1. dados e métodos 1.1 Dados clínicos De março de 2007 a junho de 2009, deram entrada no nosso serviço 36 casos de hemorragia obstétrica e ginecológica de urgência, com idades compreendidas entre os 19 e os 58 anos, com uma média de 29±2,6 anos. Registaram-se 23 casos de hemorragia obstétrica, incluindo 2 casos de hemorragia após parto vaginal, 1 caso de hemorragia após cesariana, 2 casos de hemorragia após aborto, 8 casos de hemorragia em gravidez cervical e 10 casos de implantação ou placenta residual no período pós-parto. Registaram-se 13 casos de hemorragia por carcinoma ginecológico, incluindo 10 casos de hemorragia por cancro do colo uterino, 1 caso de hemorragia por coriocarcinoma e 2 casos de hemorragia por gravidezes erosivas. O volume acumulado de hemorragia variou entre 600 e 1500 ml, com um volume médio de hemorragia de 1100 ml, dos quais 8 casos estavam em choque no momento da intervenção.1.2 Métodos Sob o pré-requisito de reposição de fluidos e monitorização cardíaca e eléctrica, os doentes foram tratados com a técnica de Seldinger modificada, tendo sido puncionada a artéria femoral direita e introduzidos o fio-guia e o cateter através da agulha de punção. A cabeça do cateter foi ajustada para entrar em ambas as artérias ilíacas internas para angiografia de subtração digital (ASD). Após confirmação do vaso hemorrágico, o cateter foi introduzido no vaso alvo e o vaso alvo foi embolizado com agentes embólicos, tais como partículas de esponja de gelatina, e os fármacos quimioterapêuticos puderam ser infundidos antes da embolização para hemorragia oncológica. Se a condição for crítica ou o cateter não puder entrar no vaso alvo, a utilização de traçado de contraste na artéria ilíaca interna utilizando um agente embólico de libertação lenta de baixa pressão, a embolização é satisfatória após a paragem. O efeito de embolização foi revisto por contraste, respetivamente, e o cateter foi retirado após confirmação de que não havia hemorragia, e foi aplicado o penso de pressão.2. 2.1 Desempenho da imagem DSA 2.1 Houve 12 casos de derrame de contraste focal ou difuso na imagem DSA. Os restantes 24 doentes tiveram o mesmo desempenho imagiológico que o desempenho imagiológico da doença original. Os tumores malignos, tais como o cancro do colo do útero e o coriocarcinoma, foram demonstrados como espessamento e tortuosidade das artérias uterinas em graus variáveis, hiperplasia dos vasos ramificados, encasulamento vascular e deslocamento de impulso, coloração do tumor e invasão de órgãos e tecidos vizinhos. Para além do espessamento e da hiperplasia das artérias uterinas e dos seus ramos, a hemorragia pós-parto mostra uma silhueta uterina aumentada e irregular e um esvaziamento retardado na fase parenquimatosa da imagem. Os tumores trofoblásticos também mostram seios sanguíneos anormalmente dilatados e abundantes shunts arteriovenosos na área da lesão. Em todas as doentes, apenas a artéria uterina ou o tronco da artéria ilíaca interna foram preservados nas imagens após a embolização.2.2 Tratamento e efeito da embolizaçãoTodas as doentes foram embolizadas bilateralmente nos vasos alvo, 31 doentes foram submetidas a embolização bilateral da artéria uterina e 5 doentes foram submetidas a embolização bilateral da artéria ilíaca interna, e o tempo de operação variou entre 30 e 63 minutos, sendo o tempo médio de 45 minutos.A hemorragia foi interrompida imediatamente após a embolização em 22 casos.A hemorragia foi reduzida em 14 casos, e a hemorragia cessou após 2 a 5 dias de tratamento sintomático. A hemorragia cessou após 2 a 5 dias de tratamento sintomático. 2.3 Efeitos secundários e complicações pós-operatórias Após a EAT, os doentes sofreram diferentes graus de efeitos secundários, como dores no abdómen inferior, nádegas e membros inferiores, que desapareceram no prazo de 3 a 7 dias após a cirurgia, após tratamento sintomático. A temperatura corporal média dos pacientes no pós-operatório foi de 37,8 ℃, geralmente não superior a 38,3 ℃, e diminuiu para o normal em 5-10 dias. Aqueles que combinaram com quimioterapia de perfusão arterial tiveram reações gastrointestinais leves, como náuseas, vômitos e perda de apetite, que foram aliviados após o tratamento sintomático. Não se registaram complicações graves em todos os casos. Com exceção de 5 casos de doentes na menopausa, as restantes doentes retomaram a menstruação normal cerca de 1~1,5 meses após a embolização.3. DiscussãoAs hemorragias de urgência em obstetrícia e ginecologia são muito frequentes na prática clínica e as causas mais comuns incluem hemorragia pós-parto, implantação da placenta, rutura de gravidez ectópica, hemorragia pós-aborto, hemorragia oncológica, etc. No passado, para a hemorragia obstétrica e ginecológica, utilizavam-se fármacos e hemostase por compressão com gaze de tamponamento transvaginal ou da cavidade uterina para o tratamento conservador e, para aqueles que não eram bem tratados com o tratamento conservador, utilizava-se a ligadura da artéria ilíaca interna ou a histerectomia total ou subtotal para o tratamento. A ligadura da artéria ilíaca interna não é apenas tecnicamente difícil, mas também tem uma eficiência hemostática de apenas 42% [1]. O efeito hemostático da histerectomia total ou subtotal é certo, mas para as doentes jovens inférteis ou com necessidade de engravidar, a cirurgia fá-las-á perder a sua função reprodutora, o que causará um impacto grave no corpo e na mente das doentes, sendo muitas vezes difícil de aceitar. Estas doentes estão frequentemente em choque hemorrágico e têm dificuldade em suportar a anestesia e a cirurgia. Estudos demonstraram que o útero não é apenas um órgão reprodutor, mas também tem funções endócrinas. Após a histerectomia, a menopausa chega mais cedo, o envelhecimento é acelerado e o início da doença coronária ocorre mais cedo [2]. Desde que Brown relatou pela primeira vez a embolização transarterial para hemorragia pós-parto em 1979, a embolização da artéria ilíaca interna (EIA) ou a embolização bilateral da artéria uterina (EAU) têm sido realizadas e relatadas no país e no exterior. para o tratamento de hemorragia obstétrica e ginecológica aguda. Ni Caifang et al. [3] e Jin Haiying et al. [4] referiram que a utilização da embolização da artéria ilíaca interna (EIA) ou da embolização da artéria uterina (EAU) para o tratamento da hemorragia pós-parto obteve resultados terapêuticos muito bons. Yin[5] et al. utilizaram a EAU para tratar 16 casos de hemorragia refractária em obstetrícia e ginecologia, e todos os doentes ficaram satisfeitos com a hemostase após a operação. A EAT é menos exigente para os doentes, exceto no caso de doentes com DIC combinada com hemorragia de outros órgãos, doentes com sinais vitais extremamente instáveis, doentes que não estão aptos a deslocar-se, etc. A EAT não só é simples de operar, menos traumática, com resultados rápidos e seguros, evitando a dor do abdómen aberto, mas também preservando o útero, e tornou-se gradualmente o principal método de tratamento da hemorragia pós-parto. Tornou-se gradualmente o principal método de tratamento da hemorragia pélvica, proporcionando um meio eficaz de hemostase para doenças hemorrágicas obstétricas e ginecológicas.3.1 Tecnologia de embolizaçãoComo a hemorragia obstétrica e ginecológica surge ferozmente e a condição é crítica, é crucial parar a hemorragia rapidamente e salvar a vida do paciente, e a intubação rápida e precisa é a chave do tratamento. A operação deve ser efectuada por um médico relativamente competente em tecnologia de cateterização, de modo a minimizar o tempo de operação e a salvar melhor o doente. No nosso departamento, a maior parte do tratamento da hemorragia obstétrica e ginecológica é concluída no espaço de 1 hora após a embolização, o que serve o objetivo de hemostase rápida. Determinar o vaso alvo a ser embolizado é o primeiro passo do tratamento da embolia, porque a maior parte da hemorragia obstétrica e ginecológica é uma hemorragia do ramo da artéria ilíaca interna, a maior parte da hemorragia do ramo da artéria uterina, pode ser esclarecida por imagem DSA da artéria ilíaca interna bilateral, a atividade hemorrágica pode ser vista durante o derrame do agente de contraste e outros fenómenos, como a condição do paciente permite, deve ser, tanto quanto possível, super-selectiva para a artéria hemorrágica, como a embolia da artéria uterina, como a condição do paciente é crítica, não tem que enfatizar a intubação super-selectiva, deve ser realizada dupla Intubação selectiva, deve ser realizada embolização bilateral da artéria ilíaca interna, preservando os capilares do órgão e os ramos anastomóticos, os órgãos pélvicos têm uma circulação colateral rica e existem extensos ramos arteriais anastomóticos, desde que a seleção do agente embólico seja adequada para não ocorrer necrose do órgão e outras complicações graves [6]. Se a imagem de ASD estiver no intervalo de hemorragia, a angiografia é frequentemente negativa, se a imagem de ASD for negativa e existirem sintomas claros de hemorragia, a embolização arterial é essencial, neste momento, quando o cateter na artéria ilíaca interna, evitando a artéria glútea superior, pode ser embolizado. A embolização deve ser realizada libertando lentamente o agente embólico a baixa pressão, utilizando o efeito “sifão” para fazer com que o agente embólico embolize o leito do vaso sangrante, o que pode evitar que o agente embólico regresse à artéria ilíaca externa para embolizar os vasos terminais dos membros inferiores após o aumento da pressão do vaso alvo, e também evitar a ocorrência de “pseudo-embolismo”. Os académicos nacionais têm opiniões diferentes sobre a realização ou não de embolização bilateral da artéria uterina. Jin Haiying et al [4] acreditam que, embora a embolização percutânea da artéria uterina tenha um pequeno intervalo isquémico e geralmente não afecte a fertilidade, deve ser cuidadosamente considerada no caso de mulheres primíparas e pacientes com necessidade de engravidar quando as artérias uterinas bilaterais são embolizadas ao mesmo tempo. Uma vez que o fornecimento de sangue ao útero é obviamente unilateral, em circunstâncias normais, um lado da artéria uterina fornece o corpo uterino ipsilateral e a maioria dos ramos de tráfego ricos no meio do corpo uterino estão normalmente fechados, mas no caso de a artéria uterina contralateral não ser capaz de fornecer o corpo uterino, os ramos de tráfego estão abertos para fornecer o corpo uterino contralateral, pelo que a embolização de apenas uma artéria uterina ou da artéria ilíaca interna é suscetível de levar ao fracasso. Foi relatado [7] que a embolização da artéria ilíaca interna isolada foi usada para tratar hemorragia pós-parto, e ocorreu ressangramento após a operação. Na opinião do autor, para a hemorragia em obstetrícia e ginecologia que ocorre rapidamente, a fim de parar rapidamente a hemorragia para evitar atrasos, deve ser utilizada a embolização da artéria uterina bilateral ou da artéria ilíaca interna. 3.2 O agente de embolização de seleção de material de embolização tem muitos tipos, a literatura [8] refere que existe uma esponja de gelatina, segmentos de fio de seda, bobina de aço de mola, álcool polivinílico, etc. De acordo com o tempo de recanalização após a embolização, são divididos em agentes embólicos de ação curta, média e longa. Os agentes embólicos mais utilizados na prática clínica são a esponja de gelatina, os grânulos de PVA, os segmentos de fio de seda, as bobinas de aço de mola, etc. As partículas de esponja de gelatina fresca são solúveis, para um material embólico transitório, a embolia pode ser absorvida após 2 a 3 semanas, a reabertura vascular, pertence à embolia de ação curta e média; e as partículas de álcool polivinílico (PVA) e os segmentos de fio de seda, a bobina de aço de mola pertence à embolia de ação prolongada. A escolha do agente embólico deve estar relacionada com a idade do doente, a doença subjacente e o objetivo da embolização. A esponja de gelatina é o agente embólico mais utilizado na prática clínica, sendo fácil de obter, e a artéria uterina pode ser recanalizada e o fornecimento de sangue restaurado 2-3 semanas após a cirurgia, o que pode preservar e restaurar a função reprodutiva da doente [9]. Agentes embólicos não permanentes, como esponjas de gelatina, devem ser preferidos sempre que possível em mulheres jovens para garantir que a função utero-ovariana seja restaurada o máximo possível após a hemostasia e para reduzir os efeitos adversos ou complicações associadas (por exemplo, insuficiência ovariana prematura). A hemorragia oncológica tem um maior potencial de recorrência, e são frequentemente utilizados grânulos de PVA ou esponjas de gelatina com segmentos de filamentos para conseguir uma embolização permanente. A embolização com anel de aço de mola de artérias maiores é propensa a causar o estabelecimento de circulação colateral e ressangramento ou não pode alcançar embolismo efetivo, pelo que a clínica, principalmente para lesões vasculares graves, pode ser adicionada à embolização com esponja de gelatina com base no anel de aço inoxidável para reforço permanente da embolização [5]. Para o pós-parto, traumatismos e outras hemorragias não tumorais, a utilização de esponja de gelatina pode alcançar um bom efeito hemostático, não deve utilizar o anel de aço inoxidável para embolismo [10], geralmente não utiliza álcool anidro e outro agente de embolismo líquido [4].3.3 Efeitos secundários e complicaçõesTodos os doentes na embolia após a embolia têm vários graus de febre baixa, mal-estar, cansaço, náuseas, vómitos, dor abdominal baixa e outras manifestações da síndrome pós-embolismo, o sintoma desapareceu após o tratamento sintomático. Na embolização transcateter da artéria uterina bilateral ou da artéria ilíaca interna, apesar de ser considerada segura pelos clínicos, podem ainda ocorrer várias complicações. Ke Xuemei et al [11] observaram 201 pacientes com distúrbios pélvicos que foram submetidos à embolização de vasos-alvo pélvicos e descobriram que 9 casos ocorreram após complicações graves com uma taxa de incidência de 4,5%. Entre eles, houve 4 casos de necrose isquémica das nádegas, 2 casos de frequência urinária, urgência, dor urinária e hematúria, 2 casos de dormência dos membros inferiores e distúrbios sensoriais, 1 caso de pus e secreção de sangue da vagina, 1 caso de edema perineal grave. Pensa-se que as causas das complicações estão principalmente relacionadas com as indicações e a seleção inadequada dos materiais de embolização. A escolha razoável do agente embólico e a injeção lenta de material embólico sob monitorização fluoroscópica para evitar uma embolização excessiva que conduza ao refluxo do material embólico foram razões importantes. Uma vez que o fornecimento de sangue aos ovários provém da artéria ovárica e do ramo superior da artéria uterina, a intervenção vascular afecta teoricamente o fornecimento de sangue à artéria ovárica, o que, por sua vez, afecta a função do ovário, conduzindo a perturbações menstruais. Zhu Bin [6] e outros utilizaram a reconstrução vascular arterial por TC em espiral de várias filas para compreender o fornecimento de sangue arterial uterino após a embolização da artéria ilíaca interna e descobriram que o útero era capaz de obter fornecimento de sangue arterial para manter as necessidades fisiológicas através da compensação da artéria ovárica, ou (e) da artéria uterina que estava parcial ou completamente aberta após a embolização ou outros pequenos ramos laterais. Isto indica que este método não causará efeitos graves na função do útero e dos ovários. Wang Jinjiang et al [12] mostraram que o útero, especialmente a camada basal do endométrio, não sofreu danos orgânicos significativos após a intervenção, enquanto a função dos ovários não foi afetada ou o efeito foi transitório, ligeiro e reversível. A recuperação da menstruação nas nossas doentes após a terapia de intervenção foi semelhante aos relatos acima referidos, e o estado menstrual das doentes não foi significativamente afetado após a terapia de intervenção. Em conclusão, no caso de hemorragia obstétrica e ginecológica de emergência, quando o tratamento conservador é ineficaz, a embolização arterial transcateter de emergência tem as vantagens de uma operação simples, hemostase rápida e eficaz, menos complicações e preservação do útero, o que constitui um tratamento mais desejável e digno de promoção.