As córneas cónicas secundárias devido à dilatação persistente da córnea após a queratomileusis laser de excimer é uma das complicações mais graves após o LASIK, que pode levar à perda da melhor visão corrigida e mesmo à necessidade de transplante da córnea em casos graves. Como tal, é a causa mais provável de queixas e disputas médicas. O Professor Seiler relatou pela primeira vez a dilatação da córnea pós-LASIK e córneas cónicas secundárias em 1998, e a partir de 2008, mais de 200 casos foram relatados na literatura, enquanto que o número real deverá exceder em muito este número, com uma incidência de 0,04% a 0,6%. Pensa-se agora que as córneas cónicas secundárias são “insuficiência biomecânica crónica” da córnea, que pode ocorrer de alguns dias a alguns anos após a cirurgia, com uma média de 15 ou 3 meses. Caracteriza-se por perda progressiva da acuidade visual nua e corrigida, aumento do erro míope e astigmático refractivo, abaulamento anormal nas regiões central e inferior da topografia da córnea, e desbaste da córnea nas áreas correspondentes. Os factores de risco para as córneas cónicas secundárias após cirurgia são: 1. a presença de córneas cónicas subclínicas pré-operatórias, córneas cónicas gaguejantes (FFKC), e degeneração clara da córnea córnea córnea (PMCD), que representam aproximadamente 88% de todos os casos contados; 2. um leito de estroma córneo residual fino (menos de 250 microns), com especial atenção para o facto de a espessura real da aba córnea ser demasiado espessa devido a estimativas inexactas da espessura da aba. 3. idade jovem (menos de 25 anos), ligeiramente mais homens que mulheres; 4. miopia elevada (-10D ou mais); 5. córneas finas (menos de 500 microns) antes da cirurgia; 6. repetir a cirurgia. A exclusão pré-operatória das córneas cónicas ocultas e a preservação da espessura suficiente do leito córneo restante durante o LASIK é essencial para evitar que as córneas se tornem estruturalmente fracas e instáveis, levando a uma dilatação córnea pós-operatória e mesmo a córneas cónicas secundárias. A recomendação padrão actual é de preservar um mínimo de 250 mm de espessura do leito do estroma sob a aba após a ablação a laser, mas esta espessura não é absolutamente segura e também deve ser considerada em relação à espessura da córnea de base pré-operatória e à PIO de base. Alguns autores propuseram recentemente o conceito de factor de suporte, ou seja, factor de suporte = espessura da córnea pré-operatória / espessura do leito subcleral pós-operatório, sendo mais seguro um factor de suporte inferior a 2 ou 1. Por exemplo, se a espessura da córnea central pré-operatória for de 600 mm, a espessura do leito subcleral pós-operatório deve ser preservada pelo menos 286 mm (600/286 = 2,1). Embora as córneas cónicas secundárias após o LASIK sejam mais frequentemente vistas nos casos em que a miopia mais alta é corrigida, onde a córnea pré-operatória é fina ou onde foram realizadas múltiplas ablações laser, também foram relatadas em doentes com correcções tão baixas como -4D e onde a espessura restante do leito do estroma da córnea é também seguramente superior a 250 mm. As razões para isto podem ser que o laminótomo do microcerátomo criou uma aba mais espessa do que o esperado, resultando num leito de estroma restante mais fino; além disso, uma córnea cónica subclínica ou dilatação pode ter estado presente no pré-operatório. Actualmente, a topografia da córnea (superfícies anterior e posterior) continua a ser o único método para mostrar córneas cónicas precoces e é o “padrão de ouro” para o rastreio das córneas cónicas. Antes da despistagem das córneas cónicas, é importante fazer um historial médico detalhado. Os factores de risco clínico para as córneas cónicas incluem: 1) astigmatismo superior ao 3D, astigmatismo progressivo, miopia elevada progressiva; 2) acuidade visual aparentemente pobre corrigida optometricamente; 3) história familiar das córneas cónicas; 4) condições associadas tais como conjuntivite alérgica severa, entropionagem da tampa inferior, síndrome de Down, síndrome de Marfan, etc. Os seguintes são indicadores da topografia da córnea anterior de superfície para o rastreio das córneas cónicas: 1) aumento da área local da córnea, com o ápice a desviar-se mais frequentemente do centro do eixo visual, mais frequentemente inferior ou temporal inferior; 2) aumento do poder refractivo central da córnea, superior a 48,7D; 3) aumento significativo da inclinação da córnea inferior em comparação com a superior, com um valor I-S superior a 1,9D; 4) uma diferença no poder refractivo central da córnea superior a 0,92D no mesmo olho individual e bilateral. Patologia Histologicamente, a manifestação mais precoce de uma córnea cónica é o abaulamento da superfície posterior para a lâmina elástica posterior, ponto em que a morfologia da superfície córnea anterior pode permanecer normal, uma vez que o epitélio córneo correspondente é fino para compensar o padrão de abaulamento. Teoricamente, os sistemas Orbscan II e Pentacam de análise do segmento ocular foram os primeiros instrumentos de diagnóstico das córneas cónicas subclínicas devido à sua capacidade de detectar a morfologia da superfície córnea posterior. Os critérios de rastreio Orbscan para córneas cónicas são: 1. assimetria no mapa da altura da superfície anterior com o ponto mais alto deslocado para baixo; 2. elevação da altura da superfície posterior da córnea superior a 50 microns acima da esfera de referência de melhor ajuste (BFS); 3. assimetria no mapa da curvatura da córnea com o ponto mais inclinado a exceder 48,7D; 4. desbaste abaixo do mapa da espessura da córnea (inferior a 500 microns) com o ponto mais fino a coincidir com o ponto mais inclinado; 5. índice de irregularidade 3mm zona superior a 1, 5D, 5mm zona superior a 2, 0D. O sistema de análise fotográfica Pentacam do segmento anterior do olho baseia-se no princípio da imagem Scheimpflug, que aumenta a profundidade de focagem da imagem e permite a medição directa da altura das superfícies anterior e posterior da córnea, bem como a profundidade da câmara anterior e a densidade da lente, através da digitalização rotacional do segmento anterior do olho. Em comparação com a esfera de referência melhor ajustada (BFS), a sua elevação anterior da superfície é normalmente inferior a 12 microns; a elevação posterior da superfície é inferior a 17 microns. Além disso, a presença de uma córnea cónica é determinada pela espessura da córnea e pelo seu padrão de distribuição, bem como pela simetria dos dois olhos. Existe também um Analisador de Resposta Ocular (ORA) no mercado actual, que é uma modificação do tonómetro sem contacto e mede, além da PIO, a viscoelasticidade corneana (CH), e o factor de resistência corneana (CRF). O efeito cumulativo da resistência viscoelástica na deformação da córnea, reflectindo a elasticidade da córnea, a resistência global da córnea. Tanto o CH como o CRF são significativamente reduzidos após o LASIK e em pacientes com córneas cónicas. No entanto, como os resultados são influenciados por uma combinação de espessura corneana, rigidez ocular e viscoelasticidade, ainda não foram úteis no rastreio das córneas cónicas precoces. Em caso de dilatação pós-operatória ou sinais de córneas cónicas, a medicação tópica para reduzir a PIO subjacente e o ensaio de lentes de contacto rígidas permeáveis a gases (RGP) pode ser utilizada para evitar um maior abaulamento da córnea, além de restaurar uma boa acuidade visual corrigida. A implantação de segmentos de anel de PMMA intra-corneal simétricos ou assimétricos (Intacs) também está actualmente a ser investigada para reduzir o astigmatismo irregular. A ligação cruzada do colagénio da córnea é também utilizada para aumentar a força da córnea. Em casos graves, é necessário um enxerto penetrante da córnea.