I. Hérnia inguinal
Uma hérnia que se projeta através do anel profundo do canal inguinal (anel interno) no lado lateral da artéria infundibular, passa obliquamente para dentro, para baixo e para a frente através do canal inguinal, penetrando depois no anel superficial do canal inguinal (anel subcutâneo) e podendo entrar no escroto é conhecida como hérnia inguinal. Uma hérnia hiatal é o tipo mais comum de hérnia extra-abdominal.
Apresentação e diagnóstico
A manifestação clínica mais importante é a presença de uma massa redutível no anel externo do canal inguinal, que inicialmente se projeta obliquamente ao longo do canal inguinal em direcção ao anel externo durante o tempo prolongado de pé, a caminhar ou a tossir. Mais tarde, a massa aumenta gradualmente de tamanho e estende-se até ao escroto. A massa é estreita na extremidade superior e larga na extremidade inferior, assemelhando-se a uma pêra, e parece ter um talo que se estende até ao canal inguinal. A massa é saliente com uma sensação de queda ou de ligeira dor.
O paciente é examinado numa posição deitada, com a anca afectada flectida e a região inguinal relaxada. A massa é retraída por uma suave pressão no sentido ascendente e para fora ao longo do canal inguinal. Se for aplicada mais pressão no anel interno a 50 px acima do ponto médio do ligamento inguinal e o paciente for feito para ficar de pé e tossir, a protrusão da massa pode ser evitada e a massa pode ser retraída removendo o dedo de pressão. Se a hérnia estiver incompleta e o seu conteúdo não estiver saliente do anel externo, um dedo pode ser inserido na abertura do anel externo. O paciente pode então tossir e o impacto será sentido. No caso de uma hérnia difícil, a massa pode ser difícil ou apenas parcialmente retráctil. Se a hérnia não puder ser retraída e ficar alojada, a massa hérnia tem dores fortes, de alta tensão e de pressão.
Se a hérnia encarcerada não for levantada e o fluxo sanguíneo for então prejudicado, transforma-se numa hérnia estrangulada com necrose isquémica do canal intestinal e manifestações inflamatórias agudas como vermelhidão, inchaço, calor e dor de pressão na massa da hérnia e sinais físicos de peritonite. Por vezes os sintomas de infecção sistémica como febre alta e calafrios são extremamente pronunciados e em casos graves podem ser complicados por choque infeccioso
Princípios cirúrgicos da hérnia hiatal
Nas crianças, apenas uma ligação elevada do saco herniário é efectuada para evitar afectar o desenvolvimento da medula espermática e dos testículos e para não perturbar a oclusão fisiológica do canal inguinal. A hérnia é raramente realizada a menos que haja um grande defeito na parede abdominal.
Ligação elevada do saco hérnia: para destruir a bainha peritoneal residual é necessário transitar o saco hérnia e dissecar a sua extremidade proximal ao anel interno, onde a camada de gordura extraperitoneal pode ser vista e a sua superfície mais profunda é o peritoneu mural. A este nível, o pescoço da hérnia é ligado com um fio de seda a um nível elevado e o saco distal da hérnia é geralmente deixado aberto sem remoção do saco.
Reparação da hérnia: à medida que a hérnia hiatal desenvolve, o anel interno é gradualmente esticado e o peritoneu é ainda mais enfraquecido. A reparação da hérnia deve, portanto, ser efectuada após a ligação elevada do saco hérnico. A reparação da hérnia deve envolver dois conceitos: reparação do anel interno alargado e reparação do canal inguinal fraco. Antes que o canal inguinal possa ser reparado, o anel interno aumentado deve ser explorado e reparado, caso contrário, a recorrência é inevitável. Por esta razão, o músculo elevador deve continuar a ser dissecado e cortado na raiz após a hérnia ter sido amarrada à força a um nível elevado para melhor expor o anel interno aumentado e o ligamento intercondilar, e o ligamento intercondilar deve ser suturado de modo a que o anel interno seja reduzido para acomodar apenas a passagem do cordão espermático.
II. hérnia inguinal directa
Uma hérnia inguinal recta é aquela em que a hérnia sacra sobressai directamente do posterior para o anterior através do triângulo da hérnia rectal no aspecto medial da parede abdominal inferior, sem passar pelo anel interno e sem entrar no escroto. A hérnia hiatal é o tipo mais comum de hérnia extra-abdominal.
1. medidas de tratamento
Se não houver contra-indicações à cirurgia, esta deve, em princípio, ser tratada cirurgicamente. Tendo em conta o facto de que raramente ocorrem encarceramentos em hérnias rectas, uma hérnia de suporte pode ser utilizada para aliviar sintomas em doentes idosos e frágeis ou com outras doenças crónicas que não podem tolerar a cirurgia.
Como não há hérnia de pescoço ou saco óbvio, apenas o peritoneu protuberante solto precisa de ser removido durante a cirurgia. Por vezes a hérnia pode ser convertida em hérnia hiatal e depois ligada a um nível superior. O método Madden pode ser utilizado para reforçar a fáscia abdominal transversal. O método Bassini ou Halsted também pode ser utilizado para reforçar a parede posterior do canal inguinal. É importante notar que o método McVay é preferível ao método Madden para as grandes hérnias directas.
2. apresentação clínica
As hérnias directas são mais frequentemente vistas em doentes de meia-idade e idosos frágeis. É geralmente assintomática, com apenas uma ligeira dor e inchaço quando a hérnia se expande. Como a hérnia sai directamente no ápice do triângulo de Hesse, o anel da hérnia, que é a área fraca do triângulo de Hesse, é largo e não há nenhum pescoço de saco de hérnia óbvio. Ao exame físico, o paciente é feito para ficar de pé e a hérnia salta acima da sínfise púbica em forma hemisférica. Após retracção, a pressão das mãos sobre o triângulo de Hessian impede que a massa herniária reapareça.
3. diagnóstico diferencial
Uma hérnia pode ser diferenciada de uma hérnia hiatal pelo facto de não entrar no escroto. A hérnia também pode permanecer protuberante após a retracção, pressionando o anel interno. Intraoperatoriamente, isto pode ser determinado pela relação do anel da hérnia com a artéria da parede abdominal inferior, que se encontra medial à artéria da parede abdominal inferior.
III. hérnia femoral
Apresentação clínica.
1. uma massa saliente na fossa oval do fémur com distensão e dor, mais frequentemente vista em mulheres de meia idade ou mais velhas.
A massa não é grande, hemisférica e não é facilmente retráctil.
Para além do endurecimento local da massa e do aumento da dor, é frequentemente acompanhada por uma manifestação mais óbvia de obstrução intestinal mecânica aguda.
Base de diagnóstico.
Mulheres acima da meia-idade com massa hemisférica na fossa oval do fémur.
Princípios de tratamento.
1, reparação do ligamento trans-inguinal no ligamento inguinal, principalmente para hérnias femorais enormes ou para aquelas com impacção ou estrangulamento.
2. reparação subinguinal, principalmente em pacientes mais velhos ou em hérnias femorais mais pequenas.
IV. hérnia umbilical
As vísceras abdominais prolapsam através do orifício umbilical para dentro da pele. As hérnias umbilicais são uma ocorrência comum em cães e o conteúdo da hérnia pode ser o ligamento falciforme, o omento ou o intestino delgado. A causa é mais frequentemente devida a defeitos congénitos no desenvolvimento do umbigo, fechamento incompleto do buraco umbilical, ou pode ser devida a demasiada tensão no buraco umbilical após o nascimento, ficando o cordão umbilical demasiado curto, ou uma infecção do cordão umbilical.
Sintomas
Uma protuberância redonda de tamanho variável aparece no umbigo, que é macio, indolor e não térmico ao toque. O buraco da hérnia pode ser sentido por pressão, e o conteúdo da hérnia pode ser devolvido quando o saco da hérnia é apertado ou quando o animal está deitado de costas. Num pequeno número de casos, o conteúdo da hérnia torna-se aderente ou embutido, a parede do saco fica tensa à palpação e o conteúdo da hérnia não pode ser retraído por compressão ou mudança de posição. Se o conteúdo da têmpora embutida for intestinal, os sintomas de abdómen agudo manifestam-se. Há dor abdominal, perda de comida e bebida, vómitos, febre e, em casos graves, choque.
Tratamento
Algumas destas hérnias podem resolver por si próprias à medida que o corpo cresce. As hérnias umbilicais requerem reparação cirúrgica. O procedimento é realizado colocando a hérnia numa posição supina sob anestesia geral, com esterilização de rotina da base abdominal e da área à volta da bolsa da hérnia. É feita uma incisão em forma de vaivém na pele da bolsa da hérnia para a abrir e expor o conteúdo. Se não houver aderências e o conteúdo da hérnia não for ocluído, estas são devolvidas à cavidade abdominal através do anel doente, ou se forem aderentes ao saco ou anel da hérnia, são cuidadosamente retiradas das aderências ou removidas (omentum, ligamento falciforme). Se tiver ocorrido intussuscepção, verificar primeiro se há necrose do conteúdo da hérnia (por exemplo, canal intestinal) e, se não houver, retrair cuidadosamente. Se o anel da hérnia for demasiado pequeno para o pneumotórax, o anel pode ser aumentado e depois retraído; se for necrótico, o segmento necrótico do intestino deve ser removido e depois retraído por anastomose. O anel da têmpora é reparado, o buraco da têmpora é fechado e a parede abdominal é suturada.
Hérnia incisional
A razão pela qual as incisões longitudinais abdominais são tão comuns nas hérnias incisionais é que, para além do músculo rectus abdominis, as fibras das várias camadas da parede abdominal, incluindo os músculos e as bainhas fasciais, são de modo geral transversais, e uma incisão longitudinal é obrigada a cortar estas fibras; ao suturar estes tecidos, as suturas tendem a deslizar entre as fibras; os tecidos suturados são frequentemente sujeitos a indexação transversal dos músculos e são propensos a deiscência da ferida. Além disso, embora a incisão longitudinal não corte o forte músculo recto abdominal, a força do nervo intercostal pode ser cortada, reduzindo assim o risco de hérnia incisional. A hérnia incisional pode ocorrer como resultado de uma anestesia deficiente, de um puxar forçado das margens incisionais durante a cirurgia, resultando em rasgamento dos tecidos, distensão abdominal pós-operatória óbvia ou complicações pulmonares resultando num aumento súbito da pressão intra-abdominal devido a tosse violenta, que também pode causar rasgamento das camadas internas da incisão e hérnia incisional, e a cicatrização deficiente da incisão é também um factor importante, tal como a atrofia dos músculos abdominais na velhice e a má nutrição.
Formas de prevenir a hérnia incisional.
1. preparação adequada antes da cirurgia
2. controlo da pressão abdominal e da actividade extenuante após a cirurgia
3. evitar a infecção de feridas
4.Suturing técnicas e materiais de sutura do cirurgião
5.Control de diabetes e peso
6.Preventing constipações e gripe para manter os movimentos intestinais habituais
7.Protect a ferida com uma banda de colo após a cirurgia
Métodos de tratamento da hérnia
Tratamento cirúrgico
Existem três tipos de tratamento cirúrgico: reparação de hérnias, reparação de adesivos de hérnias e reparação laparoscópica de hérnias
Reparação da hérnia: reparação do anel de hérnia através da sutura do tecido em torno do defeito
Reparação da hérnia: reparação do orifício da hérnia cobrindo o defeito com um material de remendo
Reparação laparoscópica de hérnia: a reparação laparoscópica da hérnia é realizada
Comparação dos três tipos de tratamento cirúrgico
Reparação tradicional da hérnia: 1 grande incisão (cerca de 6-8 cm de comprimento); 7-10 dias no hospital; anti-infecção de rotina; dor pós-operatória e outros desconfortos; taxa de recorrência de cerca de 20%; tempo total de recuperação de cerca de 3 meses para uma hérnia normal e 6-12 meses para uma hérnia grande.
Reparação da hérnia sem tensão: 1 incisão média (cerca de 4-6 cm de comprimento); hospitalização de cerca de 3-7 dias; anti-infecção de rotina; taxa de recorrência de cerca de 1%; tempo total de recuperação de cerca de 1 mês para uma hérnia normal e 3-6 meses para uma hérnia extra grande.
Reparação laparoscópica da hérnia: 3 pequenas incisões (cerca de 1 cm de comprimento); internamento hospitalar de cerca de 4-7 dias; anti-infecção de rotina; é necessária anestesia geral; podem ocorrer complicações, tais como perfuração do espelho e lesões causadas por pneumoperitoneu; taxa de recorrência de cerca de 10%; tempo total de recuperação de cerca de 1 mês para uma hérnia normal e 3-6 meses para uma hérnia extra grande.