O cancro gástrico é um dos tumores malignos mais comuns na China, ocupando o 3º lugar em termos de incidência e morte por tumores malignos na China. Actualmente, a cirurgia radical é ainda o único meio de cura do cancro gástrico, mas o prognóstico para os pacientes com cancro gástrico progressivo é ainda pobre. De acordo com a 7ª edição do sistema de estadiamento AJCC TNM, a taxa de sobrevivência de 5 anos para o cancro gástrico progressivo nos Estados Unidos é de cerca de 9,2-45,5%, enquanto a taxa de sobrevivência de 5 anos para o cancro gástrico progressivo no Japão é de 40,4-60,3%, e a taxa de recorrência após cirurgia para o cancro gástrico progressivo local pode ser de 40-60%. Como resultado, o tratamento perioperatório do cancro gástrico progressivo tornou-se o foco de muitos estudos clínicos, com o objectivo de melhorar o prognóstico dos pacientes em combinação com o tratamento cirúrgico. A quimioterapia neoadjuvante está a surgir como uma parte importante do tratamento perioperatório do cancro gástrico progressivo e está a começar a tomar forma no tratamento do cancro gástrico em todo o mundo, mas a utilização da quimioterapia neoadjuvante para o cancro gástrico ainda não está de algum modo regulamentada devido a uma avaliação insuficiente dos estudos clínicos relevantes e a provas médicas questionáveis baseadas em provas. O objectivo fundamental da quimioterapia neoadjuvante é curar o tumor, portanto, a escolha do regime de quimioterapia e do tratamento do cancro gástrico deve ser considerada no processo de quimioterapia neoadjuvante em conjunto com a condição do próprio paciente. A quimioterapia neoadjuvante normalizada para o cancro gástrico requer uma avaliação precisa do pré-tratamento e uma monitorização e avaliação activa do tratamento. A avaliação adequada do pré-tratamento maximiza a selecção dos pacientes mais apropriados para a quimioterapia neoadjuvante, enquanto a monitorização e avaliação activa do tratamento permite a selecção de ciclos de tratamento apropriados para diferentes pacientes para evitar perder o tempo óptimo para a cirurgia ou aumentar o risco de quimioterapia e cirurgia desnecessárias. Neste artigo, iremos discutir a quimioterapia neoadjuvante para o cancro gástrico, com o objectivo de promover estratégias padronizadas e individualizadas para o tratamento perioperatório do cancro gástrico, e apresentar as questões que ainda precisam de ser abordadas nesta área para facilitar o progresso da investigação do cancro gástrico na China. Selecção da população adequada para a quimioterapia neoadjuvante para o cancro gástrico De acordo com as directrizes NCCN dos EUA e outras directrizes nacionais, uma avaliação e biopsia endoscópica pré-operatória sólida é o padrão de ouro para o diagnóstico do cancro gástrico e a determinação do seu tipo patológico. O objectivo da biopsia endoscópica é avaliar o tipo patológico do tumor através do tecido apropriado, e os diferentes tipos de cancro gástrico que respondem à quimioterapia são importantes a considerar durante a implementação da quimioterapia neoadjuvante. Por exemplo, o adenocarcinoma hepatocelular do estômago é um tipo raro e específico de cancro gástrico que não responde bem à quimioterapia, e a melhor estratégia de tratamento é a cirurgia precoce. Os actuais sistemas patológicos de estadiamento do cancro gástrico incluem o estadiamento Lauren, o estadiamento JGCA japonês e o estadiamento da OMS. Contudo, devido à significativa heterogeneidade do cancro gástrico, o estadiamento patológico do cancro gástrico existente não prevê adequadamente a eficácia da quimioterapia para diferentes tipos de cancro gástrico, o que constitui um dos maiores desafios no tratamento perioperatório do cancro gástrico nos dias de hoje. Actualmente, a tipagem molecular do cancro gástrico é um dos pontos quentes da investigação. Diferentes estudiosos tentaram agrupar a expressão de genes e proteínas de diferentes tipos de cancro gástrico para derivar diferentes tipagens moleculares de cancro gástrico, de modo a prever com maior precisão a resposta dos diferentes tipos de cancro gástrico a diferentes medicamentos quimioterápicos e assim orientar o trabalho clínico. No entanto, devido à heterogeneidade do cancro gástrico, a investigação sobre o estadiamento molecular está ainda na sua infância, e há necessidade de reforçar a investigação em medicina translacional para aplicar os seus resultados à prática clínica. Devido às limitações da fase patológica do cancro gástrico, a selecção da população para a quimioterapia neoadjuvante para o cancro gástrico baseia-se principalmente na sua fase clínica de pré-tratamento. Actualmente, o estadiamento clínico do cancro gástrico é realizado principalmente por tomografia computorizada (TC), ressonância magnética (RM) e gastroscopia de ultra-sons (EUS), e o sistema de estadiamento mais comummente utilizado é a 7ª edição do estadiamento AJCC TNM do cancro gástrico. Com base no estudo MAGIC e no estudo FNCLCC/FFCD, as Directrizes NCCN para a Gestão do Cancro Gástrico recomendam a quimioterapia neoadjuvante pré-operatória para pacientes com cancro gástrico ressecável na fase clínica T2-4N0-3M0 (Nível de Evidência 1), no entanto, as directrizes afirmam que devido à baixa taxa de dissecção dos gânglios linfáticos D2 nestes dois estudos, não são suficientes para avaliar o impacto da quimioterapia pré-operatória em combinação com a dissecção dos gânglios linfáticos D2 para o cancro gástrico. A dissecção dos gânglios linfáticos para o cancro gástrico não é suficiente para avaliar o verdadeiro impacto prognóstico da quimioterapia pré-operatória em combinação com a dissecção dos gânglios linfáticos D2. Além disso, como estes dois estudos foram realizados principalmente para o cancro esofagogástrico combinado, a população de indicação de quimioterapia neoadjuvante da directriz é principalmente para pacientes com cancro esofagogástrico combinado. As directrizes europeias ESMO-ESSO-ESTRO para a gestão do cancro gástrico recomendam a quimioterapia neoadjuvante pré-operatória para todos os pacientes operáveis com um estádio clínico superior a T1N0 (ou seja, estádio IB-IIIC). As recomendações para a quimioterapia neoadjuvante para o cancro gástrico baseiam-se também nos estudos MAGIC e FNCLCC/FFCD, mas as directrizes são mais positivas do que as directrizes NCCN e não se limitam a doentes com cancro esofagogástrico combinado, e incluem doentes com T1N1-3 na população recomendada. É de notar que, uma vez que a incidência do cancro gástrico na Europa e nos Estados Unidos é menor, o comportamento biológico do cancro gástrico é diferente do da população asiática, e a prevalência da dissecção dos gânglios linfáticos D2 para o cancro gástrico é inferior à dos países asiáticos, as recomendações das directrizes são apenas para referência e não devem ser seguidas cegamente. No Japão, a quimioterapia neoadjuvante ainda não está incluída nas directrizes da JGCA para o tratamento do cancro gástrico. A razão para tal é que o rastreio do cancro gástrico é generalizado no Japão, predominando o cancro gástrico em fase inicial e sendo o cancro gástrico progressivo relativamente raro. O prognóstico dos pacientes. A incidência do cancro gástrico na Coreia é semelhante à do Japão, mas ainda não existem directrizes multidisciplinares autorizadas para a gestão do cancro gástrico. A situação na China é única e difere da situação na Europa, América, Japão e Coreia. A edição de 2011 das Directrizes do Ministério da Saúde para o Tratamento do Cancro Gástrico recomenda a quimioterapia neoadjuvante para os cancros gástricos localmente progressivos T3/4N1-3M0. Apesar desta recomendação, ainda há falta de grandes estudos clínicos de fase III na China para avaliar a melhor indicação de neoadjuvante combinado com dissecção de gânglios linfáticos D2 para o cancro gástrico. Para além do tipo patológico e da fase clínica, os factores individuais dos doentes com cancro gástrico são também factores importantes a considerar na quimioterapia neoadjuvante. Os pacientes que não podem tolerar a quimioterapia neoadjuvante, tais como os de idade avançada, comorbilidades graves ou mau estado geral, não devem ser forçados a seguir as directrizes para evitar uma maior deterioração do seu estado geral e perda de oportunidade cirúrgica. Selecção do regime de quimioterapia neoadjuvante e curso de tratamento do cancro gástrico A selecção do regime de quimioterapia neoadjuvante para o cancro gástrico deve ter em conta o estado físico do paciente, as comorbilidades e a toxicidade dos medicamentos de quimioterapia. Na aplicação clínica, o regime de duas drogas é geralmente preferido devido à sua menor toxicidade. Os regimes de três drogas podem ser considerados em pacientes que se encontram em melhores condições gerais e podem tolerá-los. Deve também prestar-se atenção ao ajustamento atempado das doses de medicamentos de acordo com as reacções adversas de quimioterapia dos pacientes durante a aplicação. Tanto as directrizes como as directrizes ESMO-ESSO-ESTRO e as nossas próprias directrizes recomendam a quimioterapia neoadjuvante baseada no regime ECF (epirubicina, cisplatina, fluorouracil), onde ambas as directrizes sugerem que o fluorouracil pode ser substituído por capecitabina e as directrizes NCCN também sugerem que a cisplatina pode ser substituída por oxaliplatina, mas as directrizes europeias não fazem este ponto. As nossas directrizes recomendam um regime de quimioterapia de duas ou três drogas combinadas, não de uma única aplicação, e o regime de quimioterapia recomenda o ECF e as suas modificações. Na prática clínica, mais centros de tratamento do cancro gástrico na China escolhem o regime SOX (S-1, oxaliplatina) e o regime XELOX (capecitabina, oxaliplatina) e outros regimes. Actualmente, o consenso internacional é que a quimioterapia neoadjuvante para o cancro gástrico deve basear-se no fluorouracil, mas o regime específico de quimioterapia é ainda inconclusivo e precisa de ser verificado em grandes estudos clínicos, pelo que pode ser escolhida de acordo com a indoloridade do paciente na aplicação clínica. As directrizes NCCN recomendam 3 ciclos de quimioterapia pré-operatória, enquanto que as directrizes europeias recomendam 6 ciclos baseados no estudo MAGIC, e as directrizes de tratamento da China sugerem que a duração da quimioterapia neoadjuvante não deve exceder 3 meses. Na prática, temos de ter em mente que o objectivo fundamental da quimioterapia neoadjuvante é curar o tumor, pelo que o curso da quimioterapia neoadjuvante deve também ser escolhido de acordo com este princípio. Assim, o princípio mais importante na escolha do curso da quimioterapia é o acompanhamento próximo durante o tratamento, e a individualização do curso da quimioterapia de acordo com as alterações tumorais do paciente e a avaliação da eficácia, de modo a trazer o máximo benefício ao paciente, assegurando ao mesmo tempo a radicalidade da cirurgia tumoral. Como mencionado acima, a monitorização activa do tratamento desempenha um papel importante na quimioterapia neoadjuvante para o cancro gástrico. O principal objectivo da monitorização activa do tratamento é avaliar a resposta do tumor à quimioterapia e determinar o curso apropriado da quimioterapia para determinar o momento óptimo da cirurgia. Actualmente, os principais métodos de imagem utilizados para monitorização do tratamento são a TAC, a ressonância magnética e outros métodos de imagem. Os principais critérios de imagem são RECIST 1.1, normas da OMS e outros, dos quais RECIST 1.1 é o mais comummente utilizado. Uma avaliação adequada da imagem requer uma avaliação de base fiável e o envolvimento de um médico imagiologista experiente. Se a avaliação clínica for de remissão parcial (RP), considerar continuar com o regime de quimioterapia anterior; se a avaliação for de progressão da doença (DP), preparar activamente para a cirurgia; se a avaliação for de doença estável (SD), considerar cuidadosamente se deve continuar a quimioterapia para evitar perder a oportunidade de cirurgia se a doença progredir com a quimioterapia continuada. Para os doentes com RC, há falta de provas para determinar se se deve continuar a quimioterapia ou se se deve proceder à cirurgia. Vale a pena notar que a aplicação dos critérios de avaliação actualmente utilizados no cancro gástrico é deficiente (por exemplo, lesões primárias não avaliáveis no cancro gástrico) e não reflecte adequadamente a avaliação patológica pós-operatória, e os critérios de avaliação clínica do cancro gástrico precisam de ser investigados. Para além da avaliação clínica, a avaliação patológica é também uma parte importante da avaliação da quimioterapia neoadjuvante para o cancro gástrico. Uma avaliação patológica precisa pode determinar adequadamente o efeito da quimioterapia pré-operatória sobre o tumor e fornecer informações de decisão para a selecção do regime de quimioterapia adjuvante pós-operatória. Actualmente, o grau de Regressão Tumoral (TRG) é geralmente utilizado como padrão clínico para a avaliação da quimioterapia neoadjuvante para o cancro gástrico. Numerosos estudos confirmaram a correlação entre a avaliação patológica e a sobrevivência dos pacientes com cancro gástrico tratados com quimioterapia neoadjuvante [30-32], mas tal como os critérios de avaliação clínica, os actuais critérios de avaliação patológica do cancro gástrico também têm certas deficiências e precisam de ser mais explorados. Em conclusão A chave para uma quimioterapia neoadjuvante padronizada para o cancro gástrico é seleccionar a população certa, regime de quimioterapia, escolta com monitorização activa do tratamento, decidir o melhor momento para a cirurgia, e fornecer uma base para decisões de quimioterapia adjuvante pós-operatória baseadas na avaliação patológica da quimioterapia neoadjuvante após a cirurgia. Contudo, devemos também reconhecer que existem ainda muitas questões que precisam de ser abordadas na implementação da quimioterapia neoadjuvante normalizada para o cancro gástrico: a resposta da quimioterapia a diferentes tipos patológicos de cancro gástrico, o significado prognóstico da quimioterapia neoadjuvante combinada com a dissecção dos gânglios linfáticos D2, a avaliação do regime e do curso óptimo da quimioterapia neoadjuvante para o cancro gástrico, e a avaliação clínica e patológica da quimioterapia neoadjuvante. Embora ainda haja muitas questões por resolver, podemos prever que com o aparecimento de novos agentes e formulações quimioterápicos e o aumento de terapias direccionadas, a terapia neoadjuvante para o cancro gástrico desempenhará um papel cada vez mais importante no tratamento abrangente do cancro gástrico e trará mais benefícios aos pacientes com cancro gástrico progressivo.