I. Visão geral do cancro do estômago
O cancro gástrico é um dos tumores malignos comuns na China, e a sua taxa de incidência ocupa o primeiro lugar entre todos os tipos de tumores na China. A taxa de incidência de cancro gástrico na China é a mais elevada no noroeste da China, seguida do nordeste da China e da Mongólia Interior, seguida do leste da China e da costa, e a mais baixa no sul e sudoeste da China, e cerca de 170.000 pessoas morrem de cancro gástrico todos os anos, o que representa quase 1/4 de todas as mortes de tumores malignos.
As causas do cancro gástrico são desconhecidas e podem estar relacionadas com uma variedade de factores tais como hábitos de vida, dieta, factores ambientais, qualidades genéticas e factores mentais, bem como gastrite crónica, pólipos gástricos, hiperplasia anómala da mucosa gástrica e metaplasia epitelial intestinal, estômago residual pós-cirúrgico, e infecção por Helicobacter pylori (HP) a longo prazo. . O cancro gástrico pode ocorrer em qualquer parte do estômago, mas encontra-se sobretudo na região do seio, especialmente no lado do maléolo gástrico. De acordo com a profundidade de infiltração do tecido canceroso, há cancro gástrico em fase inicial e cancro gástrico progressivo (cancro gástrico em fase média e tardia).
Os sintomas iniciais de cancro gástrico não são frequentemente óbvios, tais como desconforto abdominal superior elusivo, dores vagas, arrotos, acidez, perda de apetite, anemia leve e outros sintomas semelhantes a úlcera gastroduodenal ou gastrite crónica. Em alguns pacientes, a dor é reduzida ou aliviada por analgésicos, medicamentos anti-ulcerosos ou modificação dietética, e é muitas vezes ignorada sem mais investigação. À medida que a doença progride, os sintomas do estômago tornam-se gradualmente mais óbvios, tais como dor no abdómen superior, perda de apetite, emaciação, perda de peso e anemia.
Nas fases mais tardias, o cancro frequentemente metástase, resultando em massas abdominais, gânglios linfáticos supraclaviculares aumentados à esquerda, fezes negras, ascite e desnutrição grave. Uma vez que o cancro gástrico é muito comum e perigoso na China, e os estudos concluíram que as suas causas estão relacionadas com hábitos alimentares e doenças estomacais, é de grande importância compreender os conhecimentos básicos sobre o cancro gástrico para a sua prevenção e tratamento.
Etiologia
Actualmente, os seguintes factores são considerados como estando relacionados com a ocorrência de cancro gástrico.
(i) Factores ambientais
As diferenças significativas nas taxas de incidência entre diferentes países e regiões indicam que estão relacionadas com factores ambientais, o mais importante dos quais são os factores dietéticos. O consumo excessivo de sal, alimentos salgados com elevado teor de sal, peixe fumado e alimentos com nitrosaminas estão associados ao desenvolvimento de cancro gástrico, bem como alimentos bolorentos com elevados níveis de toxinas fúngicas, e arroz processado coberto com talco. Há também estudos que mostram que o cancro do estômago está associado a um desequilíbrio de nutrientes.
(b) Factores genéticos: A incidência de cancro do estômago é mais elevada em algumas famílias. A incidência de cancro do estômago é quatro vezes maior nos familiares dos doentes com cancro do estômago do que nas pessoas normais. Alguns dados mostram que o cancro do estômago ocorre mais frequentemente em pessoas com tipo sanguíneo A do que naquelas com tipo sanguíneo O.
(iii) Factores imunitários A incidência de cancro do estômago é mais elevada em pessoas com baixa função imunitária.
(iv) Alterações pré-cancerosas As alterações pré-cancerosas referem-se a certas lesões com uma forte tendência para se tornarem malignas, que podem evoluir para cancro gástrico se não forem tratadas. As alterações pré-cancerosas incluem condições pré-cancerosas e lesões pré-cancerosas.
1. condições pré-cancerosas do estômago
(1) Gastrite atrófica crónica: existe uma correlação positiva significativa entre a gastrite atrófica crónica e a incidência de cancro gástrico.
(2) Anemia perniciosa: o cancro gástrico ocorre em 10% dos doentes com anemia perniciosa, e a incidência de cancro gástrico é 5-10 vezes maior do que a da população normal.
(3) Pólipos gástricos: Embora os pólipos adenomatosos ou vilões não representem uma elevada proporção de pólipos gástricos, a taxa de cancro é de 15% a 40%. A taxa de cancro é ainda mais elevada para aqueles com um diâmetro superior a 2cm. Os pólipos hiperplásicos são comuns, mas a taxa de cancro é de apenas 1%.
(4) Restante do estômago: o cancro que ocorre no estômago remanescente após cirurgia para lesões gástricas benignas é chamado cancro do estômago remanescente. A incidência aumenta significativamente após a cirurgia gástrica, especialmente a partir de 10 anos após a cirurgia.
(5) Úlcera gástrica benigna: Uma úlcera gástrica não é um estado pré-cancerígeno em si mesmo. Em vez disso, a mucosa na extremidade da úlcera é propensa a metaplasia epitelial intestinal e malignidade.
(6) Doença da prega da mucosa gástrica gigante (doença de Menetrier): fuga de proteínas séricas através da prega da mucosa gástrica gigante, hipoproteinemia clínica e inchaço, cerca de 10% podem tornar-se cancerosas.
2. lesões pré-cancerosas do estômago
(1) Hiperplasia anaplásica e lesões intersticiais: a primeira é também conhecida como hiperplasia atípica, que é uma proliferação de células patológicas reversíveis causada por inflamação crónica, e não é carcinogénica em alguns casos. A primeira é também conhecida como anaplasia, uma proliferação celular patológica reversível causada por uma inflamação crónica.
(2) Metaplasia intestinal: existem dois tipos: tipo intestino delgado e tipo intestino grosso. O tipo intestino delgado (tipo completo) tem as características da mucosa do intestino delgado e é melhor diferenciado. O tipo de intestino grosso (incompleto) é semelhante à mucosa do intestino grosso e pode ser dividido em dois subtipos: tipo IIa, que pode secretar mucina não sulfatada; tipo IIb, que pode secretar mucina sulfatada, e este tipo está intimamente relacionado com a ocorrência de cancro gástrico.
Classificação e encenação do cancro gástrico
Estágio do cancro gástrico
(Mais de metade delas ocorrem no seio, a menor curvatura e as paredes anterior e posterior do estômago, seguidas pela cárdia, e relativamente menos no corpo do estômago.
(II) Classificação morfológica específica
1. cancro gástrico precoce Independentemente da extensão, as lesões precoces estão limitadas à mucosa e submucosa. Pode ser dividido em três tipos: tipo elevado (tipo polipo), tipo superficial (tipo gastrite) e tipo deprimido (tipo úlcera). O Tipo II está dividido em três subtipos, IIa (tipo superficial elevado), IIb (tipo superficial plano) e IIc (tipo superficial deprimido). Cada um destes tipos pode ser combinado de formas diferentes. Por exemplo, IIc+IIa, IIc+III, etc. O cancro gástrico precoce com um diâmetro de 5-10mm é chamado cancro gástrico pequeno, e aqueles com um diâmetro de <5mm são chamados de cancro micro gástrico. Tanto o cancro gástrico precoce como o cancro gástrico progressivo podem apresentar hemorragias gastrointestinais superiores, frequentemente sob a forma de fezes negras. Um pequeno número de cancros gástricos precoces pode apresentar leves sintomas de hemorragia gastrointestinal superior, ou seja, fezes negras ou sangue oculto positivo persistente nas fezes.
2.Middle e cancro gástrico em fase tardia, também conhecido como cancro gástrico progressivo, com lesões cancerosas que invadem a camada muscular ou toda a camada, frequentemente com metástases.
(1) Tipo de micose fungóide (ou tipo polipo): sendo responsável por cerca de 1/4 do cancro gástrico avançado, o cancro é confinado e cresce principalmente na cavidade sob a forma de nódulos ou pólipos, com superfície rugosa como couve-flor e erosão central e ulceração, também conhecida como tipo de micose fungóide nodular. Se o cancro é discóide, com margens elevadas e uma úlcera central, é chamado de micose discóide fungoides.
Um inchaço protuberante da parede posterior da menor curvatura do seio gástrico, ligeiramente lobulado, com uma superfície irregular, granular e vesículas. A base do inchaço é ligeiramente estreita e subtibial, sem infiltração óbvia da mucosa circundante
(2) Tipo ulcerado: É responsável por cerca de 1/4 do cancro gástrico avançado e está dividido em tipo ulcerado limitado e tipo ulcerado infiltrado, o primeiro é caracterizado por cancro limitado, em forma de disco, com necrose central. A primeira é caracterizada por um cancro confinado, em forma de disco com necrose central, frequentemente com uma úlcera grande e profunda; a base da úlcera é geralmente irregular, com uma borda elevada em forma de dique ou cratera, e o cancro infiltra-se mais profundamente, muitas vezes com hemorragia e perfuração. O tipo de úlcera infiltrativa caracteriza-se pelo crescimento infiltrativo do cancro, formando muitas vezes uma massa com infiltração evidente e profunda e necrose central para formar uma úlcera, que frequentemente invade a membrana plasmática ou tem metástases nos gânglios linfáticos mais cedo.
(3) Tipo Infiltrativo: Este tipo também está dividido em dois tipos, um é o tipo infiltrativo limitado, no qual o tecido cancerígeno se infiltra em todas as camadas da parede gástrica, na sua maioria confinado ao seio gástrico, e a parede gástrica infiltrada engrossa e endurece, e a parede enrugada desaparece, na sua maioria sem úlceras e nódulos óbvios. Se a infiltração for limitada a uma parte do estômago, chama-se “tipo de infiltração limitada”. O outro tipo é o tipo de infiltração difusa, também conhecida como estômago endurecido, em que o tecido canceroso se expande sob a mucosa, invadindo todas as camadas e extensas, tornando a cavidade estomacal mais pequena e a parede do estômago mais espessa e rígida, enquanto a mucosa pode ainda existir, e pode haver congestão e edema sem ulceração.
(4) Tipo misto: coexistem dois ou mais dos tipos de lesões acima referidos.
(5) Carcinomas múltiplos: Os tecidos cancerosos são multifocais e não estão ligados uns aos outros. Por exemplo, o cancro gástrico que ocorre com base na gastrite atrófica pode pertencer a este tipo, e encontra-se na sua maioria na parte superior do estômago.
(iii) Tipagem de tecidos De acordo com a estrutura do tecido, existem 4 tipos.
(1) Adenocarcinoma: incluindo o adenocarcinoma papilar, tubular e mucinoso, que são classificados em três tipos: altamente diferenciados, moderadamente diferenciados e pouco diferenciados de acordo com o seu grau de diferenciação;
②Undifferentiated carcinoma;
(iii) carcinoma mucinoso (ou seja, carcinoma celular indolente);
④Special tipos de carcinoma: incluindo carcinoma adenosquâmico, carcinoma de células escamosas, carcinoma de carcinoides, etc.
Existem dois tipos de carcinoma de acordo com a sua histogénese.
(1) Tipo intestinal: o carcinoma tem origem no epitélio das glândulas intestinais, o tecido do carcinoma é bem diferenciado e a forma gigante é maioritariamente mioide;
(ii) Tipo gástrico: o cancro tem origem na mucosa intrínseca do estômago, incluindo o carcinoma indiferenciado e mucinoso, o tecido cancerígeno é pouco diferenciado, e a forma gigante é sobretudo ulcerosa e infiltrativa difusa.
(IV) Caminhos de metástases
1.Direct disseminação O cancro gástrico infiltrante pode desenvolver-se directamente ao longo da mucosa ou membrana plasmática na parede do estômago, esófago ou duodeno. Uma vez que o cancro invade a membrana plasmática, infiltra-se facilmente nos órgãos ou tecidos adjacentes, tais como fígado, pâncreas, baço, cólon transversal, jejuno, diafragma, maior omento e parede abdominal. Quando as células cancerígenas são derramadas, também podem ser plantadas na cavidade abdominal, na pélvis, nos ovários e nas tomadas rectais e da bexiga.
A metástase dos gânglios linfáticos é responsável por 70% das metástases do cancro gástrico. O cancro na parte inferior do estômago metástase frequentemente nos gânglios linfáticos sob o piloro, sob o estômago e junto à artéria celíaca, enquanto que o cancro na parte superior metástase frequentemente nos gânglios linfáticos junto ao pâncreas, junto ao cárdio e à parte superior do estômago. O cancro avançado pode metástase aos gânglios linfáticos periaórticos e supra-diafragmáticos. Como os gânglios linfáticos abdominais estão em comunicação directa com o ducto torácico, podem metástasear para o gânglio supraclavicular esquerdo.
3.Bloodstream metástase As células cancerígenas podem ser encontradas no sangue periférico de alguns pacientes, e podem metástase para o fígado através da veia porta, e alcançar o pulmão, osso, rim, cérebro, meninges, baço, pele, etc.
Dois métodos de encenação do cancro gástrico
Os principais sistemas de estadiamento do cancro gástrico são a 6ª edição do método de estadiamento UICC/TNM e a 13ª edição do método de estadiamento japonês para o cancro gástrico, chamado método de estadiamento JGCA.
1.1 Encenação UICC/TNM A encenação UICC/TNM foi revista com relativamente pouca frequência e a última versão é a 6ª edição (2002) O sistema UICC/TNM é uma encenação puramente clínica, onde a fase da doença deve ser determinada antes do tratamento. No entanto, no caso do cancro gástrico, os resultados cirúrgicos são essenciais para o estadiamento, pois os principais factores de prognóstico só podem ser determinados após a cirurgia. o sistema UICC/TNM utiliza o grau de infiltração da parede gástrica (T), a presença de gânglios linfáticos perigástricos metastáticos perto da lesão primária (N) e a presença de metástases distantes (M), incluindo gânglios linfáticos fora da área perigástrica, como critério de estadiamento. o estadiamento N é definido por um mínimo de 15 A versão mais recente da classificação TNM (2002, 6ª edição) coloca os subgrupos pT2 pT2a e pT2b, representando o confinamento às camadas muscularis e subplasma, respectivamente. Isto é equivalente ao método de encenação JGCA para T2MP e T2SS.
1.2 Encenação japonesa A 1ª edição das especificações da Sociedade Japonesa para o Estudo do Cancro Gástrico (JGSC) para o estudo do cancro gástrico foi publicada em 1962. O estadiamento consiste na extensão da infiltração da camada da membrana plasmática (estádio S), no local dos gânglios linfáticos envolvidos dependendo da localização do foco primário (estádio N), e na extensão e localização das metástases distantes (os estádios M, H e P correspondem a metástases distantes, doença hepática e peritoneal respectivamente). Na sua 12ª edição, a especificação geral mudou o estádio S para um sistema de estádio T, que corresponde ao estádio T do sistema UICC. o método de encenação JGCA numera em série todas as estações de gânglios linfáticos regionais e divide-as em 3 estratos de acordo com a localização do tumor primário. Esta cuidadosa classificação dos gânglios linfáticos é realizada para orientar as decisões cirúrgicas sobre a extensão e localização da dissecção dos gânglios linfáticos, de modo a que quaisquer gânglios linfáticos que possam estar envolvidos possam ser removidos com base na localização do cancro gástrico primário e na profundidade da infiltração.
Houve muitas mudanças na versão mais recente do método de encenação da JGCA, tais como as regras para EMR, a encenação do cancro gástrico remanescente, e o facto de a citologia peritoneal ter sido incorporada na encenação. Do ponto de vista cirúrgico, a alteração mais importante na última versão é a revisão do estadiamento dos gânglios linfáticos, onde o grupo de gânglios linfáticos foi alterado dos 4 níveis anteriores (N1 para N4) para 3 níveis (N1 para N3), com base num estudo detalhado do efeito da depuração dos diferentes gânglios linfáticos ocupantes em diferentes localizações de tumores no estômago. Alguns gânglios linfáticos perigástricos em locais de tumores específicos já não são classificados como gânglios linfáticos regionais, mas como locais de metástases distantes (M), porque o envolvimento destes gânglios linfáticos é raro e, se ocorrer, indica um mau prognóstico.1 Um exemplo é o envolvimento de gânglios linfáticos do grupo 2 (área esquerda da cárdia) no cancro do seio gástrico. Actualmente, a ressecção D2 pode ser o tratamento cirúrgico padrão para o cancro gástrico progressivo. A ressecção D3 é um tratamento de investigação e não é o padrão de cuidados.