meio e transportam energia. Utilizamos a acção física da onda de choque para esmagar pedras com o objectivo de tratar a doença. Os mecanismos físicos da litotripsia de onda de choque extracorpórea incluem: extrusão, despojamento, cavitação, fadiga e separação de camadas e hiperfocalização.
A litotripsia de onda de choque extracorpórea deve ter as seguintes condições: 1. a quantidade certa de energia de onda de choque focalizada para quebrar a pedra sem causar danos aos órgãos humanos; 2. um bom meio de condução de onda de choque para assegurar que a energia que actua sobre a pedra não é atenuada; 3. posicionamento preciso do foco da energia de onda de choque e sobreposição do local da pedra para assegurar que a onda de choque actua directamente sobre a pedra e para assegurar que a energia de onda de choque instantânea minimiza os danos dos tecidos em redor da pedra. A fonte de onda de choque dos litotritores clinicamente utilizados divide-se principalmente em dois tipos: líquido-eléctrico e electromagnético. A maioria dos hospitais ainda utiliza litotritores de ondas de choque líquido-eléctricas devido à sua elevada concentração de energia, baixo custo de fabrico e facilidade de manutenção. O litotripter de ondas de choque electromagnético tem um foco preciso, bom efeito, partículas finas e ligeiros danos nos tecidos, mas o custo é elevado e só é utilizado em alguns hospitais de grande dimensão. O nosso hospital utiliza o lithotripter do sistema de duplo posicionamento electromagnético Siemens de fabrico alemão.
Princípio da fonte de onda de choque extracorporal: 1. onda de choque eléctrica líquida, utilizando a onda de choque gerada pela descarga de alta tensão na água através do foco reflector da cavidade elipsoidal, destinada ao impacto e tratamento repetidos da pedra interna. 2. onda de choque electromagnético, que converte energia eléctrica em energia magnética e depois em energia mecânica, e forma uma onda de choque de alta energia ao focar a onda mecânica através de uma lente acústica ou de um reflector parabólico.
O sistema de posicionamento do lithotripter divide-se em: posicionamento da imagem por raios X, posicionamento da imagem B-ultrasónica, posicionamento duplo por raios X e B-ultrasónica.
1. as vantagens do posicionamento por raios X são imagens claras, operação simples e fácil de dominar. As desvantagens são que é impossível localizar as pedras negativas e a presença de radiação de raios X.
2. as vantagens da localização por ultra-sons são que tanto as pedras negativas como as positivas podem ser observadas, e não há contaminação por radiação ou danos para o ambiente circundante ou para o paciente. Desvantagens As dificuldades técnicas da localização de B-ultrasons são maiores, especialmente em doentes obesos e no segmento ureteropélvico onde as pedras não são localizadas com tanta precisão como com os raios X. É difícil localizar as pedras em áreas individuais utilizando apenas ultra-sons.
3. litotritores de duplo posicionamento com raio X e B-ultrasom podem ser utilizados tanto para pedras negativas como positivas.
Os testes pré-operatórios para ESWL incluem urinálise de rotina, radiografias abdominais (KUB), ultra-som, pielograma (IVP) e reconstrução CT, se necessário. Nefrogramas, electrocardiogramas, testes de função renal e testes de coagulação serão realizados caso a caso. A urinálise de rotina é um teste essencial para ajudar o médico a determinar se há hemorragia ou uma infecção do tracto urinário.
1. uma radiografia abdominal simples (KUB) inclui os rins, ureteres, bexiga e próstata de ambos os lados. Uma película abdominal clara mostra o contorno dos rins de ambos os lados, a sombra do músculo psoas maior e a coluna vertebral, e é o principal meio de diagnóstico das pedras urinárias. Para assegurar a qualidade da película abdominal lisa, o paciente deve estar preparado para a limpeza do intestino antes de a película ser tomada para reduzir a interferência com a acumulação de gás no intestino.
Pode mostrar claramente o contorno dos rins, a morfologia da pelve renal e das pápulas, a via ureteral e a função dos rins, e é particularmente importante para o diagnóstico definitivo negativo do tracto urinário quando não há danos graves para a função renal. Mostra a localização exacta da pedra e fornece uma base fiável para a selecção de um plano de tratamento.
3. nefrograma: Um nefrograma isotópico pode ser usado para compreender a função renal e a obstrução do tracto urinário.
4.Electrocardiogram: Para compreender o estado funcional do coração. Aqueles com ECG anormal devem primeiro ir à medicina interna para mais exames e tratamentos.
5. testes de coagulação: Os pacientes com suspeita de mecanismos de coagulação anormais devem ter testes de coagulação.
Preparação para litotripsia extracorporal de ondas de choque Preparação do paciente.
1. compreender o procedimento de litotripsia por ondas de choque extracorporal antes do tratamento, eliminar o medo e tomar a iniciativa de cooperar com o médico.
2.After o tratamento de litotripsia por ondas de choque extracorporal acordado, trazer consigo todos os dados de exame relevantes para o hospital na manhã do mesmo dia após jejum e defecação para tratamento de litotripsia. Para pacientes com pedras ureterais inferiores tratadas por litotritores de localização por ultra-sons, deve beber muita água e segurar a urina para encher a bexiga antes do tratamento para facilitar a localização precisa por ultra-sons.
3. completar a rotina de exame essencial do sistema urinário no ambulatório, por exemplo, rotina de urina, película abdominal simples (KUB) e pielograma intravenoso (IVP), renograma isotópico, TAC, etc. Antes do tratamento de litotripsia, o médico deve fazer um historial detalhado dos sistemas do doente e investigações do tracto urinário para desenvolver um plano de tratamento. A onda de choque é dirigida ao local da pedra e a bexiga do gerador de onda de choque é colocada em estreito contacto com a pele e um agente de acoplamento é aplicado entre a pele e a bexiga para reduzir a atenuação da onda de choque pelo ar. O paciente respira o mais firmemente possível durante o choque e ajusta o ponto focal em relação à posição da pedra em qualquer altura. Todo o procedimento demora aproximadamente 30 a 60 minutos, dependendo da duração do caso, com o paciente acordado e calmo durante todo o processo.
Coisas a notar após cirurgia de onda de choque extracorporal
1. beber mais água: A ingestão diária de água deve atingir 2500 – 3000 ml para aumentar o volume de urina para facilitar a remoção de pedras.
2, exercício moderado: para pedras pequenas e médias na pélvis renal e ureter, deve aumentar a quantidade de actividade, tal como correr, saltar, saltar corda, subir, subir e descer escadas, etc., o que pode promover a descarga de detritos de pedra.
3. reduzir a actividade: Para pedras maiores no rim, deve permanecer na cama após a litotripsia para facilitar a descarga gradual de detritos de pedra e para evitar a formação de uma “rua de pedra” com um grande número de detritos de pedra partidos, que podem causar obstrução ureteral e retenção de água.
4.Stone descarga: Para pedras nos calcâneos renais inferiores, a descarga de detritos de pedra é mais difícil, pelo que é necessário fazer exercícios de cabeça para baixo e pé para cima, várias vezes ao dia e dar uma ligeira palmadinha na zona lombar, de modo a utilizar a gravidade das pedras para as encorajar a entrar na pélvis renal e no ureter, o que é propício à descarga de pedras.
5. dor: Alguns doentes podem experimentar elevação lombar, dor lombar, dor urinária ou sangue na urina durante o processo de descarga de pedras. Para aqueles com dores persistentes que não são aliviadas, podem ser aplicados antiespasmódicos ou medicação para a dor.
6. combinar com tratamento herbal para ajudar a drenar a pedra e evitar o seu recrescimento. Posição do corpo invertido para remoção de pedras: As pedras nos calicos infra-renais são difíceis de deslocar devido à forma de bolso dos calicos e se as pedras não forem deslocadas a tempo, existe o risco de as pedras se voltarem a ligar. Por conseguinte, devem ser tomadas medidas activas para facilitar a expulsão das partículas de litotripsia.
São descritas várias inversões do método da litotripsia.
1. posição invertida: a pessoa inteira fica de cabeça para baixo com a cabeça virada para baixo e os pés para cima (como o que é frequentemente referido como um grande topo), e o efeito da remoção da pedra é mais óbvio. Esta posição só é adequada para jovens que têm uma base no exercício.
2.Bedside propenso a semi-invertido: este método é relativamente simples, a maioria das pessoas pode fazer, a prática específica é, propenso à beira da cama, a cintura está localizada na beira da cama, a parte superior do corpo virada para baixo com as mãos no chão, de modo que a parte superior do corpo para conseguir inverter-se.
3. posição oblíqua invertida supina na cama: tanto para pacientes frágeis como para obesos com pedras de cálcio infra-renal, este método é utilizado após a litotripsia da onda de choque extracorpórea para auxiliar a expulsão de pedras. Isto é feito elevando uma extremidade da cama com roupa de cama e outros artigos, e depois colocando as nádegas no lado alto para fazer uma posição cabeça para baixo, pé para cima. Embora menos eficaz como ajuda à remoção de pedras, é mais seguro. É adequado para idosos, doentes hipertensos e doentes cerebrovasculares.
Qualquer um dos métodos acima referidos precisa de ser repetido e deve ser feito com moderação. É melhor repetir o procedimento várias vezes e não inverter por muito tempo de cada vez para evitar o congestionamento da cabeça.
Os pacientes com pedras devem ser revistos na clínica urológica entre uma a duas semanas após a litotripsia da onda de choque extracorpórea. A manhã da revisão deve ser de jejum para que se possa tirar um raio-X para verificar a expulsão das pedras.
Indicações, contraindicações e complicações pós-operatórias da litotripsia de onda de choque extracorpórea: Mais de 90% das pedras urinárias podem ser tratadas com litotripsia de onda de choque extracorpórea:
1. pedras nos rins: A litotripsia extracorporal por ondas de choque é a melhor opção para pedras pélvicas com menos ou igual a 2 cm de diâmetro. pedras de 2-3 cm ainda são geralmente preferidas, mas muitas vezes requerem litotripsia múltipla. Para pedras fundidas ou em forma de chifre com diâmetro superior a 4 cm, as opções de tratamento podem ser adaptadas ao caso específico.
2. pedras ureterais: Todos os segmentos do ureter podem ser tratados com litotripsia de onda de choque extracorpórea. No entanto, as pedras que estão no ureter há muito tempo ou têm uma estrutura densa e arestas rebarbadas são menos eficazes. As pedras maiores, tais como as de diâmetro superior a 2 cm ou as que não foram tratadas satisfatoriamente após litotripsia repetida, podem ser tratadas por litotripsia ureteroscópica.
As pedras da bexiga podem ser tratadas com a litotripsia extracorporal de ondas de choque. Para pedras de bexiga maiores, pode ser utilizada a litotripsia a laser de hólmio.
4. pedras uretrais: As pedras uretrais não são adequadas para a litotripsia directa de ondas de choque extracorpóreas. A situação específica deve ser tratada de forma diferente.
5. pedras uretrais posteriores: Após anestesia por lubrificante anestésico da mucosa uretral, as pedras são empurradas para a bexiga utilizando uma sonda uretral arredondada e romba na extremidade frontal e depois tratadas como pedras da bexiga. Um cateter deve ser deixado no seu lugar antes da litotripsia.
Contra-indicações à litotripsia de onda de choque extracorpórea: As contra-indicações à litotripsia de onda de choque extracorpórea incluem: perturbações cardiovasculares graves, insuficiência renal, gravidez, mecanismos de coagulação anormais, uso de marcapasso cardíaco, obstrução orgânica do tracto urinário distal ao caroço, infecção activa do tracto urinário, pedras grandes e complexas, hidronefrose grave e atrofia cortical do rim.
I. Contra-indicações absolutas:
1) Pacientes que usam um pacemaker cardíaco.
2. durante a gravidez, 3. obstrução orgânica do tracto urinário distal ao caroço, principalmente devido a malformações congénitas, estrangulamentos urinários pós-cirúrgicos, pólipos, tumores, etc. A pedra obstrutiva não é facilmente descarregada mesmo após a fragmentação, e as partículas fragmentadas podem agravar a obstrução.
II. contra-indicações relativas:
1. mecanismo de coagulação anormal. o mecanismo de coagulação anormal não é adequado para a litotripsia de ondas de choque extracorporal devido à possibilidade de hemorragia ou hemorragia.
2. doença cardiovascular grave: a onda de choque pode agravar a doença, a litotripsia extracorpórea da onda de choque não é adequada por enquanto, e a pedra deve ser tratada depois de a doença estar em remissão.
3. insuficiência renal: O plano de tratamento deve ser decidido de acordo com a causa da doença. Em princípio, tentar proteger o rim e promover a recuperação da função renal. Se a insuficiência for devida a obstrução por pedra, a obstrução deve ser activamente removida, a pedra pode ser litotripsia ou devem ser utilizadas outras modalidades de tratamento. No caso de insuficiência não obstrutiva, a litotripsia deve ser realizada após a correcção da função renal.
4. infecção do tracto urinário: A litotripsia extracorporal da onda de choque está contra-indicada na infecção aguda do tracto urinário. A litotripsia pode espalhar a inflamação e levar à sepse urogenética e deve ser seguida de litotripsia após o controlo da infecção. Contudo, as pedras infectadas devem ser tratadas agressivamente com litotripsia extracorpórea e os antibióticos pós litotripsia devem ser utilizados para prevenir a infecção. Os pacientes com hipertermia persistente no uréter após a litotripsia devem ser tratados activamente com outros métodos para aliviar a obstrução, tais como endolitotomia ou remoção cirúrgica da pedra.
5. pedras complexas: É geralmente aceite que pedras nos rins com mais de 3 cm de diâmetro e pedras ureterais com mais de 2 cm devem ser tratadas por outros métodos de litotripsia, litotripsia percutânea renal ou litotripsia ureteroscópica. 6. doentes acamados durante um longo período de tempo e que não se podem mover, uma vez que os seus cálculos não são facilmente expelidos após a litotripsia devido a uma actividade insuficiente.
Complicações pós-litotripsia.
(a) Principais complicações:
1. hematúria: A complicação mais comum é um ou vários casos de hematúria. A grande maioria dos doentes com hematúria são completamente auto-resolvidos sem tratamento.
2. pedra-estrela: Pedra-estrela é a acumulação de um grande número de partículas de pedra no ureter, ocorrendo na sua maioria após litotripsia de pedras renais maiores. É necessária uma observação atenta e devem ser observadas as nomeações de acompanhamento. A litotripsia ureteroscópica pode ser utilizada para aqueles que não podem ser aliviados após a litotripsia extracorpórea por ondas de choque.
3. hipertermia: Rara, geralmente causada por bloqueio agudo do tracto urinário por pedras. Uma radiografia simples ou ultra-som das vias urinárias deve ser feita ao mesmo tempo. Se for encontrada obstrução por pedra, devem ser tomadas medidas activas para a aliviar. Uma vez removida a obstrução, os sintomas serão aliviados.
(b) Prevenção: As pedras acompanhadas de infecção devem ser tratadas antes da litotripsia. Para cálculos renais complicados, pedras infectadas, pedras ureterais com hidronefrose, e doentes com glóbulos brancos em análises de rotina à urina, os agentes antimicrobianos são utilizados rotineiramente antes e depois da litotripsia. Os hematomas cutâneos não requerem normalmente qualquer tratamento.
1. tosse de sangue: As calicíase suprarrenais estão próximas dos pulmões e durante o tratamento das calicíase suprarrenais, o movimento respiratório pode levar a ondas de choque para a base dos pulmões. Deve ser tomado especial cuidado no tratamento das pedras de cálice suprarrenais.
2. hemorragia gastrointestinal: extremamente rara, principalmente devido à acumulação de gás no tracto intestinal durante a litotripsia da onda de choque extracorpórea.
3. complicações cardíacas: É importante saber se há alguma doença cardíaca antes da litotripsia para as evitar.
4. as pedras não podem ser descarregadas: se as pedras ureterais estiverem envoltas em tecido mole ou se o ureter for estreitado na extremidade distal da pedra, os detritos de pedra não podem ser descarregados após a litotripsia e requerem litotripsia ureteroscópica na cavidade ureteral.
5.Stone não pode ser quebrado aberto: há muito poucas pedras que não podem ser quebradas por onda de choque e precisam de ser tratadas por outros métodos.
(iii) Os resultados esperados da litotripsia estão relacionados com as diferentes condições das pedras
Em geral, as pedras mais pequenas têm um melhor efeito, com pedras pélvicas renais com menos de 2 cm e pedras ureterais com menos de 1 cm. As pedras mais pequenas podem requerer múltiplos tratamentos de litotripsia por razões físicas e de longa duração. As pedras maiores devem ser esmagadas várias vezes com baixa energia para evitar bloquear o ureter com lascas de pedra.
2) Relação com a localização das pedras: Geralmente, as pedras são fragmentadas na seguinte ordem: pedras da bexiga, pedras da pélvis renal, pedras ureterais. As pedras nos calos renais não são facilmente deslocadas, as pedras no ureter não são facilmente quebradas e difíceis de deslocar se houver aderências, e a litotripsia de onda de choque extracorporal não é recomendada para pedras grandes na bexiga. A litotripsia pode ser aplicada.
3. relação com a composição da pedra: A composição da pedra determina a facilidade de fragmentação, de fácil a difícil de fragmentar: fosfato de amónio de magnésio, oxalato de cálcio di-hidratado, ácido úrico, fosfato de cálcio, oxalato de cálcio mono-hidratado, ácido cístico de amónio. A maioria das pedras são de tipo misto. As pedras de ácido cistimónio puro são difíceis de fragmentar utilizando ondas de choque extracorporais.
Quanto mais tempo a pedra tiver sido obstruída, menor será a sua eficácia. Quanto mais tempo a pedra tiver sido obstruída, mais tempo a reacção inflamatória, ou mesmo o crescimento de fibroblastos e tecido de granulação, mais frequentemente a pedra foi esmagada e não pode ser deslocada devido ao encapsulamento fibroso, e o estreitamento do ureter devido a pólipos abaixo da pedra e outras razões. Portanto, em casos de maus resultados após litotripsia repetida, outros tratamentos complementares devem ser considerados.