Resumo O processo degenerativo da coluna lombar resulta geralmente em rigidez, mas é geralmente estável e, em raros casos, instável. O deslizamento da coluna lombar é a principal forma de instabilidade degenerativa da coluna lombar, manifestando-se como deslocamento horizontal de uma única vértebra em relação a outra vértebra, ou escoliose degenerativa mais generalizada. Todas as formas de instabilidade lombar podem levar a dores lombares baixas e ao aprisionamento de nervos. A maioria da instabilidade devida à degeneração é auto-limitada e pode ser tratada não cirurgicamente, embora, evidentemente, existam por vezes sintomas progressivos e relativamente graves que devem ser aliviados por cirurgia. 1) Introdução A dor lombar é muito comum, sendo provável que mais de 70% dos indivíduos no mundo desenvolvido tenham experimentado dores lombares simples, com a idade mais frequente de 34-44 anos. A maioria deste tipo de dor lombar é auto-limitada e o principal objectivo de qualquer tratamento especializado da coluna vertebral é restaurar o paciente a uma condição relativamente confortável com o menor número possível de intervenções. Neste processo, todos os especialistas em coluna vertebral não devem deixar nenhuma pedra por virar para encontrar o único ponto de provocação de dor antes de se poder administrar um tratamento bem sucedido. Numa série de processos degenerativos, qualquer estrutura pode causar dores lombares baixas, e as dores nas pernas podem ser afectadas por múltiplos loci. No processo dominó de degeneração espinal, o primeiro a ocorrer na maioria dos casos é a degeneração discal. O disco intervertebral actua como almofada para tensões axiais e é um componente importante das unidades funcionais da coluna vertebral. O disco intervertebral coordena com a articulação sinovial para permitir o movimento nas posições sagital e coronal. Durante a degeneração, a perda da função relacionada com o disco reduz a estabilidade mecânica da unidade funcional anterior da coluna vertebral. Após a perda de estabilidade devido à degeneração do disco, pode ocorrer hipertrofia das estruturas ligamentares no segmento doente devido ao aumento da carga e ao desenvolvimento de novas tensões de torção. A hérnia de disco degenerada e os ligamentos hipertrofiados podem reduzir o volume do canal espinhal e levar à estenose espinhal. À medida que a degeneração aumenta, a articulação sinovial também se torna degenerada e hipertrofiada. Contudo, embora esta seja a sequência típica de degeneração lombar, a taxa de degeneração em diferentes áreas da coluna vertebral varia. Um lado do mesmo segmento pode degenerar mais rapidamente do que o outro. Muitas vezes, pensa-se que esta patologia assimétrica leva a dois tipos comuns de instabilidade degenerativa lombar, espondilolistese lombar e escoliose. Existem, evidentemente, algumas instabilidades espinais complexas, tais como o mesmo paciente ter uma escoliose degenerativa e uma coluna vertebral escorregadia. Estas condições resultam muitas vezes em deficiência funcional e dor significativas. O tratamento da instabilidade lombar degenerativa deve ser feito primeiro com pleno reconhecimento das queixas do paciente. Os doentes com instabilidade degenerativa da coluna vertebral queixam-se geralmente de dores lombares baixas e sintomas dos membros inferiores, mas raramente se concentram em deformidades da coluna vertebral. É importante que o cirurgião de coluna oriente o paciente para um tratamento conservador antes de discutir a necessidade de cirurgia e a extensão da cirurgia. A palavra “listética” é de origem grega e originalmente significa “deslizar”; a palavra “espondilolistese” também significa “deslizar”. spondylo” é também de origem grega e tem um significado semelhante a “espinha dorsal”, que significa “coluna vertebral”. A direcção mais comum da espondilolistese é para a frente, embora também sejam possíveis outras direcções de deslizamento vertebral. O Quadro 1 dá exemplos dos vários termos utilizados para descrever espondilolistese degenerativa de acordo com a sua orientação. Quadro 1 Tipos de tradução vertebral ou escorregamento Enquanto este artigo se concentra nos mecanismos degenerativos do escorregamento, Wiltse classifica e descreve outras causas de escorregamento anterior da coluna vertebral, tais como fenda istámica, traumática, patológica e displástica (congénita).Todos os outros tipos de escorregamento descritos por Wiltse estão normalmente associados a várias formas de danos ósseos no arco vertebral.Macnab descreve um espondilolistese com um arco vertebral intacto, uma lesão originalmente referida como “pseudospondilolistese” e considerada como fazendo parte do processo degenerativo da coluna vertebral, juntamente com danos nos discos intervertebrais e articulações sinoviais. A maioria das espondilolisteses degenerativas ocorre no segmento L4-5 e é mais comum nas mulheres e em pessoas com mais de 50 anos de idade, com base em dados epidemiológicos [8]. e é mais prevalente nos afro-americanos do que nas populações caucasianas. Ainda não é possível explicar esta diferença demográfica. Tem-se especulado que certos efeitos hormonais tornam os ligamentos mais flácidos nas mulheres. Pode ser por esta razão que a estrutura corporal das crianças seja mais propensa a tais problemas, mas os mecanismos fisiopatológicos exactos subjacentes a este processo patológico são ainda desconhecidos. Outros factores que podem contribuir para a espondilolistese degenerativa incluem diferenças na orientação das articulações sinoviais em diferentes regiões e diferenças nas linhas de força pélvica em homens e mulheres. as articulações sinoviais em L4-5 tendem a ser mais sagitais, enquanto que L5S1 tende a ser mais coronal. as diferenças no alinhamento das articulações sinoviais no segmento L4-5 permitem um bloqueio ósseo e uma resistência reduzida ao deslizamento na posição sagital. Além disso, as lesões osteoartríticas são mais comuns devido à alta mobilidade deste segmento. Matsunaga et al. seguiram 145 pacientes com escorregamento espinal, todos eles submetidos a pelo menos 10 anos de tratamento não cirúrgico. Os resultados constataram que 34% dos pacientes tiveram uma progressão da espondilolistese, mas os autores não encontraram uma correlação entre as alterações dos sintomas clínicos e a progressão da espondilolistese. A figura 1 mostra um sistema de classificação da gravidade da espondilolistese lombar. À medida que o disco se degenera e colapsa, a dor lombar do paciente diminui. Além disso, não foi observado qualquer aumento adicional de deslizamento em pacientes com discos colapsados. Dos pacientes que inicialmente não apresentavam sintomas neurológicos, 76% permaneceram livres de quaisquer danos neurológicos após dez anos. Em contraste, 85% dos pacientes que inicialmente tiveram danos neurológicos mostraram deterioração da função neurológica durante o acompanhamento. Figura 1 Quanto maior o grau de deslocamento vertebral, maior o grau de deslizamento. grau 1 é <25%; grau 2 é 25%-50%; grau 3 é 50%-75%; grau 4 é 75%-100%; e grau 5 significa >100%. Enquanto o deslizamento lombar degenerativo se apresenta geralmente como instabilidade de um único segmento, a escoliose degenerativa é uma instabilidade global. Ao contrário da escoliose idiopática ou congénita, a escoliose degenerativa da coluna lombar é raramente associada a deformidades estruturais do corpo vertebral. Este padrão de flexão resulta de uma degeneração crescente com múltiplos segmentos. A escoliose degenerativa pode resultar dos efeitos da osteoporose, doença degenerativa discal, alterações patológicas na osteoartrite, estenose espinal, deformidades da placa cartilaginosa, fracturas por compressão, orientação assimétrica das articulações ósseas articulares e deslizamento (especialmente deslocamento lateral), e não foi demonstrada qualquer correlação directa entre a escoliose degenerativa e qualquer uma destas alterações degenerativas. Se a coluna vertebral for recta na fase adulta e desenvolver gradualmente curvatura com degeneração, este é o melhor ponto de diferenciação da escoliose idiopática do adulto. Em contraste com a escoliose degenerativa, que é normalmente dominada pela curvatura da parte inferior das costas, as deformidades idiopáticas adultas não tratadas tendem a ter uma curvatura predominantemente torácica. Robin et al. analisaram a prevalência da escoliose degenerativa num estudo de acompanhamento a longo prazo, no qual 554 sujeitos, com idades compreendidas entre os 50-100 anos, foram submetidos a raios-X para determinar a presença, morfologia e progressão da escoliose nestes adultos mais velhos, e para tentar explorar a correlação entre a escoliose degenerativa da coluna lombar e a osteoporose e a dor lombar. Estes sujeitos foram seleccionados de uma população geral de 3600 sujeitos, todos com dados de imagem completos, durante 13 anos de trabalho clínico. Verificou-se que 70% dos sujeitos tinham graus variáveis de escoliose, mas uma escoliose superior a 10° foi observada em apenas 1/3 dos sujeitos, sem casos de curvatura superior a 20°. Durante o acompanhamento, 10% dos sujeitos sem deformidade prévia desenvolveram escoliose. 46% dos sujeitos tiveram um aumento da escoliose de pelo menos 4°. Alguns dos sujeitos com escoliose anterior progrediram para além dos 10°, com uma média de 7° (3°-18°). Nenhum mostrou remissão de escoliose. Em geral, quanto maior for a progressão da escoliose em pacientes mais velhos, maior será a progressão. Os resultados mostram que não há correlação directa entre a presença e progressão da escoliose e da osteoporose. E não há correlação directa entre a escoliose e a dor lombar, nem entre a escoliose e as alterações degenerativas da coluna vertebral por imagem, mas há uma tendência para quanto mais grave for a dor, mais pronunciada será a deformidade. Num estudo semelhante, Pritchett e Bortel observaram 200 pacientes com escoliose clinicamente mais pronunciada, com uma média de 24° (14°-60°). 1/4 dos pacientes apresentavam escoliose significativa, excedendo os 35°. Em todos os pacientes, os resultados relevantes incluíram doença discal degenerativa, estreitamento do espaço intervertebral, esclerose da placa terminal, e rotação vertebral. Dos pacientes com curvatura, a rotação vertebral (Figura 2) foi de 21% para 1 grau; 67% para 2 graus; e 12% para 3 graus. 111 pacientes (55,5%) tiveram deslizamento degenerativo da coluna vertebral. 1/3 dos pacientes tiveram deslizamento degenerativo de L4 e L5, e 10 tiveram deslizamento multi-segmentar. 78 pacientes tiveram deslocamento lateral, principalmente nos segmentos L3-4 e L4-5. Durante a realização do estudo, 41 pacientes tiveram uma série de dados de imagem durante mais de 10 anos, o que permitiu avaliar a progressão da curvatura. A maioria dos pacientes (73%) teve uma progressão média de 3° por ano de curvatura. O ângulo Cobb inicial, o grau de rotação das vértebras parietais, o deslocamento lateral e a relação das vértebras lombares com a linha da crista ilíaca fizeram todas boas previsões. Todas as curvas progridem se a linha da crista ilíaca passar, ou estiver abaixo, do intervalo L4-5 e as vértebras são rodadas por ≥2°. Outros factores para a progressão da curvatura incluem a curvatura inicial, um ângulo Cobb de ≥30° ou um deslocamento lateral de ≥6 mm. Em todos os pacientes com curvatura relativamente estável, a linha da crista ilíaca passou através do corpo vertebral L4. Estes marcos de imagem são descritos mais tarde no caso, como mostra a Figura 3. Fig. 2 O grau de rotação vertebral pode ser estimado numa radiografia ortogonal. O arco vertebral é primeiro localizado e é de 0 graus se a posição e morfologia do arco for normal; 1 grau se o arco estiver numa posição normal mas com uma ligeira inclinação; o corpo vertebral é trissectado através do corpo vertebral desenhando uma linha de prumo e marcando a linha média do corpo vertebral. 2 graus e 3 graus quando o arco passa pela primeira trissecção e linha média respectivamente; 4 graus de rotação se o corpo vertebral continuar a rodar e o arco for gradualmente deslocado para além da linha média para a segunda trissecção. Fig. 3 A paciente é uma mulher de 52 anos com dor na perna direita predominantemente nas regiões dominantes de L3 e L4, associada a uma disfunção da dor lombar baixa durante vários anos. A e B são radiografias de pé. Figura B, ortopantomografia de pé mostra múltiplos factores de risco para a progressão da flexão lombar, tais como ângulo Cobb ≥30°, deslocamento lateral ≥6 mm, e linha de crista ilíaca através ou abaixo da fenda L4-5. As figuras C e D mostram imagens de RM ponderadas em T2. Este paciente tem estenose significativa da fossa safena lateral do lado direito. As figuras E e F mostram imagens 2 anos após uma forte fusão de fixação interna, altura em que o paciente teve apenas uma ligeira dor lombar e um alívio completo da dor nas pernas. 3. sinais e sintomas clínicos em doentes com instabilidade lombar degenerativa Os doentes com escorregamento degenerativo sintomático, independentemente do tipo, podem ter como queixa principal a dor lombar baixa. Como todos os pacientes têm queixas de dor lombar axial, é muitas vezes difícil determinar o verdadeiro ponto de provocação da dor [20]. Como a instabilidade espinal é o resultado de uma combinação de degeneração discal e de degeneração sinovial das articulações, ambas podem, por si só, levar à dor. É geralmente aceite que se a dor tem origem no disco, os sintomas são exacerbados pela curvatura para a frente, uma vez que esta acção carrega o disco axialmente e é um aumento da pressão no interior do disco. Por outro lado, pensa-se que a dor na articulação sinovial é agravada pela extensão e rotação posterior da coluna vertebral e está frequentemente associada à pressão paravertebral. Os pacientes com deslizamento degenerativo podem também ter claudicação neurogénica ou sinais e sintomas neurogénicos. A causa imediata de ambas as condições é o aprisionamento nervoso, uma alteração patológica que é o resultado de deslizamento, hérnia discal, hipertrofia do sabor ligamentar, e protrusão do osso a partir do crescimento osteoartrítico da articulação sinovial no canal raquidiano, resultando numa redução do volume do canal raquidiano. Dor em pé ou a andar, cólicas e sensação de peso nos membros inferiores são todos sinais clínicos de claudicação neurogénica. Estes sintomas localizam-se principalmente nas nádegas, coxas proximais e membros inferiores e podem ser acompanhados de dormência e fraqueza nos membros inferiores. Os pacientes costumam notar alívio da dor quando se sentam ou se inclinam para a frente para se apoiarem sobre um objecto. Por exemplo, podem reportar alívio quando empurram um carrinho de compras para a frente, ou quando fazem compras na mercearia, e podem caminhar distâncias mais longas (sinal de carrinho de compras) [9]. Não existe um sistema de estadiamento clínico para avaliar a gravidade dos sintomas, pelo que os clínicos perguntam aos pacientes até que ponto podem caminhar continuamente para quantificar os seus sintomas. Isto, claro, depende em grande parte da resistência do paciente enquanto caminha. O exame físico de um paciente com instabilidade degenerativa da coluna vertebral deve começar com a observação da marcha do paciente à entrada da sala de consulta. Uma marcha dolorosa ou descompensada à entrada é normalmente um sinal de dores lombares ou nas pernas. No exame físico, o paciente pode apresentar uma perda de lordose lombar ou um desequilíbrio sagital ou coronal directo. Muitas vezes o paciente encontra-se numa posição inclinada com contractura da flexão da anca e atrofia dos músculos lombares. Estas características são frequentemente negligenciadas ao realizar um exame à coluna vertebral e são a causa provável de fadiga muscular na região lombar. Os testes de amplitude de movimento mostram uma flexão lombar anterior normal ou aumentada, principalmente devido à hipermobilidade intersegmentária e à frouxidão ligamentar extensa. Em doentes com espondilolistese grave, os processos espinhosos dos segmentos afectados podem ser palpáveis como uma etapa distinta. Em doentes com escoliose degenerativa grave, pode estar presente uma deformidade acentuada da coluna lombar e uma protrusão da costela pode ser vista no lado convexo do segmento torácico com desconforto. Deve ser realizado um exame neurológico cuidadoso para excluir o envolvimento da raiz nervosa. Deve também ser realizado um exame vascular completo para determinar se os sintomas são devidos a patologia vascular periférica [9]. 3.1 Imagiologia O exame radiográfico da instabilidade da coluna vertebral deve incluir uma radiografia de hiperextensão-hiperflexão lombar de pé para determinar a extensão da instabilidade intersegmental no deslizamento da coluna vertebral. As vistas de Supine Bending são úteis para a escoliose idiopática, mas têm pouco significado para a escoliose degenerativa. As radiografias de extensão da anca e joelho em pé são úteis para avaliar o equilíbrio sagital e coronal em pacientes com deformidades graves. O equilíbrio sagital é determinado medindo a distância entre o drapeado C7 e o ângulo póstero-superior da placa terminal sacral. O equilíbrio coronal é avaliado através da medição da distância entre a linha de prumo C7 e a linha de prumo médio-sacral. Além disso, a localização da flexão, o tamanho da flexão, o número de segmentos envolvidos, o deslizamento anterior ou lateral dos segmentos envolvidos, e a gravidade da deformidade rotacional podem ser todos avaliados na radiografia. A RM é necessária em doentes com sintomas neurogénicos ou claudicação neurogénica. Os doentes com deformidades espinais podem ter estreitamento do canal medular central, da fossa safena lateral e foramina intervertebral em vários segmentos, todos os quais podem ser avaliados em pormenor na RM. Isto permite que a apresentação imagiológica seja ligada aos sintomas do paciente e que o segmento responsável pelos sintomas em questão seja identificado. Além disso, a RM pode fornecer muitos detalhes, tais como o grau de degeneração dos discos em cada segmento, que podem ser úteis no planeamento da cirurgia e também na determinação da extensão da fusão cirúrgica. As reconstruções sagitais e coronais da mielografia por TC são muito úteis em pacientes com deformidades rotacionais graves. As tomografias por TC fornecem melhores detalhes da anatomia óssea, que podem ser úteis no planeamento da cirurgia. Para pacientes claustrofóbicos e aqueles que não podem ser submetidos a RM devido a metal no corpo (por exemplo, prótese coclear), ou onde clips de aneurisma ou incrustações de metal na coluna vertebral podem causar artefactos, a TC de mielografia pode ser uma opção para avaliação neste momento. 4. tratamento conservador da instabilidade degenerativa lombar O tratamento da instabilidade degenerativa lombar deve ser considerado conservador em primeiro lugar. O tratamento não cirúrgico é muito comummente utilizado, mas é largamente empírico e raramente é apoiado por provas na literatura de estudos aleatórios. Os tratamentos não cirúrgicos são geralmente seguros em comparação com intervenções cirúrgicas e normalmente proporcionam alívio de episódios agudos de dor lombar ou sintomas neurológicos. O método preferido e mais comum de terapia conservadora é o repouso curto com a aplicação de medicação de venda livre de AINSIDA. O repouso não deve exceder 2-3 semanas e uma sessão prolongada pode conduzir a fraqueza. A aplicação de AINSIDA durante este período é terapêutica tanto para as dores lombares como para a radiculite. Em combinação com repouso e medicamentos do tipo AINSIDA, o fisioterapeuta pode administrar modalidades tais como terapia de dor de ondas pulsadas, massagem, pacotes quentes e frios e alongamento e tracção para abortar episódios de dor aguda. Após um período de repouso, para pacientes com claudicação neurogénica, o programa de fisioterapia deve enfatizar exercícios de flexão e todos os pacientes devem fortalecer os seus músculos lombares baixos, bem como exercícios aeróbicos. Os exercícios também podem ser realizados numa bicicleta estacionária, especialmente em pacientes com claudicação neurogénica, uma vez que teoricamente o foramina se abre na posição flexionada e a compressão do saco dural é reduzida, aliviando assim os sintomas da claudicação neurogénica. Os doentes devem ser encorajados não só a participar neste programa de tratamento mas também a considerá-lo como parte de um plano de tratamento a longo prazo, especialmente em caso de recorrência de dores lombares baixas, sintomas radiculares e claudicação neurogénica. Os AINSIDA são frequentemente eficazes no alívio dos sintomas causados pela artrite, mas devem também ser acompanhados de perto, incluindo alguns efeitos secundários comuns, tais como desconforto gastrointestinal e nefrotoxicidade. Os antidepressivos tricíclicos podem ser úteis para pacientes com dores nocturnas significativas nas pernas e também como coadjuvante de dores lombares crónicas. Da mesma forma, gabapentina e pré-gabalina podem ajudar com a dor neurogénica. Estes medicamentos também têm alguns efeitos secundários, tais como fadiga e confusão. Os médicos devem considerar cuidadosamente estes efeitos secundários antes de os receitarem a pessoas mais velhas. O uso de drogas narcóticas para o tratamento das dores lombares é ainda controverso, principalmente devido à natureza viciante destas drogas. Se estes fármacos forem utilizados durante um período de tempo prolongado, deve ser considerada uma consulta com uma unidade de dor, não só devido às propriedades viciantes, mas também para consciencializar o doente de que, com o tempo, a resistência ao fármaco pode desenvolver-se e a eficácia clínica diminuir. As órteses espinhais também podem ser utilizadas para gerir as dores lombares baixas. Este método é utilizado principalmente em pacientes com escoliose degenerativa para alívio sintomático e vale a pena notar que este dispositivo nunca demonstrou parar a progressão da deformidade da curvatura ou o deslizamento em adultos. O alívio da dor pode ser devido a um efeito de equilíbrio do desconforto do uso do aparelho, ou pode ser o resultado do relaxamento dos músculos do tronco. Os pacientes que usam a cinta devem treinar rotineiramente os seus músculos lombares para evitar uma maior deterioração muscular. As injecções vertebrais são outra opção para o tratamento não cirúrgico. Dependendo do paciente, os clínicos podem escolher entre diferentes métodos de injecção, tais como injecções de esteróides epidurais, bloqueios sinoviais, bloqueios das raízes nervosas e fecho de pontos dolorosos. As injecções de esteróides epidurais são amplamente utilizadas em pacientes com estenose espinal com ou sem espondilolistese. A vantagem teórica é principalmente o alívio da dor lombar e da dor da raiz nervosa. Não há relatos na literatura de injecções de esteróides epidurais em pacientes com escorregamento espinal simples ou escoliose degenerativa. Também não há evidência na literatura de eficácia clínica para além de 3 anos. Everett et al [23] realizaram uma avaliação sistemática da literatura relacionada com a gestão não cirúrgica da escoliose em adultos e encontraram provas de fisioterapia, escorregamento e massagem de nível IV, enquanto que as injecções de esteróides foram provas de nível III. O tratamento não cirúrgico da instabilidade degenerativa da coluna vertebral, embora não seja bem suportado por evidências, pode ajudar a melhorar o estado funcional dos pacientes. Enquanto submetidos a um tratamento conservador, os pacientes podem trabalhar para perder peso, optimizar as suas comorbilidades médicas, e deixar de fumar se fumarem. Após um período de tratamento conservador, o clínico tem a oportunidade de ter mais comunicação com o paciente para esclarecer as expectativas do paciente em relação ao tratamento não cirúrgico e cirúrgico. O tipo, extensão, riscos e possíveis benefícios da cirurgia também podem ser discutidos. Finalmente, se o paciente necessitar de cirurgia, este período de tratamento conservador pode tornar o paciente mais preparado para a cirurgia, o que pode melhorar o resultado clínico final. 5. tratamento cirúrgico da instabilidade lombar degenerativa: desde a espondilolistese de um segmento até à reconstrução de escoliose complexa É importante que o cirurgião mantenha uma boa comunicação com o paciente. A cirurgia só deve ser considerada se a dor lombar persistente ou recorrente causar uma redução ou restrição significativa nas actividades diárias e se o tratamento conservador tiver falhado. Além disso, em pacientes com escoliose degenerativa, a progressão da deformidade pode levar a um desequilíbrio sagital e coronal, o que é também uma indicação para a cirurgia. O operador e o paciente devem pesar a melhor opção cirúrgica que proporcionará uma melhor qualidade de vida para o paciente. A cirurgia de descompressão é a base do tratamento da estenose espinal sintomática. Vários estudos demonstraram que a laminectomia para espondilolistese degenerativa tem um bom resultado clínico com uma excelente taxa de mais de 80%, no entanto, trata-se apenas de um procedimento de descompressão. A descompressão extensa pode levar a resultados clínicos mais pobres, particularmente em casos de sinovectomia extensa. Os pacientes com sinovectomia total têm uma taxa excelente de apenas 33%; aqueles com sinapses preservadas têm uma taxa excelente de até 80%; além disso, a taxa aumenta para 90% com a adição de fusão intertransversa lateral posterior. Em 1991, Herkowitz e Kur realizaram um estudo prospectivo randomizado e controlado de 50 casos consecutivos de espondilolistese degenerativa submetidos apenas à descompressão ou descompressão + fusão póstero-lateral bilateral, com um seguimento médio de 3 anos. Os doentes com fusão descompressiva tinham melhorado significativamente os resultados clínicos. Houve nove casos de pseudartrose no grupo de fusão e todos os pacientes com pseudartrose tiveram um resultado clínico excelente ou bom no seguimento final. Este resultado foi confirmado num estudo de Ghogawala et al [28], que efectuaram uma análise retrospectiva da questão de saber se a fusão melhorou os resultados funcionais com 1 ano de pós-operatório. Os pacientes tinham 50-81 anos de idade com espondilolistese degenerativa grau I com estenose lombar e sem instabilidade grave (movimento intersegmental <3 mm). 20 pacientes foram submetidos a descompressão sozinhos e 14 tiveram descompressão sexual e fixação interna com fusão póstero-lateral posterior. < p=""> Dados demográficos, desempenho de imagem, estado funcional (escore de disfunção de Oswestry) e o questionário SF-36 para o estado de saúde foram semelhantes em ambos os grupos na linha de base. 93% de taxa de fusão a 1 ano, com ambos os procedimentos a melhorar significativamente o resultado funcional em comparação com o estado de base em termos de escore de disfunção de Oswestry e escore SF-36 (p<0,001). melhoraram significativamente o resultado funcional dos pacientes. Os autores concluem que os pacientes com estenose lombar espondilolistésica de grau i têm resultados clínicos significativamente melhores 1 ano após a cirurgia e que se pode conseguir uma maior melhoria funcional com a fusão. < p=""> Na literatura recente, os resultados clínicos da fixação interna com fusão lateral após descompressão foram avaliados. O objectivo do tratamento cirúrgico é melhorar os resultados clínicos, pesando ao mesmo tempo o custo dos dispositivos de fixação interna e as complicações. Em 1997, Fischgrund et al. publicaram um estudo prospectivo randomizado comparando os resultados clínicos da fusão descompressiva apenas com a fixação interna de fusão descompressiva. Sessenta e sete pacientes foram randomizados para ambos os procedimentos com um seguimento médio de 2 anos. Os resultados constataram que a fixação interna da coluna melhorou a taxa de fusão (82% no grupo de fixação interna: 45% no grupo de fixação não-internal). No entanto, não houve diferença significativa nos resultados clínicos entre os pacientes com fixação interna aplicada. Em termos de resultados a curto prazo, a fusão bem sucedida não afectou o resultado clínico dos pacientes. Estudos de seguimento a longo prazo realizados por Herkowitz e Kurz, Fischgrund et al. e Kornblum et al. mostraram que os pacientes com pseudartrose não tiveram resultados clínicos tão bons como os pacientes com fusão sólida. Os autores concluíram que uma fusão sólida facilita um bom resultado a longo prazo e, portanto, a fixação interna deve ser utilizada em combinação com a cirurgia inicial para aumentar a taxa de fusão. Num outro estudo, Booth et al [31] realizaram a fixação interna de fusão por descompressão posterior em pacientes com coluna vertebral lombar degenerativa deslizante e avaliaram as suas taxas de complicações, taxas de revisão, resultados de imagem e satisfação do paciente por um seguimento de 5 anos. Durante o acompanhamento, nenhum dos pacientes teve resultados adversos, tais como défices neurológicos, formação de pseudartrose sintomática (ou seja, dor, bandas translúcidas de raios X e afrouxamento da fixação interna), estenose recorrente do segmento fundido ou progressão do grau de escorregamento. Atlas et al [32] forneceram dados de maior duração num estudo de coorte observacional prospectivo de um grupo de pacientes com estenose lombar espinal tratada com tratamento cirúrgico ou não cirúrgico, respectivamente, e acompanhada durante um longo período de 8-10 anos. Os resultados não encontraram diferenças significativas entre os dois grupos em termos de alívio de dores lombares baixas, melhoria dos principais sintomas e satisfação com o estado actual, independentemente do tratamento não cirúrgico ou cirúrgico ter sido inicialmente escolhido. No entanto, o alívio da dor nas pernas e o estado funcional relacionado com a lombar foi melhor nos pacientes que inicialmente se submeteram a tratamento cirúrgico. Anderson et al [33] relataram recentemente melhores resultados clínicos com a aplicação de um dispositivo de descompressão interespinhosa em pacientes com coluna lombar degenerativa escorregadia em comparação com o tratamento não cirúrgico. Apenas 12% dos pacientes do grupo de tratamento não cirúrgico tiveram um resultado favorável aos 2 anos, enquanto que o dispositivo de descompressão da coluna vertebral interespinhosa alcançou uma melhoria significativa em 63,4% dos pacientes. São ainda necessários dados a mais longo prazo para apoiar a aplicação rotineira deste dispositivo, especialmente em pacientes com instabilidade, tais como escorregamento degenerativo e escoliose. No entanto, afinal, oferece a possibilidade de o problema poder ser resolvido com um procedimento menor, especialmente nos idosos, que têm mais comorbilidades médicas e muitas vezes têm dificuldade em tolerar procedimentos maiores, tais como a fusão descompressiva. O mesmo debate existe para deformidades como a escoliose devido à instabilidade degenerativa multi-segmentária da coluna lombar, com descompressão versus descompressão combinada com a fusão. Semelhante a outras deformidades da coluna vertebral, as indicações para cirurgia incluem sintomas graves, dores intratáveis tais como dores axiais lombares, claudicação neurogénica ou radiculite. Em pacientes com deformidades da coluna vertebral, é importante concentrar-se na progressão da deformidade, bem como na deformidade progressiva que pode levar a um comprometimento funcional progressivo. Os sintomas devem incluir limitações significativas nas actividades da vida diária, uma vez que a cirurgia da deformidade é frequentemente complexa e as complicações podem ser mais frequentes, particularmente nos idosos e nos doentes com um estado de saúde mais débil. Foram realizados estudos sobre instabilidade multi-segmentar e escoliose com descompressão apenas, mas estes foram pequenas séries de casos de tamanho amostral e estudos clínicos não aleatórios que avaliaram principalmente os resultados funcionais relatados pelos pacientes.Frazier et al. relataram 19 casos de escoliose degenerativa, 15 dos quais sofreram descompressão apenas, e todos tiveram pelo menos 15° de curvatura, mas a maioria foi moderada. Os autores constataram que a escoliose pré-operatória não estava correlacionada com a melhoria da dor nas pernas e da capacidade de marcha após a cirurgia apenas de descompressão, mas que estes pacientes tinham ainda menos alívio pós-operatório de dores lombares baixas. Da mesma forma, não havia correlação entre o resultado clínico e a progressão da curvatura no pós-operatório. Nasca et al [35] relataram nove pacientes, com idades entre 47-74 anos, que foram submetidos a fixação interna com fusão descompressiva. seis pacientes tiveram bons resultados clínicos e três tiveram maus resultados. marchesi e Aebi [36] acompanharam 27 pacientes com fixação interna de fusão posterior, e 86% dos pacientes ficaram satisfeitos com os resultados em termos de alívio da dor e função de marcha. Em termos de alívio da dor e função de marcha, 86% dos pacientes ficaram satisfeitos com os seus resultados. Da mesma forma, Simmons e Simmons observaram 40 pacientes com escoliose lombar degenerativa, todos com fixação interna de fusão posterior, embora 83% tivessem sintomas de membros inferiores pós-operatórios e 93% se queixassem de não ter ou ter apenas uma dor mínima nos membros inferiores no pós-operatório. Grubb et al. relataram 25 casos de escoliose degenerativa: 20 tinham fixação interna de fusão espinal posterior, um tinha fusão anterior e quatro tinham procedimentos combinados anterior e posterior. 20 pacientes tinham fusão posterior apenas ao sacro, com uma taxa de formação pseudo-articular de 40%. As dores lombares baixas ainda estavam presentes na maioria dos casos. A taxa de cirurgia de revisão 4 anos após a cirurgia foi de 36%. A fonte da dor persistente era geralmente identificável e, por conseguinte, a taxa de cirurgia de revisão era relativamente elevada. O estudo não foi capaz de comparar resultados clínicos entre subgrupos devido ao pequeno tamanho da amostra, e a satisfação dos pacientes no seguimento de 4 anos foi de 70-80%. Existem outras abordagens cirúrgicas, a maioria das quais não são apoiadas por provas objectivas. poscchini [39] propôs a hipótese de pacientes com claudicação neurogénica, com nenhuma ou apenas muito ligeira dor lombar e ligeira curvatura, poderem ser tratados apenas por cirurgia de descompressão. No entanto, a maioria dos doentes deveria ser submetida a descompressão fundida com fixação interna bilateral. Vaccaro e Ball concluíram que a descompressão por si só poderia levar a mais colapso, instabilidade e agravamento da dor lombar e da dor neuropática. Por conseguinte, a cirurgia de descompressão-fusão deveria ser uma opção para a maioria dos pacientes. Como orientação, todos os pacientes com sintomas neurológicos devem ser submetidos a cirurgia de descompressão. A fusão com ou sem fixação interna deve concentrar-se na presença de sinais preditivos associados à progressão da curvatura, como mostrado nas Figuras 2 e 3. Em particular, a estenose do canal associada à escoliose degenerativa pode estar presente no topo da curva ou na curva compensatória. Por sua vez, estes sintomas podem também surgir de um deslocamento lateral >5 mm ou de um deslizamento para a frente. A fim de descomprimir tal compressão, pode ser necessária uma descompressão local extensa, o que pode levar a uma maior instabilidade. Se o paciente não tiver um desequilíbrio coronal ou sagital significativo, a fusão deve ser limitada ao segmento descomprimido. No entanto, não existem boas directrizes para ajudar os cirurgiões na tomada de decisões de tratamento. Os procedimentos de intercorpos posteriores, tais como a fusão de interpostos lombares posteriores ou a fusão de interpostos transforaminais, ainda são valiosos especialmente para a correcção de deformidades de segmentos curtos. Estes procedimentos permitem a descompressão indirecta do foramina intervertebral e podem aumentar as hipóteses de fusão em áreas onde foi realizada uma descompressão posterior extensa. Se a descompressão for realizada sozinha ou se for realizada uma fusão de segmento curto, o operador deve estar consciente do potencial para uma maior progressão da escoliose do paciente, ou mesmo da necessidade de uma cirurgia de revisão mais extensa no futuro. A fusão extensiva deve incluir todos os segmentos do nervo que são descomprimidos, bem como todas as áreas de curvatura estrutural. Isto requer normalmente a extensão da fusão à coluna torácica. A extremidade proximal da fusão da escoliose deve terminar num segmento fixo, ou nas vértebras superiores da curvatura coronal ou sagital da coluna vertebral. O T10 ou um segmento da espinha torácica superior é geralmente escolhido de acordo com este princípio. O T10 é escolhido porque este segmento é precisamente uma vértebra torácica rígida e está rodeado por uma gaiola torácica para apoio. A extremidade distal do intervalo de fusão é frequentemente uma escolha difícil para o cirurgião: L5 ou a pélvis. A fusão do segmento longo não deve parar apenas no sacro, uma vez que a fusão apenas ao sacro tem uma elevada taxa de falhas. O cirurgião deve considerar uma fusão adicional do segmento L5S1, quer através da abordagem posterior, quer da abordagem anterior, a fim de reforçar estruturalmente o segmento L5S1 e acelerar a fusão. 6) Em conclusão O tratamento da instabilidade degenerativa da coluna lombar deve ser individualizado de acordo com os objectivos e qualidade de vida do paciente, com referência aos sintomas, condição física e défices funcionais do paciente. Há uma variedade de opções não cirúrgicas e cirúrgicas disponíveis. Após completar um exame físico, os métodos não cirúrgicos devem ser considerados em primeiro lugar, incluindo repouso, medicação e fisioterapia. Se um paciente com espondilolistese lombar decidir submeter-se a cirurgia, o operador terá de determinar se será realizada a descompressão ou a fusão descompressiva. No planeamento da cirurgia para escoliose degenerativa, a necessidade e extensão da fusão, a inclusão do sacro, a necessidade de apoio estrutural anterior e a necessidade de osteotomia para corrigir a deformidade são questões que precisam de ser cuidadosamente consideradas.