A Medicina Baseada em Evidências (MBE) é uma medicina baseada em evidências, na qual os clínicos, partindo da premissa de obter evidências clínicas dos pacientes, analisam e identificam os principais problemas clínicos dos pacientes com base na sua própria experiência clínica hábil e nos seus conhecimentos e competências, e aplicam as melhores e mais actualizadas evidências científicas para tomar decisões diagnósticas e terapêuticas para os pacientes. Os doentes devem ser plenamente informados e envolvidos no processo de tomada de decisões, a fim de obter os melhores resultados clínicos. Com o desenvolvimento da medicina moderna, a preocupação das pessoas com a saúde e a doença e a sua procura de serviços médicos têm vindo a aumentar. Nos últimos 20 anos, a “taxa de deteção” (taxa de descoberta) de adenomas da hipófise na China tem vindo a aumentar. De facto, de acordo com a literatura, a incidência de adenomas da hipófise varia entre 7,5 e 15 por 100 000 pessoas; a taxa de deteção em autópsias varia entre 1,5 e 84% (média de 14,4%); e a taxa de deteção de adenomas da hipófise na população normal durante exames aleatórios de RMN varia entre 10 e 38,5% (média de 22,5%). Devido à complexidade da função hipofisária e das estruturas adjacentes em redor da glândula pituitária, os doentes com adenomas hipofisários podem apresentar alterações na função endócrina hipofisária, bem como sintomas e sinais clínicos causados pela compressão do tumor. Além disso, devido ao nível desigual de diagnóstico e tratamento dos adenomas da hipófise, podem ocorrer ocasionalmente diagnósticos incorrectos, maus tratos ou tratamento inadequado da doença. A integração de dados clínicos fiáveis para orientar e melhorar o diagnóstico e o tratamento dos adenomas da hipófise é uma questão sobre a qual todos os neurocirurgiões devem refletir, pelo que é de grande importância prática introduzir a conotação e o conceito de medicina baseada em dados concretos na prática médica dos adenomas da hipófise, a fim de melhorar o nível médico global desta disciplina. No diagnóstico e tratamento dos adenomas da hipófise, deparamo-nos frequentemente com muitas confusões: (1) Perante a tendência crescente da taxa de deteção de adenomas da hipófise, será que todos os doentes com adenomas da hipófise necessitam de terapia de intervenção? (2) Diagnóstico incorreto e tratamento incorreto de doenças que não são adenomas da hipófise (por exemplo, hiperplasia da hipófise e inflamação da hipófise); (3) Limitações do tratamento único para adenomas da hipófise invasivos; (4) Como compreender e lidar com os resíduos do tumor e a recorrência entre o médico e o doente; (5) Como permitir que os doentes usufruam das intervenções mais optimizadas ao abrigo dos recursos integrados, etc. Ao mesmo tempo, devido aos constrangimentos dos conceitos tradicionais sobre o nosso pensamento, alguns profissionais de saúde e doentes têm frequentemente alguns mal-entendidos, tais como: é melhor acreditar numa lesão do que não acreditar em nada; se o diagnóstico do tumor for claro, o tratamento é sempre efectuado a todo o custo; desde que se trate de um tratamento cirúrgico, é necessário remover completamente o tumor, e se pode ser completamente removido como o índice importante para avaliar o nível de um cirurgião, etc. Estes conceitos conduzirão facilmente ao “tumor”, que é o indicador mais importante do nível de um cirurgião. Estes conceitos conduzem facilmente a um “exame excessivo” e a um “tratamento excessivo”, resultando num aumento das complicações pós-operatórias e numa má saúde geral dos doentes. A ideia básica que todo o neurocirurgião deve ter é como ajustar o pensamento na perspetiva da medicina baseada em provas, pesar as vantagens e desvantagens e formular um plano de tratamento personalizado correto para o doente. Devemos deixar claro que o principal objetivo terapêutico da doença não é apenas remover o tumor, mas sim melhorar a qualidade de vida do doente. A medicina baseada na evidência e a prática clínica devem seguir três passos: evidência precisa e detalhada baseada na evidência → avaliação científica da evidência e tomada de decisões → intervenções personalizadas. Os doentes, os médicos e as provas são os três elementos da medicina baseada em provas. Os três passos e os três elementos são a base para garantir os melhores resultados do tratamento. Por este motivo, devemos seguir os seguintes princípios no diagnóstico e tratamento dos adenomas da hipófise. 1. o princípio de garantir a melhor evidência. É necessário fazer um diagnóstico correto integrando as evidências das manifestações clínicas, imagiológicas e endocrinológicas do doente, sendo que nenhuma delas é indispensável. O diagnóstico imagiológico simples é por vezes pouco fiável, sendo necessário compreender em pormenor as alterações dos sintomas e sinais do doente e determinar se esses sintomas e sinais estão relacionados com lesões hipofisárias. Um “adenoma hipofisário” na imagiologia deve ser cuidadosamente diferenciado de outras lesões da região da sela e, se necessário, deve ser efectuada uma ressonância magnética dinâmica da hipófise ou uma PET para ajudar a esclarecer o diagnóstico. Os doentes devem ser submetidos a um teste completo da função hipofisária e os adenomas hipofisários devem ser estadiados de acordo com os níveis de produção hormonal, devendo ser efectuados testes de estimulação ou supressão hormonal, se necessário. É importante notar que a hiperplasia fisiológica da hipófise ocorre durante a puberdade e a gravidez feminina, e a hiperplasia patológica da hipófise também ocorre quando as glândulas endócrinas alvo (tiroide, supra-renais, gónadas) são hipogonadais. A hiperplasia fisiológica não requer qualquer tratamento, enquanto a hiperplasia patológica requer apenas o tratamento da função da glândula alvo, e a hipófise recuperará a sua forma e função naturalmente. O diagnóstico e o estadiamento dos adenomas da hipófise são a base para a escolha do plano de tratamento correto. A medicina baseada em provas só pode servir verdadeiramente para melhorar a qualidade e a eficiência dos serviços de saúde se as actividades importantes dos serviços de saúde se basearem em provas. A opinião dos peritos também é uma prova. A experiência dos peritos, especialmente as opiniões dos peritos que combinam provas com experiência, é valiosa. A fiabilidade da opinião de um perito é avaliada principalmente com base no facto de as suas opiniões estarem bem fundamentadas em provas e, na ausência de provas de investigação, o consenso alcançado por vários peritos é relativamente mais fiável do que a opinião de um indivíduo. No caso de doenças raras ou complexas que carecem de provas de investigação, a opinião dos peritos tem um valor de referência mais importante. No entanto, há que pensar dialeticamente e não enfatizar e contentar-se com a experiência, pois acredita-se que muitos neurocirurgiões tiveram a experiência de falhar perante a sua própria experiência. 2) O princípio da eficácia ideal. Os objectivos terapêuticos ideais do adenoma da hipófise são: (1) controlar o crescimento do tumor; (2) eliminar ou reduzir o efeito de pressão da massa e prevenir a sua recorrência; (3) controlar o nível hormonal no intervalo normal; (4) aliviar a manifestação de complicações causadas pelo elevado nível de secreção hormonal, especialmente perturbações cardio-cerebro-vasculares, pulmonares e metabólicas. Por cura imagiológica entende-se a ausência de sinais de tumor no exame imagiológico após a cirurgia; por cura endocrinológica entende-se o restabelecimento da produção excessiva de hormonas pré-operatória com base na cura imagiológica, sendo esta última o critério ideal de cura. A cirurgia, os fármacos e a radioterapia são os principais tratamentos para os adenomas hipofisários e, ao decidir qual a abordagem mais favorável para obter o controlo dos níveis hormonais e aliviar os efeitos compressivos da massa, a equipa de tratamento deve ponderar os riscos e os benefícios de cada doente e formular intervenções individualizadas, tendo em atenção as contra-indicações para a intervenção terapêutica adequada e a possibilidade de complicações graves. Os factores a considerar incluem a gravidade da doença, o efeito compressivo da massa sobre as estruturas circundantes, o efeito do tumor sobre os níveis hormonais e o potencial comprometimento hipofisário a longo prazo, especialmente em doentes jovens e férteis. No caso de adenomas hipofisários detectados acidentalmente, especialmente em doentes com microadenomas hipofisários não funcionantes, a melhor opção é a observação de seguimento. Isto deve-se ao facto de muitos doentes com microadenomas hipofisários permanecerem livres da doença ao longo da vida, sem impacto na sua qualidade de vida ou esperança de vida. Devido às características biológicas especiais das células do adenoma da hipófise, algumas células tumorais não continuam a crescer até um certo ponto, formando o que é clinicamente conhecido como um “tumor quiescente”. Nestes doentes, suspeita-se que qualquer intervenção seja um “tratamento excessivo”, que pode causar danos em vez de benefícios. A cirurgia ou outras intervenções só são necessárias se existirem sintomas claros associados ao adenoma hipofisário ou se o tumor continuar a crescer durante o seguimento. Para algumas mulheres na menopausa com adenomas da PRL, também é possível fazer um acompanhamento de observação, uma vez que a diminuição dos níveis de estrogénio pode abrandar o crescimento do tumor. 3) O princípio da otimização da evolução. Tendo em conta a diversidade e a complexidade das manifestações clínicas dos adenomas da hipófise, bem como a incerteza dos métodos e abordagens de tratamento, os doentes com adenomas da hipófise ou com suspeita de doenças da hipófise devem ser diagnosticados e tratados em grandes instituições médicas com centros de diagnóstico e tratamento de adenomas da hipófise. Aqui, neurocirurgiões, endocrinologistas, radiologistas, radioterapeutas, anestesistas e enfermeiros especializados podem ser agrupados para formar um centro de diagnóstico e tratamento de doenças da hipófise com um sistema abrangente de colaboração e consulta mútuas. Simultaneamente, este centro médico deve ser capaz de completar a medição dos níveis hormonais endócrinos; deve estar equipado com TC de alta resolução, RM, microscópios cirúrgicos, neuroendoscópios, arcos em C, instrumentos microcirúrgicos perfeitos e o equipamento de radioterapia correspondente, para que os doentes que visitam o centro médico possam ter a garantia de um diagnóstico preciso e de um tratamento ótimo. A cirurgia da hipófise é altamente técnica, e a edição de 2000 das “Guidelines for the Treatment of Acromegaly” afirma claramente que a técnica cirúrgica do cirurgião é o principal fator determinante do resultado da cirurgia. Para cirurgiões experientes, a incidência cumulativa de complicações cirúrgicas graves (morte, deficiência visual e meningite) é inferior a 2%; no entanto, se o cirurgião for inexperiente, a incidência de complicações cirúrgicas é 3-4 vezes superior e os resultados cirúrgicos ficam significativamente comprometidos. Para obter o efeito cirúrgico mais ideal, a cirurgia da hipófise deve ser realizada no centro de tratamento com a equipa de especialistas correspondente; o centro de tratamento do adenoma da hipófise deve também criar uma base de dados de doentes com adenoma da hipófise, assegurar o acompanhamento e seguimento dos doentes com adenoma da hipófise, popularizar o conhecimento do adenoma da hipófise, para que os doentes e os seus familiares possam compreender plenamente o adenoma da hipófise e cooperar com os médicos para fazer a escolha certa, e o centro deve dar orientações adequadas aos doentes ao longo de todo o tratamento; além disso, com o avanço da ciência e da tecnologia, é necessário fornecer orientações adequadas aos doentes. Além disso, com o progresso da ciência e da tecnologia, alguns métodos e técnicas novos relacionados devem ser realizados em primeiro lugar nestes centros médicos com uma experiência rica, para que a taxa de diagnóstico do adenoma da hipófise possa ser melhorada, a taxa de cura possa ser aumentada, a taxa de complicações e a taxa de mortalidade possam ser reduzidas e a qualidade global do tratamento médico e dos cuidados de enfermagem possa ser melhorada. Em conclusão, o diagnóstico e o tratamento dos adenomas da hipófise devem seguir os princípios da medicina baseada em provas. Um plano de tratamento abrangente deve ser elaborado em conjunto por uma equipa dedicada ao tratamento do adenoma da hipófise. A escolha das opções de tratamento por parte do doente deve basear-se numa compreensão informada das várias abordagens terapêuticas, tanto para que os doentes e as suas famílias estejam plenamente conscientes das potenciais desvantagens dos vários tratamentos, como para que as intervenções possam ser garantidas para corrigir perturbações metabólicas complexas e reduzir a incidência de complicações. Todas as instituições médicas deveriam trabalhar segundo o princípio da normalização dos tratamentos.