A radioterapia é uma ciência emergente que se desenvolveu neste século. Após a Segunda Guerra Mundial, devido à melhoria dos instrumentos e à acumulação de experiência, a eficácia da radioterapia foi significativamente melhorada. Especialmente nos últimos cerca de 20 anos, com o desenvolvimento da alta tecnologia moderna e a popularização de instrumentos de precisão, a radioterapia desenvolveu-se rapidamente e tornou-se um dos principais meios de tratamento de tumores malignos, com cerca de 70% dos tumores malignos a necessitarem de radioterapia (incluindo tratamento abrangente e paliativo). Enquanto a radioterapia se desenvolve, devemos ver os seus problemas e deficiências. Como melhorar o efeito terapêutico no tecido tumoral local, protegendo ao mesmo tempo o mais possível o tecido normal, tornou-se um problema urgente no tratamento de tumores. A radioterapia é um tratamento local, e cerca de 1/3 dos pacientes não são controlados localmente ou têm recorrência local após a radioterapia, resultando em fracasso. Os métodos convencionais de tratamento de segmentação comummente utilizados actualmente não mostram mais superioridade na eficácia a longo prazo. A melhor altura para irradiar tumores é quando estes estão a crescer mais activamente, e a melhor altura para os irradiar é de acordo com o seu metabolismo e ciclo de crescimento, de modo a atingir a máxima eficácia. A eficácia da radioterapia é largamente influenciada pela sensibilidade do tumor à radiação, que depende da sua origem tecidual, grau de diferenciação, tipo patológico e do comportamento biológico das células tumorais. Por conseguinte, a fim de alcançar o melhor efeito de tratamento clínico, é necessário discutir as questões acima referidas da perspectiva da biologia molecular, esperando fornecer uma forte base teórica para a radioterapia para tumores.
I. Desenvolvimento de radioterapia para tumores
Com o desenvolvimento da biologia molecular, a radioterapia para tumores está também a ser continuamente melhorada.
1.The esquema de irradiação fraccionada, utilizando hiper-segmentação (HF) ou radioterapia incremental (ESR). quando HF é 7 semanas, o aumento total da dose é mais eficaz, porque a dose fraccionada é pequena e a resposta tardia ainda é a mesma que quando se utiliza o tratamento convencional.
2. aplicações clínicas de radiação LET elevada: ① negativo π meson therapy; ② heavy ion therapy: better than conventional LET treatment; ③ neutron therapy has better efficacy for advanced or poorly differentiated tumours; ④ boron neutron capture therapy (BNCT), superior para o tratamento de tumores intracerebral, tais como gliomas altamente diferenciados.
3.Heating terapia ou terapia térmica: a terapia térmica sensibiliza as células à radiação. O mecanismo de acção é: a terapia térmica pode selectiva e preferencialmente inibir a reparação de danos dos genes activos; quando a irradiação é combinada com o aquecimento, o tempo de meia reparação das quebras de dupla cadeia de ADN é prolongado, e a eficácia pode ser aumentada quando a irradiação e o aquecimento com baixa taxa de dose são aplicados simultaneamente.
4, a aplicação de fotodinâmica em radioterapia: com o desenvolvimento de fotões aparecerá maior comprimento de onda, maior coeficiente de absorção, penetrará mais profundamente melhor sensibilizador, melhorará o efeito da radioterapia.
Actualmente, os trabalhadores clínicos também propuseram medidas de radioterapia tridimensional, também conhecida como radioterapia em conformidade tridimensional (3-DCRT), que é um método para tornar a forma da distribuição da dose na área de altas doses consistente com a forma real do tumor na área alvo na direcção tridimensional, que pode fazer com que a área alvo atinja a dose mais alta de acordo com a forma do tumor, e a distribuição da dose seja uniforme e o tecido normal sofra menos, melhorando assim a taxa de controlo do tumor, reduzindo as complicações do tecido normal e É uma tecnologia avançada em radioterapia, uma vez que pode melhorar o controlo local de tumores, reduzir a taxa de metástases à distância de certos tumores e melhorar a taxa de sobrevivência dos pacientes com tumores. Em conclusão, com o desenvolvimento da biologia molecular, acredita-se que abrirá uma nova e mais ampla perspectiva para a radioterapia do tumor.
Radioterapia para o cancro gástrico
Apenas 60% dos tumores encolhem mais de 50% após a radioterapia sozinhos ou combinados com quimioterapia, e apenas 10% dos tumores desaparecem completamente. A parede gástrica e a mucosa são sensíveis à radiação, e a irradiação a uma dose de 5000 cGy durante 5-8 semanas pode produzir úlceras de mucosa e ocasionalmente causar perfuração. Os órgãos que envolvem o estômago, tais como o fígado, intestino delgado, rim e medula espinal, também têm certos limites na quantidade de radiação que podem tolerar. Wieland e Hymmen et al. relataram uma taxa de sobrevivência de 5 anos de apenas 7% para radioterapia de dose radical para o cancro gástrico. O papel da radioterapia no tratamento do cancro gástrico é principalmente adjuvante ou paliativo.
1. Indicações para radioterapia
Existem quatro formas principais de radioterapia para o cancro gástrico: radioterapia pré-operatória, radioterapia intra-operatória, radioterapia pós-operatória e radioterapia paliativa: ① Radioterapia pré-operatória: a radioterapia pré-operatória deve ser administrada àqueles que têm cancro gástrico em estado médio a tardio, tipo ulcerado ou cancro duro localizado no piloro do seio gástrico e no corpo do estômago, com um diâmetro máximo inferior a 6cm, em bom estado geral e viável para a exploração cirúrgica. ②Intraoperative radioterapia: aplicável a doentes com fase II tardia, fase III e fase IV limitada (envolvimento do cólon pancreático ou transverso) que podem ser ressecados cirurgicamente. ③Post- radioterapia pós-operatória: Se o tumor tiver sido basicamente ressecado e existirem lesões subclínicas residuais ou lesões microscópicas, a radioterapia pós-operatória pode ser administrada. (iv) Radioterapia paliativa: Os pacientes que são localmente avançados e não podem ser ressecados cirurgicamente, desde que o seu estado geral possa tolerar a radioterapia, podem ser tratados com radioterapia paliativa com o objectivo de aliviar sintomas como obstrução. No passado, quando a hemorragia era causada pela ruptura do tumor, a radioterapia paliativa tinha um bom efeito hemostático. Nos últimos anos, devido à popularidade da radiologia intervencionista, a embolização arterial selectiva tem sido utilizada para parar a hemorragia com melhor efeito.
2.Technology de radioterapia
Radiação externa: A radioterapia deve ser posicionada com um simulador antes da radioterapia com base em informações como a gastroscopia, imagens de raios X, exploração cirúrgica e marcadores intra-operatórios deixados no local. O campo de irradiação de radioterapia pré-operatória deve incluir 2-3 cm fora do foco primário e os gânglios linfáticos intra-retinianos nas maiores e menores curvaturas do estômago e dos gânglios linfáticos pilóricos. A radioterapia pós-operatória deve incluir os restos de estômago, anastomose, restos duodenais, leito tumoral e grandes áreas de drenagem linfática. Para radioterapia paliativa do cancro gástrico localmente avançado, o âmbito da irradiação varia de acordo com a doença e inclui principalmente o tumor gástrico. A radiação externa é administrada em dois campos, anterior e posterior, e deve ter-se o cuidado de proteger o fígado e os rins. A fonte de radiação são raios X de alta energia ou 60Co gama. A irradiação é dada uma vez por dia numa dose de 180 cGy, cinco vezes por semana. A quantidade total de radioterapia pré-operatória deve ser de 3000cGy~4000cGy/3~4 semanas, com 2 semanas de repouso antes da cirurgia; a irradiação única de alta dose de 1000cGy~1500cGy/1 tempo também é relatada na literatura. A quantidade total de radioterapia pós-operatória ou radioterapia paliativa está no intervalo de 4500cGy-5000cGy/5~5,5 semanas; o campo deve ser reduzido após a irradiação para 4500cGy. Tratamento por hiper-segmentação, irradiação duas vezes por dia a intervalos de 4-6 horas, cada dose 150cGy~165cGy, quantidade total até 4050cGy/27 vezes~4500cGy/27 vezes.
②Post- radioterapia cirúrgica: irradiação após grande gastrectomia e antes da anastomose gastrointestinal. O âmbito da irradiação inclui o leito tumoral e os gânglios linfáticos mais vulneráveis tais como a artéria gástrica esquerda, a artéria hepática comum, o hilo esplénico e à volta da aorta abdominal, e parte do pâncreas. O cilindro limitador de luz e a energia do feixe de electrões apropriados devem ser seleccionados de acordo com a fase da doença, a localização do tumor e a extensão da sua invasão. Deve-se ter o cuidado de proteger os órgãos normais circundantes durante a irradiação. A dose única é 2800cGy~4000cGy.
3.Efficacy de tratamento
A literatura relata que a radioterapia pré-operatória pode aumentar a taxa de ressecção da cirurgia radical em cerca de 20% e a taxa de sobrevivência de 5 anos do cancro gástrico médio e avançado em 10%-25%. Liu Changfa et al. relataram que a taxa de ressecção cirúrgica radical aumentou 10% após radioterapia pré-operatória para o cancro gástrico; a taxa de sobrevivência também melhorou, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 51,8% (29/56) no grupo de radioterapia pré-operatória e 27,4% (12/62) no grupo de cirurgia; entre eles, aqueles com estádio clínico III, tumor inferior a 6 cm, classificação patológica de adenocarcinoma pouco diferenciado, e lesões que invadiram a camada muscular tiveram bons resultados. A taxa de sobrevivência de um ano daqueles que não puderam ser ressecados cirurgicamente ou tratados com radioterapia após a ressecção paliativa foi de 74% e a taxa de sobrevivência de 2,5 anos foi de 27%. Gao Rugui et al. relataram 26 casos de cancro gástrico avançado ou recidiva pós-operatória em 7 unidades na China com doses de radioterapia superiores a 4000 cGy, com uma taxa efectiva de 69,2% e 6 casos de desaparecimento de tumores; apenas 1 caso sobreviveu durante 2 anos e o período médio de sobrevivência das pessoas que morreram foi de 8 meses. Holbrook et al. relataram que o período médio de sobrevivência após a radioterapia foi de 13 meses e a taxa de sobrevivência de 5 anos foi de 12% para os tratados com 5-fluorouracil nos dias 1-3 de radioterapia, em comparação com 5,9 meses e 0% para os tratados apenas com radioterapia. As taxas de sobrevivência foram de 88,1%, 77,0%, 44,6% e 19,5% para os grupos de radioterapia intra-operatória das fases I, II, III e IV e 93%, 54,5%, 36,8% e 0% para o grupo cirúrgico sozinho. Concluiu que a radioterapia intra-operatória era ineficaz para lesões de fase I e que a radioterapia intra-operatória poderia melhorar a sobrevivência dos pacientes com fases II, III e IV. Chen Guoxiong et al. relataram que a taxa de sobrevida de 3 anos de pacientes em fase III tratados com radioterapia intra-operatória foi de 39%, em comparação com 26% no grupo cirúrgico. 16 pacientes que tiveram radioterapia intra-operatória por tumores não afectados morreram no prazo de seis meses, o que não prolongou o período de sobrevida em comparação com o grupo de exploração cirúrgica.
4.Reaction à radioterapia
As reacções agudas à irradiação externa são principalmente perda de apetite e náuseas. As reacções são menos graves nos doentes que foram submetidos a gastrectomia parcial ou gastrectomia subtotal do que nos que não foram submetidos a gastrectomia. Durante a radioterapia, as alterações de peso devem ser monitorizadas e deve ser dada terapia de apoio. As complicações da radioterapia intra-operatória incluem a elevação temporária do amido e da glicose sanguínea, outras complicações incluem a perfuração gástrica, a úlcera intestinal pequena e a fístula anastomótica. As complicações podem ser reduzidas se a operação intra-operatória for feita cuidadosamente, com selecção rigorosa de um cilindro limitador de luz de tamanho moderado e atenção à protecção de parte do pâncreas.
III. Prognóstico do cancro gástrico
Em 1981, o National Gastric Cancer Collaborative Group realizou um resumo retrospectivo de 11.734 casos de cancro gástrico em 27 unidades após 5 anos de cirurgia, dos quais 9.602 casos foram tratados com várias cirurgias. Destes, 2.701 (23,0%) foram ressecções radicais com uma taxa de mortalidade operatória de 2,5% e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 31,2%; 3.128 (26,7%) foram ressecções paliativas com uma taxa de mortalidade operatória de 3,9%. A taxa de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia foi de 11,7%; a cirurgia não-reactiva foi realizada em 3773 casos (26,7%), com uma taxa de mortalidade operatória de 7,6%. Destas, 1.831 (15,6%) foram anastomoses de atalho, com uma taxa de mortalidade operatória de 5,5% e um tempo médio de sobrevivência de 5,5 meses; 1.415 (12,0%) foram cirurgias exploratórias abertas apenas, com uma taxa de mortalidade operatória de 9,1% e um tempo médio de sobrevivência de 4,7 meses.