Factores de risco
-Pensava-se em tempos que a transfusão de sangue era a principal causa de infecções patogénicas transmitidas pelo sangue em pacientes de hemodiálise de manutenção.
-Agora, a infecção cruzada nosocomial é considerada a principal causa da infecção pelo vírus da hepatite nos doentes em hemodiálise de manutenção
-Duração da diálise é uma influência independente nas infecções pelo HBV e HCV
-A diálise a longo prazo é um factor de risco importante para o aumento da infecção pelo HCV, com a positividade anti-HCV a aumentar de 12% para 37% com uma maior duração da diálise
-Foram encontrados subtipos serológicos relativamente homogéneos de HBV e HCV no mesmo centro de diálise
-Asobre 102-103copy/ml HBV presente no ambiente e nas superfícies dos dispositivos nos centros de diálise HBV-positivos
-A taxa de infecção por hepatite B em doentes norte-americanos com HD é 4-5 vezes superior à taxa de testes HBsAg positivos
-A probabilidade de infecção oculta pelo HBV é maior nos doentes com HBcAb positivo do que naqueles que são negativos.
Características clínicas
-HBV
-Período de incubação 45-160(120) dias
-Mais assintomático
-Letargia, falta de apetite, náuseas, dores abdominais, icterícia, erupção cutânea, artralgia
-15-25% cirrose ou cancro do fígado
-Os adultos recuperam mais frequentemente de infecções, crónicas em doentes em hemodiálise
-HCV
-Período de incubação 14-180(45) dias
-Mais assintomático
-A maior parte das vezes tem ALT sanguínea elevada e precede a serologia positiva do HCV
-10-20% de cirrose após 20-30 anos
-75-85% tornam-se crónicos
Normas de monitorização doméstica
- Os novos pacientes que iniciam a diálise pela primeira vez ou os pacientes transferidos de outros centros devem ser rastreados para a hepatite B, hepatite C, sífilis e infecção pelo VIH antes do tratamento. Outros testes para o HBV-DNA e indicadores da função hepática devem ser realizados para doentes com antigénio HBV positivo, e para doentes com anticorpos anti-HCV positivos, devem ser realizados outros testes para o HCV-RNA e indicadores da função hepática. Manter registos originais e registar os resultados dos testes do paciente.
Protocolos de monitorização doméstica
-Formulário de autorização de diálise
-Os doentes com hepatite B e C devem ser separados em máquinas separadas para diálise isolada
-Patientes com vírus da hepatite B, hepatite C, VIH e infecção por sífilis não devem ser reintroduzidos na máquina de diálise.
Normas de monitorização doméstica
-Os doentes em diálise de longa duração devem ser verificados uma vez de 6 em 6 meses para detectar marcadores virais de hepatite B e C; os registos originais devem ser mantidos e registados.
-Os testes qualitativos de HBV-DNA e HCV-RNA devem ser realizados em doentes em hemodiálise com elevações anormais inexplicáveis de transaminases hepáticas.
Protocolos de monitorização doméstica
-Se qualquer doente se tornar positivo para a hepatite B ou C durante a diálise, os contactos próximos devem ser imediatamente testados para os marcadores da hepatite B e C.
-Para pacientes expostos à hepatite B ou C com suspeita de infecção possível, repetir o teste de marcador viral após 1 a 3 meses, se o teste viral for negativo.
Precauções Padrão CDC – Aplicações de Hemodiálise
-Os amores devem ser usados ao tocar os pacientes e mudados rotineiramente após o tratamento de um paciente
-Não deve tocar em nenhuma superfície ambiental antes de perfurar um paciente
Evitar a partilha de artigos não descartáveis tais como bandejas, algemas de pressão arterial, fórceps, cortadores, etc.
-Separação rigorosa entre áreas limpas e contaminadas do centro de diálise
-Limpar e desinfectar unidades de diálise, incluindo instrumentos, superfícies ambientais e máquinas de diálise, entre turnos de diálise
-Reutilização do dializador segue os procedimentos relevantes
KDIGO – Uma voz diferente
-KDIGO directrizes para a gestão da CKD complicada pela hepatite C
-Isolamento de doentes infectados com HCV não é recomendado como alternativa aos procedimentos rigorosos de controlo de infecções para evitar a transmissão de agentes patogénicos transmitidos pelo sangue, tendo em conta que o isolamento receptor torna impossível a implementação completa de precauções básicas de higiene, que podem levar à transmissão de outros agentes patogénicos para além do HCV. As máquinas de diálise dedicadas não são recomendadas para doentes infectados com HCV.
-Se a reutilização do dialisador for inevitável, recomenda-se que os dialisadores para doentes infectados pelo HCV possam ser reutilizados, mas apenas se os procedimentos de controlo de infecções forem rigorosamente implementados e seguidos.
Vacinação
-A vacina contra a hepatite B produz anticorpos protectores em 95% das pessoas vacinadas
-Apenas 50-60% dos doentes em hemodiálise produzem anticorpos protectores
-Vacinação de rotina recomendada no mês 0,1,6, 40ug por injecção, intramuscularmente no músculo deltóide do antebraço. Reforço de dose dupla no mês 9.
-Não há vacina disponível para a infecção pelo HCV
Precauções para os trabalhadores do sector da saúde
-O pessoal deve conhecer e seguir o sistema de controlo de infecções e as normas da sala de purificação do sangue (centro).
-Os marcadores de hepatite B e C devem ser controlados regularmente (antes do início e de 6 em 6 meses-1 ano) para o pessoal do centro de purificação do sangue. A vacinação contra a hepatite B é recomendada para o pessoal que é negativo para a hepatite B.
Precauções para os trabalhadores do sector da saúde
Depois de uma picada de agulha ferir o pessoal
Apertar, enxaguar, desinfectar, vestir, medicar, preencher o formulário
As lesões causadas por instrumentos cortantes contaminados com sangue ou fluidos corporais de doentes com HBV ou HCV positivos são recomendadas para serem injectadas com globulina imune de alto valor para a hepatite B no prazo de 24 horas, juntamente com uma análise ao sangue para os marcadores da hepatite B.
Consenso de Hepatologia Ásia-Pacífico sobre Hepatite C
-Classificação de urgência
- Nível I Ensaios controlados aleatorizados
Nível II-1 Ensaios controlados não aleatórios
Nível II-2 Estudos de coorte ou de análise de casos-controlos
-Grade II I 3 Análise de séries de casos multi-temporais com resultados aparentemente descontrolados
-Grade III Opinião autorizada e estudos epidemiológicos descritivos
Consenso
-Os espécimes negativos por métodos de AIA aprovados podem ser notificados como anti-HCV negativos, mas note que os doentes em hemodiálise ou com sobreposição de infecções por VIH podem ser HCV-RNA positivos e anti-HCV negativos (II I2)
-HCV-RNA testes qualitativos e quantitativos devem evitar a contaminação (II I 2)
-Acerca do ALT: A infecção crónica por HCV com soro elevado ALT é indicativa de dano hepático progressivo. No entanto, uma ALT normal não exclui doença hepática significativa e uma pontuação de fibrose (pontuação Metravir >2 ou pontuação Ishak >3) é indicativa de doença hepática progressiva.
-É preciso deixar claro que o consumo excessivo de álcool e a resistência à insulina estão associados à progressão da doença e os pacientes devem ser aconselhados a reduzir o consumo de álcool à quantidade recomendada nas directrizes da OMS. Recomenda-se que a obesidade e a resistência à insulina sejam controladas através de exercício e intervenções dietéticas para alcançar um índice de massa corporal ideal (IMC) (II-2).
A infecção crónica pelo HCV é complicada pelo HCC e põe a vida em risco. A monitorização para detecção precoce de CHC é indicada em doentes com cirrose (II-2)
- A terapia por interferão melhora a história natural da cirrose associada ao HCV. A incidência de não resposta de 5 anos é de 1% nos doentes que atingem uma resposta viral sustentada (svn) e de 9,1% nos que são bioquimicamente sensíveis (II I 1).
-O tratamento da hepatite C aguda deve ser adiado por 8 a 16 semanas para permitir a observação da presença de depuração espontânea, especialmente para os doentes sintomáticos (II I 1).
- O teste do genótipo do HCV é importante para avaliar o curso do tratamento e a eficácia da terapia antiviral
é mais importante. (II.1.2).
Consenso – Hemodiálise e Hepatite C
A diálise é um factor de alto risco para as infecções nosocomiais e, portanto, as precauções de rotina para prevenir infecções nosocomiais devem ser estritamente respeitadas (II-2);
-Os testes de serologia e PCR devem ser realizados rotineiramente em pacientes de diálise (II.1.2);
-O rastreio serológico deve ser feito regularmente para o pessoal em diálise (II.1.2);
A biopsia hepática não é necessária para doentes com hepatite C crónica em diálise, mas é recomendada especialmente quando os achados histológicos influenciam as decisões de tratamento (II-2);
Senso comum – hemodiálise e hepatite C
A monoterapia IFN é recomendada em doentes com hepatite C crónica com doença renal em fase terminal mantida em diálise (II.1);
-Peg-IFN ou ribavirina não é recomendado para doentes com hepatite crónica C com doença renal em fase terminal mantida em terapia de diálise, excepto em ensaios clínicos (1I-1);
A terapia por interferão está contra-indicada após o transplante renal (II-2).
Consenso – sobreposição de infecções
-Recomendar a despistagem de rotina do HBsAg em pessoas com infecção crónica pelo HCV, especialmente em toxicodependentes intravenosos ou outros grupos de alto risco;
-O rastreio de rotina do ADN sérico do HBV não é recomendado em doentes com infecção crónica pelo HCV que sejam HBsAg negativos;
-O rastreio para HCC, incluindo ultra-sons hepáticos e AFP, deve ser realizado em doentes com infecções sobrepostas;
-Recomendações para terapia antiviral em doentes com HBV e HCV sobrepõem-se as mesmas que para aqueles com infecções únicas;
Consenso – infecção por sobreposição
-Prior ao tratamento é útil saber que vírus é predominante em infecções sobrepostas;
-Peg-IFN em combinação com ribavirina é recomendado para aqueles com anti-HCV positivo e HBsAg e PCR positiva de HCV;
-Anti-HCV e HBsAg positivos mas o HCV PCR negativo e o HBVDNA significativamente positivo podem ser tratados com análogos Peg-IFN e/ou nucleosídeos;
-A vacinação contra a hepatite B é recomendada para os doentes HBsAg-negativos com hepatite C.
Cronologia do tratamento antiviral doméstico
-HBV-DNA>105copy/ml (HBV-DNA>104copy/ml em pacientes HBeAg negativos)
-ALT>2 vezes o limite superior do normal; se tratado com interferão, ALT deve ser <10 vezes o limite superior do normal e o nível total de bilirrubina sérica deve ser <2 vezes o limite superior do normal
-Se o ALT for <2 vezes o limite superior do normal, mas a histologia hepática mostra uma necrose inflamatória significativa.
Os doentes com ① e que tenham ② ou ③ devem ser tratados com terapia antiviral
—– Directrizes para a gestão da hepatite B crónica
Keefe – Indicações para o tratamento antiviral
-Keefe recomenda o uso de PCR para níveis de HBV-DNA para ajudar a determinar a indicação de tratamento antiviral
-Patientes com ALT normal e HBV-DNA <105 cópias/mL requerem biopsia de ADN hepático para avaliar lesões histológicas;
-Patientes que são e antigénio positivo com soro HBVDNA ≥ 20.000 IU/mL, e antigénio negativo com soro HBV ≥ 2.000 IU/mL, e descompensação hepática com soro HBV ≥ 200 IU/mL precisam de iniciar a terapia antiviral;
Todos os pacientes infectados com HBV precisam de ser tratados com lamivudina ou lamivudina mais adefovir após o transplante.
O tratamento “padrão
-Haemodiálise + hepatite B: antivíricos nucleosídeos
-Haemodialysis + Hepatite C: a-INF 3 milhões U subcutaneamente 3 vezes por semana durante 1 ano