I. Epidemiologia e factores de risco para o desenvolvimento do cancro gástrico
Antes de 1930, o cancro do estômago era a primeira causa de morte na maioria dos países do mundo. A prevalência do cancro gástrico começou a diminuir após a década de 1930, em associação com a utilização generalizada de frigoríficos, o que levou a uma mudança no método de conservação dos alimentos, da cura com sal para a refrigeração.
Em 2008, registaram-se 990.000 novos casos de cancro do estômago (7,8% de todos os cancros) e 738.000 mortes em todo o mundo. A China é um país com uma elevada incidência de cancro gástrico, com cerca de 400.000 novos casos por ano, e de acordo com as estatísticas de 2013, a incidência de cancro gástrico em homens e mulheres foi a segunda e quarta mais elevada entre todos os tumores malignos, respectivamente, com uma tendência para pacientes mais jovens.
Os compostos nitroso foram os primeiros carcinogéneos que se pensa estarem intimamente relacionados com o desenvolvimento do cancro gástrico. A infecção por H. pylori foi associada ao desenvolvimento do cancro gástrico e foi incluída como um carcinogéneo de categoria 1 para o cancro gástrico humano pela Agência Internacional de Investigação do Cancro da OMS no seu anuário de 1994.
Os factores de risco para o desenvolvimento de cancro gástrico são agora considerados como sendo masculinos, parentes de primeiro grau com cancro gástrico, idade entre 40-45 anos ou mais, estado anormal de pepsinogénio, infecção por H. pylori a longo prazo, etc. Fumar, consumo excessivo de alimentos conservados, fumados ou salgados em excesso, consumo excessivo de carne vermelha e baixo consumo de vegetais, e obesidade são todos factores de risco possíveis.
Alterações pré-cancerosas no estômago
A encenação da Lauren, que foi introduzida em 1951 e refinada em 1965, classifica amplamente o cancro gástrico em cancro gástrico do intestino e cancro gástrico difuso de acordo com a origem do tumor. Para o tipo de cancro gástrico mais comum, ainda é utilizada a famosa teoria de Correa, que considera o estado pré-canceroso (isto é, doenças pré-cancerosas como a gastrite atrófica crónica) e lesões pré-cancerosas (refere-se principalmente à hiperplasia heterogénea, isto é, neoplasia intra-epitelial) como alterações pré-cancerosas no estômago. Hoje em dia, os estudiosos ocidentais consideram frequentemente a gastrite atrófica crónica (com ou sem hiperplasia epitelial intestinal) como lesões pré-cancerosas no sentido lato.
O significado clínico da tipagem da metaplasia epitelial intestinal também sofreu altos e baixos, sendo o tipo colorrectal incompleto da metaplasia epitelial intestinal considerado mais susceptível de ser carcinogénico, e depois descobrir que a tipagem da metaplasia epitelial intestinal não é tão clinicamente significativa como a gama da metaplasia epitelial intestinal; e a Meta-análise do grupo Correa mostrando que a maioria das provas clínicas apoiam o valor da tipagem da metaplasia epitelial intestinal na previsão do risco de cancro gástrico.
III. rastreio e acompanhamento
No Japão, a farinha de bário ou o soro pepsinogénio I e II têm sido utilizados como rastreio primário, seguido pela endoscopia desde os anos 70. Embora a utilização da endoscopia como instrumento de rastreio esteja a aumentar gradualmente tanto no Japão como na Coreia, o custo continua a ser um problema para o pessoal e para as autoridades locais. Outros marcadores que podem ser utilizados para rastreio ou alerta precoce e diagnóstico precoce estão listados no Quadro 1. Nos últimos anos, estudos demonstraram que mais microRNAs (microRNAs) podem ser detectados em sangue, fezes ou amostras de tecido para fins de rastreio e prognóstico, mas estes ainda não estão maduros.
IV. Diagnóstico
Em 1923, os médicos britânicos começaram a diagnosticar o cancro gástrico precoce medindo a concentração de ácido no suco gástrico e fazendo com que os pacientes consumissem leite contendo carvão vegetal para determinar se havia problemas de esvaziamento gástrico. Na década de 1940, a refeição de bário começou a amadurecer, e adquiriu-se experiência em como melhorar o exame através da mudança da posição corporal.
Ao mesmo tempo, começou a ser tentado o exame citológico do fluido gástrico. Foi só com a invenção do endoscópio no Japão em 1950 que a utilização da endoscopia para o diagnóstico do cancro gástrico começou a desenvolver-se. Hoje, além da endoscopia de luz branca, surgiu uma variedade de endoscópios, incluindo a endoscopia pigmentada. A utilização da microendoscopia confocal é de grande valor clínico, mas infelizmente ainda não está generalizada no seu estado actual, uma vez que a endoscopia de banda estreita de ampliação de imagem é mais amplamente utilizada.
Em 2005, o Grupo Internacional de Estudo da Atrofia propôs os seguintes critérios de estadiamento para o grau de resposta inflamatória e atrofia da mucosa gástrica, que diferem do Novo Sistema de Gastrite de Sidney, e desde então tem sido resumido pelo Grupo de Trabalho Internacional como o Sistema de Classificação e Avaliação de Estadiamento OLGA. Utilizando este sistema, a gastrite atrófica de fase III e IV requer um acompanhamento endoscópico e patológico.
Para o diagnóstico patológico, a nova edição de 2010 do estadiamento do cancro gástrico da OMS classifica o cancro gástrico em seis tipos: adenocarcinoma, carcinoma adenosquâmico, carcinoma medular, carcinoma hepatocelular, carcinoma espinocelular e carcinoma indiferenciado.
V. Prevenção
É apenas nos últimos 40 anos que se tem prestado verdadeira atenção à prevenção do cancro gástrico. A excisão endoscópica de mucosa pré-cancerosa pesada é um meio eficaz de prevenção do cancro gástrico. O outro meio mais fácil de prevenção continua a ser a erradicação do H. pylori, especialmente em áreas com uma elevada incidência de cancro gástrico. Estudos recentes têm demonstrado o efeito preventivo a longo prazo da erradicação da H. pylori. Os inibidores da epoxigenase 2 são também um agente quimiopreventivo potencialmente eficaz, mas a sua utilização é limitada pelo seu potencial para causar efeitos adversos de eventos cardiovasculares. No entanto, estudos demonstraram que a erradicação da H. pylori em combinação com inibidores da ciclo-oxigenase 2 não aumenta o efeito profiláctico.
O efeito preventivo das vitaminas tem sido debatido há décadas, mas há opiniões mais positivas. O uso de preparados de alicina e multivitaminas foi sugerido na literatura para ter um efeito preventivo a longo prazo.
VI. terapia de combinação
A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) publica anualmente directrizes de prática clínica para vários casos malignos, e académicos na China traduziram e publicaram a versão chinesa das directrizes clínicas da NCCN para o diagnóstico e tratamento do cancro gástrico. Além disso, o Consensus Opinion chinês sobre Gastrite Crónica (2012, Shanghai) e o Consensus Opinion chinês sobre Rastreio precoce do cancro gástrico e diagnóstico e tratamento endoscópico (2014, Changsha) também orientaram, até certo ponto, o trabalho clínico. Actualmente, o trabalho de equipa multidisciplinar (MDIF) é adoptado para tratar os pacientes de acordo com o tipo patológico e a fase clínica do tumor, combinado com o seu estado geral e o estado funcional dos órgãos.
1. tratamento endoscópico.
O conceito de cancro gástrico precoce foi introduzido pela primeira vez por estudiosos japoneses em 1962. Para o cancro gástrico precoce sem provas de metástases linfonodais, o tratamento endoscópico ou a cirurgia é considerado dependendo da profundidade da invasão tumoral. Em comparação com a cirurgia convencional, o tratamento endoscópico não só é comparável em eficácia, mas também menos invasivo, tem menos complicações e é relativamente pouco dispendioso. É, portanto, recomendado como o tratamento de escolha para o cancro gástrico precoce. Os principais tratamentos incluem a ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e a dissecção endoscópica submucosa (ESD).
O tratamento endoscópico das neoplasias do tipo pólipo começou em 1968, enquanto que a ressecção e dissecção endoscópica da mucosa começou a ser experimentada no Japão depois de 1983. A ESD tem uma maior taxa de ressecção total e completa do que a EMR e uma menor taxa de recorrência local, mas tem uma elevada incidência de complicações como a perfuração. Recentemente, os endoscopistas tentaram efectuar a ressecção endoscópica do cancro gástrico precoce utilizando um braço robótico, com um braço a separar a mucosa e o outro a remover a mucosa, o que tem alguma perspectiva de aplicação.
2. tratamento cirúrgico.
Com base na gastrectomia de Billroth em 1881 e na gastrectomia total de Roux em 1908, as abordagens cirúrgicas têm sido continuamente melhoradas. Actualmente, os métodos cirúrgicos comuns incluem a cirurgia de redução, a gastrectomia estereotipada e a cirurgia de alargamento, e o contorno dos gânglios linfáticos D2 é considerado como o padrão cirúrgico para o cancro gástrico.
3. terapia por radiação.
A radioterapia para o cancro gástrico começou em 1896, inicialmente com raios X, mas foi ineficaz devido ao grande número de órgãos circundantes que seriam danificados por doses elevadas de radiação e à insensibilidade do tumor em doses baixas. Meta-análises recentes mostraram que quando combinadas com quimioterapia, os pacientes podem beneficiar tanto da radioterapia neoadjuvante pré-operatória como da radioterapia adjuvante pós-operatória. As nossas directrizes recomendam o uso de simulação de TC para identificar áreas de alto risco de recorrência do tumor primário e áreas linfonodais como alvos para radioterapia.
4. quimioterapia.
Os regimes de quimioterapia baseados na mitomicina C, 5-fluorouracil e adriamycina foram populares nos anos 70. os regimes de etoposida e cisplatina (CDDP) foram introduzidos em 1987; na última década mais ou menos, os médicos têm usado monoterapia S-1 ou irinotecan (CPT_11) como regime central. Na última década mais ou menos, os médicos têm usado S-1 sozinho ou irinotecan (CPT_11) como um regime central.
Uma meta-análise de 2010 do grupo de estudo GASTRIC (Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration) mostrou que a quimioterapia adjuvante melhorou significativamente a sobrevivência sem doenças e a sobrevivência global (HR=0,82), com um aumento de sobrevivência de 5 anos de aproximadamente 50 por cento. A taxa de sobrevivência de 5 anos foi aumentada em aproximadamente 50% e os regimes de quimioterapia que incluíam o fluorouracil reduziram significativamente a taxa de mortalidade. A quimioterapia é actualmente classificada como quimioterapia paliativa, adjuvante e neoadjuvante.
5. terapia biológica.
É um tratamento completamente novo para o cancro gástrico, que inclui principalmente a utilização de melhoradores imunitários não específicos, terapia com citocinas e terapia molecular orientada. Os melhoradores imunitários não específicos são menos supressivos da função imunitária, e as drogas representativas incluem BCG (bacillus calmette-Guerin) e pó liofilizado estreptocócico Su (OK-432). A citocinoterapia inclui IL-2, IFN, TNF, factor estimulante da colónia e células assassinas activadas por linfócitos (células LAK).
As terapias com objectivos moleculares são hoje um tratamento popular. É adequado para remover lesões subclínicas ou pequenas lesões residuais após a cirurgia para reduzir a recorrência e a metástase do cancro gástrico. Os principais métodos incluem.
① Terapia orientada contra o receptor do factor de crescimento epiderrnal (EGFR), sendo os mais comuns os anticorpos monoclonais anti-EGFR, incluindo o anticorpo monoclonal cetuximab e o anticorpo monoclonal pani. Estão também disponíveis inibidores EGFR, tais como o gefitinibe.
(2) 7-34% dos cancros gástricos são receptores do factor epidérmico humano2 (HER2) positivo e os anticorpos monoclonais contra eles são muitas vezes eficazes, sendo o mais representativo o trastuzumabe, o qual foi demonstrado em ensaios clínicos de fase III para melhorar significativamente a sobrevivência mediana.
O anticorpo monoclonal mais representativo é o trastuzumab, que demonstrou melhorar a sobrevivência mediana dos doentes em ensaios clínicos de fase III.
Em conclusão, a gestão clínica do cancro gástrico mudou drasticamente e progrediu rapidamente nos últimos anos, tanto a nível internacional como a nível nacional. Embora o objectivo de curar e prevenir completamente o cancro gástrico ainda esteja longe de ser resolvido, tem apontado o caminho para a investigação futura.