Os papilomas intraductais são lesões benignas, representando aproximadamente 5,3% de todas as lesões benignas e cerca de 3% das lesões sólidas da mama. A maioria dos casos carece de manifestações clínicas e sinais de imagem específicos e requer frequentemente biopsia de punção e cirurgia para obter um diagnóstico correcto, enquanto que há muito desacordo sobre a definição patológica e critérios de diagnóstico do carcinoma e falta de procedimentos de gestão normalizados. Trata-se de uma lesão benigna e não existem estudos clínicos aleatorizados prospectivos controlados. As provas neste artigo baseiam-se nas descobertas de grandes estudos de controlo de casos e estudos retrospectivos.
Classificação dos papilomas intraductais da mama
Os papilomas intraductais são classificados em dois tipos baseados na localização anatómica e características histológicas: central (solitário) e periférico (múltiplo). Os papilomas intraducais centrais têm origem nas grandes condutas, geralmente sob a aréola, e não envolvem as unidades lobulares das condutas terminais; os papilomas intraducais periféricos têm origem nas unidades lobulares das condutas terminais. A doença é sobretudo central e é comum em mulheres com 30-50 anos de idade; os tipos periféricos representam apenas cerca de 10% do total. O termo papiloma intraductal periférico era anteriormente utilizado para se referir à papilomatose, mas foi abandonado.
I. Sintomas clínicos
O tipo central de papiloma intraductal é geralmente caracterizado por uma descarga papilar uniportal uniportal, que é frequentemente sanguinolenta ou plasmática. Em algumas pacientes, uma massa mamária pode ser palpada ao exame físico, principalmente em torno da aréola. Apertar a área onde o tumor está localizado pode resultar em derramamento de sangue ou outros fluidos do mamilo na abertura do ducto de leite correspondente.
Quando o papiloma cresce em aglomerados, a massa pode por vezes ser palpada.
Conclusões acessórias
1.Ultrasound.
O ultra-som é mais sensível do que a mamografia no diagnóstico do papiloma intraductal [5]. A classificação do American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) para a maioria das lesões é geralmente de categoria 3. A apresentação é frequentemente uma massa sólida hipoecóica com um padrão regular e fronteiras bem definidas; por vezes pode aparecer como uma massa mista cística-sólida com fronteiras bem definidas. Os papilomas localizados em condutas dilatadas são por vezes confundidos com nódulos intracapsulares, mas o diagnóstico pode ser confirmado por uma varredura cuidadosa para identificar condutas de leite não dilatadas adjacentes [5]. Quando estão presentes enfartes ou calcificações, ou quando múltiplas lesões são distribuídas em aglomerados, a classificação BI-RADS pode ser de categoria 4 ou superior.
2. Mammograma.
Pode ser vista uma sombra redonda ou ovóide, bem definida de uma massa isolada, tipicamente localizada à volta da aréola. Não há perturbação estrutural em torno da periferia, e por vezes é vista uma auréola transparente em torno da massa. Em cerca de 25% dos papilomas, microcalcificações ou calcificações grosseiras podem estar presentes dentro da massa[6]. Quando a esclerose ou enfarte está presente no papiloma, pode causar perturbações estruturais, uma apresentação que por vezes é facilmente confundida com carcinoma invasivo[7]. Os papilomas intraducais mais pequenos do tipo central não são frequentemente encontrados de forma positiva na mamografia. Os papilomas periféricos não mostram frequentemente alterações anormais nas mamografias, e alguns podem apresentar microcalcificações periféricas ou múltiplos pequenos nódulos.
3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.
A ressonância magnética tem uma elevada sensibilidade para o diagnóstico de lesões papilares. É mais valioso para a avaliação das lesões periféricas, quer para determinar a extensão da excisão cirúrgica antes da cirurgia, quer para detectar lesões que não podem ser detectadas por ultra-sons [8]. Os papilomas podem apresentar imagens tão bem definidas e de alto sinal. Lesões maiores podem apresentar-se com bordas irregulares e aumento rápido do contraste. A avaliação da curva de melhoramento não é normalmente útil [8].
4. citologia do transbordamento papilar.
Os esfregaços citológicos de derrame papilífero fornecem informação sobre lesões normais, heterogéneas ou malignas, mas a sua taxa de positividade para o diagnóstico de papiloma é baixa. As características morfológicas dos papilomas assemelham-se por vezes às das células cancerígenas de baixo grau, altura em que é necessária uma biopsia tecidual para esclarecer melhor o diagnóstico [9].
5. ductografia mamária.
Quando se faz uma mamografia selectiva dos ductos mamários, observam-se defeitos de enchimento redondo e liso nos ductos em aproximadamente 90% dos casos, ou podem ser observadas rupturas abruptas dos ductos mamários com extremidades lisas em forma de copo, bem como ductos tortuosos e dilatados. As condutas proximais podem estar marcadamente dilatadas na extremidade cortada ou na área do defeito de enchimento. Em papilomas intraducais maiores, a lesão pode ser vista como uma conduta cística dilatada com paredes lisas e um defeito de enchimento lobulado no meio.
6. ductoscopia mamária.
O aspecto microscópico do papiloma intraductal é uma ocupação substancial vermelho ou vermelho pálido e vermelho, amarelo e branco na conduta, com uma superfície granular lisa ou pequena que se pode mover para trás e para a frente dentro do lúmen em pequena medida, com uma parede da conduta circundante lisa e elástica. A lavagem ductal pode ser realizada sob visualização directa através do ductoscópio ou para orientação intra-operatória de lesões mais profundas no sistema ductal [10]. A lavagem ductal após ductoscopia pode resultar num aumento significativo do número de células epiteliais ductais no fluido de lavagem em comparação com a recolha directa de derrame de mamilos para diagnóstico citológico [11].
Diagnóstico e diagnóstico diferencial do papiloma intraductal da mama
I. Diagnóstico
O diagnóstico clínico deve incluir história, apresentação clínica, exame físico e ultra-sonografia e mamografia. Embora a doença carece frequentemente de sinais de imagem específicos, a informação de imagem de rotina pode ajudar no diagnóstico diferencial. Nos casos em que a apresentação principal é uma massa, o diagnóstico histopatológico pode ser feito utilizando a punção com agulha de núcleo oco guiada por ultra-sons para obter tecido. Nos casos em que a descarga de mamilos é a apresentação principal, pode ser realizado um exame citológico adicional da descarga de mamilos, ductoscopia ou mamografia.
O papel da RM na avaliação das lesões papilares permanece controverso [12]. A RM é indicada em doentes com resultados de ultra-sons de condutas dilatadas, >3 mm de diâmetro, uma história prévia de papiloma, uma história familiar de cancro da mama, ou suspeita de papiloma intraductal periférico. A ductografia da mama é um teste invasivo que tem limitações na detecção de lesões e pode ser usado à discrição [3,13].
A biopsia da punção é frequentemente útil no diagnóstico de papilomas intraducais. A aspiração fina da agulha é significativamente menos precisa do que a aspiração grosseira da agulha para o diagnóstico de lesões malignas e por vezes dá resultados falso positivos, particularmente na presença de lesões papilares esclerosantes. A precisão da aspiração da agulha bruta para o diagnóstico de lesões malignas é de aproximadamente 84% [14] e não é um substituto completo da biópsia cirúrgica [15,16,17]. Os resultados de uma Meta-análise que inclui 34 estudos de 2236 casos mostraram que 346 casos diagnosticados como lesões papilares não malignas por aspiração de agulha oca foram encontrados como sendo malignos na altura da excisão cirúrgica subsequente, uma taxa de subestimação de 15,7% [18].
II. características histopatológicas
Tanto os papilomas intraducais centrais como periféricos caracterizam-se por estruturas densas e ramificadas que consistem em axónios fibrovasculares, uma única camada de células mioepiteliais e células epiteliais sobrepostas. As células mioepiteliais são geralmente inconspícuas e a coloração imunohistoquímica utilizando marcadores de células mioepiteliais, tais como a cadeia pesada de miosina muscular lisa, calmodulina e p63, pode ajudar a confirmar a sua presença. O componente epitelial consiste numa única camada de células cubóides, colunares e pode ser acompanhado por focos de hiperplasia ductal de tipo comum.
A hemorragia ou enfarte pode ser secundária à biopsia de perfuração ou à torção do eixo fibrovascular. A fibrose mesenquimatosa é comum e pode obscurecer estruturas papilares em casos extensos; esta lesão era outrora conhecida como papiloma esclerosante, um subtipo de adenoma ductal. O ninho epitelial pode estar incrustado na área fibrótica, assemelhando-se a um carcinoma invasivo, e a preservação da camada mioepitelial confirma a sua natureza benigna. As condutas onde se encontram os papilomas são geralmente dilatadas e podem ser uma pista para a presença de lesões papilomatosas na biópsia ou excisão de espécimes.
Diagnóstico diferencial
O papiloma intraductal da mama precisa de ser diferenciado das seguintes doenças
1. fibroadenoma.
Os papilomas sólidos precisam de ser distinguidos dos fibroadenomas. Os fibroadenomas podem ser apalpados no exame físico quando são grandes e superficiais. O ultra-som mostra sobretudo uma massa hipoecóica com fronteiras claras e morfologia regular, por vezes com a presença de pequenos lóbulos, e uma classificação BI-RADS de 2 a 3 categorias. Os mamogramas podem apresentar um padrão regular com fronteiras claras de massas iguais ou ligeiramente densas, e a classificação BI-RADS é na sua maioria de categoria 3.
2. outras lesões papilares intraducais.
Em comparação com o papiloma intraductal, outras lesões papilares intraductais (por exemplo, papiloma intraductal com hiperplasia atípica ou carcinoma ductal in situ, carcinoma papilífero ductal in situ, carcinoma papilífero encapsulado, carcinoma papilífero sólido) carecem de especificidade na apresentação clínica e nos sinais de imagem e requerem histopatologia para confirmar o diagnóstico (ver a quarta edição da classificação da OMS de tumores mamários emitida em 2012). Quando a esclerose ou enfarte está presente no papiloma, a classificação de imagem BI-RADS pode atingir a categoria 4C ou 5, tornando difícil distinguir de uma lesão maligna. Quando os papilomas estão associados a microcalcificações, a sua malignidade pode também aumentar.
Há duas formas de definir papiloma com hiperplasia atípica e carcinoma in situ, e é controverso qual delas usar. Primeiro, um papiloma com proliferação epitelial ductal atípica ≤3 mm é considerado um papiloma intraductal atípico, e se >3 mm, o diagnóstico é papiloma intraductal com carcinoma intraductal. Em segundo lugar, 30% da extensão da hiperplasia atípica é utilizada como limiar de diagnóstico [23]. A OMS recomenda actualmente o primeiro método de diferenciação.
Tratamento cirúrgico do papiloma intraductal da mama
Todas as lesões diagnosticadas como papiloma intraductal, particularmente papiloma intraductal periférico e papiloma intraductal com descarga hemorrágica, devem ser rotineiramente tratadas por ressecção segmentar, incluindo o ducto doente. Para papilomas benignos que são solitários e não estão associados à descarga do mamilo, mais de metade dos peritos participantes recomendam a excisão cirúrgica aberta; em hospitais equipados, a excisão completa também pode ser realizada utilizando um sistema de biopsia assistida por vácuo sob orientação de ultra-sons. A localização intra-operatória por mamografia também pode ser utilizada para orientar a cirurgia aberta ou a excisão directa de papilomas intraducais. Nos casos em que as lesões múltiplas envolvem toda a mama, mais de 90% dos peritos envolvidos na discussão foram a favor da mastectomia total + reconstrução mamária; portanto, a mastectomia total ou mastectomia total + reconstrução mamária pode ser considerada como apropriada. Se a patologia intra ou pós-operatória diagnosticar um papiloma intraductal maligno, os princípios de gestão do cancro da mama são seguidos.
Prognóstico do papiloma intraductal da mama.
Os papilomas intraducais periféricos e papilomas com lesões atípicas têm um risco acrescido de cancro secundário da mama.