O procedimento de Bassini, tradicionalmente utilizado para a reparação de hérnias inguinais, tem muitas deficiências e a procura das causas destas deficiências tem sido um esforço contínuo para os cirurgiões e levou a um repensar e reexaminar da anatomia da parede abdominal anterior, especialmente na região inguinal. Este repensar da anatomia da parede abdominal, tanto a nível morfológico como funcional, não só ajudou a melhorar a compreensão do cirurgião sobre o desenvolvimento das hérnias, mas também, e mais importante, forneceu ao cirurgião orientações e conselhos sobre a conceção e a execução da cirurgia, particularmente no tratamento de certas hérnias com variações. Evolução histórica da técnica laparoscópica A história da reparação de hérnias remonta ao antigo Egipto, altura em que o Dr. Bassini inaugurou um novo século de cirurgia moderna de hérnias. Atualmente, as técnicas cirúrgicas de reparação de hérnias incluem técnicas abertas ou laparoscópicas e são dominadas pela utilização de adesivos sintéticos. A evolução da reparação da hérnia está, obviamente, indissociavelmente ligada aos avanços na anatomia e nas técnicas cirúrgicas, com o advento da laparoscopia no início dos anos 90 e a sua utilização na reparação minimamente invasiva da hérnia. Inicialmente, a laparoscopia foi utilizada para colecistectomia, seguida de outras técnicas laparoscópicas. A primeira cirurgia laparoscópica de hérnia foi a técnica IPOM (intraperitoneal placement of mesh) DD colocação direta intraperitoneal de um penso. A técnica era inicialmente atractiva e amplamente recomendada pelos investigadores. Os cirurgiões consideraram o procedimento fácil de aprender. No entanto, os resultados do seguimento não foram favoráveis: o procedimento estava associado a um elevado número de complicações e taxas de recorrência. Após um seguimento inicial de 41 meses, a taxa de recorrência foi de 41% no grupo com a técnica de lumpectomia IPOM, em comparação com apenas 15% no grupo de controlo que utilizou a abordagem anterior convencional [ 1 ]. O surgimento subsequente da abordagem cirúrgica laparoscópica foi a reparação transabdominal da hérnia pré-peritoneal – TAPP (transabdominal preperitoneal approach). Esta técnica mimetiza os passos e métodos dos procedimentos laparoscópicos realizados noutras áreas da cirurgia. A DDTEP (técnica totalmente extraperitoneal) é uma nova técnica desenvolvida após a técnica TAPP. O procedimento não entra na cavidade abdominal para manipulação e separação, evitando assim o risco de lesão acidental de órgãos abdominais a curto prazo, com a vantagem a longo prazo de reduzir as probabilidades de aderência de retalhos e intestinos. As estatísticas mostram que as hérnias inguinais representam aproximadamente 75 por cento das hérnias da parede abdominal. Os resultados epidemiológicos sugerem que o risco ao longo da vida de desenvolver uma hérnia inguinal é de 27% nos homens e de 3% nas mulheres, o que sugere que a cirurgia da hérnia inguinal é um dos procedimentos mais frequentemente efectuados em todo o mundo [2]. Aproximadamente 800.000 pacientes são submetidos a cirurgia de hérnia nos Estados Unidos todos os anos. Com base nos resultados da maioria dos estudos controlados e aleatorizados sobre cirurgia aberta e laparoscópica, as vantagens e desvantagens da técnica laparoscópica da hérnia foram resumidas e são enumeradas da seguinte forma: Vantagens: l. Redução da dor pós-operatória 2. Regresso mais precoce ao trabalho Desvantagens: l. Aumento do custo cirúrgico 2. Tempo operatório mais longo 3. Curva de aprendizagem mais longa 4. Taxas de recorrência e complicações mais elevadas nos primeiros anos da carreira laparoscópica do cirurgião Embora a cirurgia aberta sem tensão continue a ser o método padrão de reparação da hérnia inguinal, desde que o cirurgião esteja treinado na utilização da cirurgia laparoscópica, não é recomendável utilizar a mesma técnica do método convencional. Embora a cirurgia aberta sem tensão continue a ser o método padrão de correção da hérnia inguinal, a cirurgia laparoscópica da hérnia pode ser realizada com os mesmos bons resultados que a cirurgia aberta, desde que o cirurgião tenha formação adequada [ 4 ]. Numa comparação de cinco anos de seguimento da cirurgia de hérnia aberta e telescópica (TEP), Eklund et al. verificaram que a incidência de dor crónica era de 1,9% nos doentes submetidos a cirurgia telescópica, em comparação com 3,5% nos doentes submetidos a cirurgia aberta [ 5 ]. Definições A reparação laparoscópica de hérnia refere-se a uma das três técnicas seguintes: reparação laparoscópica extraperitoneal total de hérnia (TEP): esta técnica cirúrgica é descrita em pormenor nesta secção. Correção laparoscópica peritoneal anterior transperitoneal (TAPP): esta técnica utiliza técnicas laparoscópicas normais para obter um pneumoperitoneu, utilizando assim o espaço abdominal. O peritoneu na região inguinal é objeto de uma incisão acentuada seguida de uma dissecção romba, expondo assim o espaço pré-peritoneal. A técnica de colocação e fixação do retalho é idêntica à técnica da TEP. O passo final consiste em suturar o peritoneu desnudado e restaurá-lo na sua posição anatómica normal. Intraperitoneal Patch Internal Hernia Repair (IPOM): usando uma técnica laparoscópica, um patch anti-aderente de dupla camada é colocado sobre a área do forame musculopúbico e fixado. A área pré-peritoneal não precisa de ser dissecada e há muito pouca manipulação da separação. Técnicas TEP e TAPP As técnicas laparoscópicas de hérnia mais utilizadas são as técnicas TEP e TAPP [ 6, 7 ]. Ger et al. foram os primeiros a relatar um método de reparação de hérnia por lumpectomia em 1990, quando um tampão de malha foi simplesmente colocado no defeito na virilha [8]. Nos anos seguintes, esta técnica evoluiu para duas técnicas laparoscópicas principais: a técnica de reparação de hérnia total extraperitoneal (TEP) e a técnica de reparação de hérnia peritoneal anterior transperitoneal (TAPP), sendo esta última descrita em pormenor nesta secção. A técnica de TEP envolve a utilização de uma agulha de pneumoperitoneu Veress ou de um balão insuflável, que cria um espaço peritoneal anterior posterior ao canal inguinal, com o mesmo procedimento de colocação do patch que na técnica TAPP. O procedimento de colocação do penso é idêntico ao da técnica TAPP. Comparando as técnicas TEP e TAPP, a TEP tem a vantagem de ter menos dor pós-operatória e menos complicações associadas à manipulação intra-abdominal, mas a TEP requer um maior nível de habilidade e tem uma curva de aprendizagem mais longa. Devido à sua simplicidade, muitos cirurgiões preferem a técnica TAPP quando realizam cirurgia laparoscópica de hérnia. Esta técnica é também uma evolução direta da técnica IPOM. O advento de técnicas como a dissecção com balão insuflável levou ao amadurecimento da técnica TEP, que é preferida por cada vez mais cirurgiões, e que foi concebida para evitar o acesso direto à cavidade abdominal, reduzindo assim consideravelmente o risco de adesão do penso ao intestino. Alguns médicos preferem a técnica TAPP devido à simplicidade do procedimento, à visão anatómica clara e à ausência de equipamento e instrumentos especiais. Os procedimentos TAPP podem ser efectuados em qualquer departamento que domine a técnica laparoscópica da vesícula biliar. Um número considerável de estudos demonstrou as vantagens da reparação laparoscópica da hérnia em relação à cirurgia aberta, em termos de dor pós-operatória mínima e de regresso mais rápido ao trabalho e às actividades normais. Apesar disso, muitos médicos não realizam técnicas laparoscópicas de hérnia com base em vários factores: em primeiro lugar, o domínio da técnica laparoscópica de hérnia requer uma formação complexa em comparação com a técnica de Lichtenstein. A maior parte dos médicos que não fizeram um curso especial, incluindo qualificação e aconselhamento extensivo, têm dificuldade em mudar para a técnica laparoscópica, pelo que apenas cerca de 30% das operações de hérnia inguinal são atualmente realizadas com a técnica TAPP ou TEP. Em segundo lugar, por razões económicas, a cirurgia laparoscópica é mais cara do que a cirurgia aberta tradicional. Naturalmente, ambas as técnicas são mais baratas do que outros procedimentos cirúrgicos laparoscópicos. Este facto motiva os cirurgiões a investir mais tempo e esforço no domínio desta técnica. Atualmente, a maioria dos cirurgiões tem uma experiência considerável na cirurgia laparoscópica da vesícula biliar, suficiente para realizar a técnica TAPP. As taxas de recorrência, tanto para a cirurgia de hérnia aberta como para a cirurgia de hérnia por lumpectomia, são muito baixas e não há diferença entre os resultados de estudos controlados e aleatórios. Os estudos demonstraram que os retalhos maiores parecem ajudar a reduzir a taxa de recorrência a longo prazo. Com a experiência e os avanços tecnológicos, as complicações da cirurgia de hérnia por lumpectomia são muito raras. Numerosos estudos de acompanhamento descobriram que as taxas de complicações para procedimentos abertos e de lumpectomia são quase idênticas. As complicações da cirurgia aberta são mais frequentemente observadas como hematoma na região inguinal e edema na vulva. A técnica de hérnia por lumpectomia requer inicialmente a aquisição de equipamento, o que acresce os custos [ 1 ], mas é mais benéfica para o doente e para a sociedade do ponto de vista económico, uma vez que o doente pode regressar mais rapidamente ao trabalho. A lumpectomia de hérnias tem também a vantagem de permitir a exploração e a reparação simultâneas de uma hérnia inguinal contralateral, com um pequeno aumento do tempo operatório. Tal como acontece com a cirurgia laparoscópica da vesícula biliar, o domínio da cirurgia laparoscópica da hérnia requer algum tempo de aprendizagem, e o domínio da técnica TEP requer uma curva de aprendizagem mais longa do que a TAPP. Os médicos com experiência noutros procedimentos laparoscópicos têm maior probabilidade de ultrapassar a curva de aprendizagem e são capazes de reduzir as complicações durante o processo. Alguns dos primeiros estudos concluíram que as hérnias de lumpectomia tinham uma taxa de recorrência mais elevada e questionaram os custos adicionais que acarretavam. No entanto, ao longo dos últimos anos, tem havido cada vez mais provas de que os cirurgiões com experiência e familiaridade com a lumpectomia estão a obter vantagens claras quando realizam a cirurgia de hérnia por lumpectomia. A lumpectomia acresce um certo custo, mas este é mais do que compensado por duas vantagens: uma recuperação mais rápida para um estado de saúde geral e a realização simultânea da operação à hérnia inguinal contralateral. Novas técnicas e abordagens estão progressivamente a evitar a utilização intra-operatória de instrumentos dispendiosos (por exemplo, balões de dilatação e dispositivos de descolamento), reduzindo assim os custos. Algumas das técnicas mais recentes utilizam técnicas de orifício único e robótica e reduzem os trocartes necessários para a operação. Estes relatórios sugerem que as novas técnicas são tão eficazes como as técnicas de hérnia de lumpectomia estabelecidas. No entanto, a questão de saber se estas técnicas alcançaram benefícios significativos tem de ser confirmada por ensaios clínicos em vários centros.