O diagnóstico do cancro gástrico deve ser combinado com as manifestações clínicas do paciente, endoscopia e exames histopatológicos e de imagem para o diagnóstico e diagnóstico diferencial do cancro gástrico.
(I) Manifestações clínicas
O cancro gástrico carece de sintomas clínicos específicos, e o cancro gástrico precoce é frequentemente assintomático. Os sintomas clínicos comuns incluem desconforto ou dor no abdómen superior, perda de apetite, emaciação, fraqueza, náuseas, vómitos, vómitos de sangue ou fezes negras, diarreia, obstipação, febre, etc.
(ii) Sinais físicos
A fase inicial ou algum cancro gástrico localmente progressivo não tem frequentemente sinais óbvios. Os doentes com cancro gástrico avançado podem encontrar massas abdominais superiores. Quando ocorrem metástases distantes, podem aparecer sinais correspondentes de acordo com o local das metástases. Em caso de perfuração gastrointestinal superior, hemorragia ou obstrução gastrointestinal, podem aparecer sinais correspondentes.
(iii) Exames complementares
1. exame endoscópico.
(1) Gastroscopia: É um exame necessário para confirmar o diagnóstico de cancro gástrico, que pode determinar a localização do tumor e obter amostras de tecido para exame patológico. Se necessário, a endoscopia pigmentada ou endoscopia de ampliação pode ser utilizada conforme o caso.
(2) Gastroscopia por ultra-sons: É útil para avaliar a profundidade da infiltração do cancro gástrico e determinar a metástase dos gânglios linfáticos perigástricos, e é recomendada para o estadiamento pré-operatório do cancro gástrico. Este exame é obrigatório para procedimentos minimamente invasivos como a ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e a dissecção endoscópica submucosa (ESD).
(3) Laparoscopia: a laparoscopia pode ser considerada em casos de suspeita de metástases peritoneais ou de disseminação intra-abdominal.
2. diagnóstico histopatológico.
O diagnóstico histopatológico é a base para confirmar o diagnóstico e tratamento do cancro gástrico. Os doentes com carcinoma invasivo confirmado por biopsia são submetidos a um tratamento padronizado. Se a profundidade da infiltração não puder ser determinada pela biopsia patológica devido à limitação da amostragem da biopsia, recomenda-se aos pacientes que são notificados como lesões pré-cancerosas ou infiltração suspeita que repitam a biopsia ou se combinem com os resultados de imagem para confirmar ainda mais o diagnóstico e depois escolham o plano de tratamento.
(1) Manuseamento de espécimes de biopsia gastroscópica.
(1) Manuseamento pré-espécime: Imediatamente após a remoção da amostra da biópsia do corpo, a amostra é espalhada de modo a que o nível basal da mucosa seja aderido ao papel filtro.
② Fixação de espécimes: Colocar em tampão de formalina 10%-13%. O tempo de fixação deve ser superior a 6 horas e inferior a 48 horas antes da incorporação.
(iii) Encaixe de parafina: Remover o papel de filtro e encaixar o tecido numa orientação vertical.
④HE norma de filmagem: aparar o bloco de cera, exigindo 6 a 8 facetas de tecido consecutivas para serem cortadas e recuperadas na mesma lâmina. Rotina HE coloração e selagem do filme.
(2) Critérios de diagnóstico patológico.
(1) Tumor intra-epitelial de baixo grau: a estrutura e morfologia citológica das glândulas intra-mucosas são ligeiramente heterogéneas, em comparação com as glândulas normais circundantes, as glândulas são densamente dispostas, as células do ducto glandular aparecem pseudoestratificadas, não há ou há muito pouco muco, os núcleos estão fortemente corados, e a fase de divisão nuclear aparece.
Tumor intra-epitelial de alta qualidade: a estrutura e morfologia citológica das glândulas intra-mucosas são fortemente heterogéneas (carcinoma epitelial glandular in situ), com condutas glandulares densas em comparação com as glândulas normais circundantes, e desorganização significativa da disposição e polaridade das células das condutas glandulares.
(iii) Carcinoma intramucoso: ou seja, carcinoma infiltrante intra-mucoso com ninhos irregulares de células epiteliais glandulares ou células epiteliais glandulares isoladas que infiltram a camada intersticial da lâmina propria da mucosa, confinadas dentro da mucosa muscularis.
(4) Carcinoma submucoso: ou seja, o carcinoma infiltrante intramucoso continua a infiltrar-se mais profundamente e penetra na camada muscular da mucosa para alcançar a camada submucosa, sem invadir a camada muscular intrínseca do estômago.
⑤ Cancro gástrico precoce (T1N0/1M0): incluindo carcinoma invasivo intramucoso e carcinoma invasivo submucoso, independentemente de haver ou não provas de metástases linfonodais regionais.
(3) Avaliação patológica.
(1) Critérios de fixação do espécime de tecido.
Fixador: recomenda-se 10%-13% de fixador de formalina neutro, evitar fixadores que contenham metais pesados.
Volume fixador: deve ser 10 vezes maior que o volume do espécime a fixar.
Temperatura de fixação: temperatura ambiente normal.
Tempo de fixação: espécimes de biopsia endoscópica ou de ressecção mucosa: mais de 6 horas, menos de 48 horas. Espécimes de gastrectomia: espalhamento e fixação ao longo da maior curvatura do estômago, com um período de fixação superior a 12 horas e inferior a 48 horas.
②Taking requisitos.
A. Espécimes de biópsia.
Verificar o número de espécimes enviados para a clínica, todos os espécimes de biopsia devem ser colhidos. Cada bloco de cera não deve conter mais de 5 espécimes de biopsia. Envolver o espécime em gaze ou papel permeável macio para evitar perdas.
B. Espécimes de ressecção endoscópica da mucosa.
O espécime será calibrado e fixado pelo cirurgião e marcado para orientação. O tamanho do tumor e a distância da aresta cortada em cada direcção são registados. A amostra é cortada perpendicularmente à parede gástrica a intervalos de 0,3 cm em paralelo e dividida em blocos de tecido de tamanho adequado, todos os quais são recomendados para serem levados na mesma direcção de incorporação. A orientação do bloco de tecido é registada.
C. Espécimes de gastrectomia (ver Anexo 1 para uma descrição do registo geral do exame).
a. Margens de tumores e cortes: o tecido tumoral é totalmente tomado, dependendo do tamanho, profundidade de infiltração, diferentes texturas e cores do tumor e outras áreas são rotineiramente tomadas separadamente, com ≥4 tumores, contendo 1-2 tumores de espessura total ao nível mais profundo de infiltração do tumor, para determinar o nível mais profundo de invasão tumoral. 1-2 pedaços de tecido de junção tumor-paraneoplásica para observar a relação entre o tumor e a mucosa normal adjacente, tal como vista a olho nu. Cortar as margens cirúrgicas distal e proximal, rotineiramente pelo menos 1 peça cada. Princípios de amostragem do cancro na fase inicial: cortar todas as amostras cirurgicamente excisadas para filmagem, e deve ser acompanhado por um diagrama para marcar a localização do bloco de tecido tomado para referência durante o seguimento ou consulta.
b. Gânglios linfáticos: Recomenda-se que o cirurgião envie os gânglios linfáticos em grupos de acordo com a anatomia local e vistas intra-operatórias para facilitar a localização das áreas de drenagem dos gânglios linfáticos; na ausência de uma ordem do cirurgião para enviar gânglios linfáticos em grupos ou marcações, o patologista deve examinar os gânglios linfáticos na amostra de acordo com os seguintes princípios: todos os gânglios linfáticos devem ser tomados, e recomenda-se que o número total de gânglios linfáticos seja ≥15 nos casos que não tenham recebido tratamento pré-operatório. Todos os gânglios linfáticos negativos a olho nu devem ser enviados intactos, enquanto os que são positivos a olho nu podem ser parcialmente excisados e enviados para exame.
c. Volume recomendado de tecido a ser tomado: não superior a 2 x 1,5 x 0,3 cm.
D. Princípios de manuseamento e tempo de retenção de espécimes após a sua recuperação.
a. Preservação das amostras restantes: Preservar os tecidos restantes em fixador padrão e manter sempre um volume fixador e concentração de formaldeído adequados para evitar a secagem da amostra ou a deterioração do tecido devido a um volume fixador insuficiente ou concentração reduzida, de modo a que a amostra possa ser reabastecida em qualquer altura de acordo com as necessidades de diagnóstico da observação microscópica, ou quando o feedback clínico for recebido após a emissão do relatório de diagnóstico patológico para rever a amostra a granel ou reabastecê-la.
b. Prazo de eliminação dos espécimes restantes: Recomenda-se que após 1 mês da emissão do relatório de patologia diagnóstica, não seja recebido qualquer feedback clínico e não ocorra qualquer pedido de revisão devido a desacordo da consulta externa, o hospital pode eliminar o espécime em si.
(4) Tipos de patologia.
① Amplos tipos de cancro gástrico precoce.
Ⅰ : tipo saliente
Ⅱa : Tipo de superfície elevada
Ⅱb : Tipo plano
Ⅱc : Tipo de superfície deprimida
Ⅲ : tipo afundado
②The tipos gerais de cancro gástrico progressivo.
Tipo levantado: O corpo principal do tumor salta para a luz intestinal.
Tipo ulcerado: O tumor atinge profundamente a camada muscular ou através dela combinada com a ulceração.
Tipo Infiltrativo: O tumor infiltra-se difusamente em todas as camadas da parede intestinal, causando um espessamento localizado da parede intestinal, mas muitas vezes não há úlcera ou inchaço óbvio na superfície.
(iii) Tipo histológico.
A. Classificação da OMS: O método de tipagem histológica mais frequentemente utilizado para o cancro gástrico (Anexo 2).
B. Classificação Lauren: tipo intestinal, tipo difuso, tipo misto.
(5) Conteúdo do relatório de patologia.
A. O relatório de patologia do espécime da biópsia deve incluir o seguinte conteúdo.
a. Informação básica sobre o paciente e informação sobre a submissão;
b. Tumor intra-epitelial (hiperplasia heterogénea), relatar a classificação;
c. Infiltrados suspeitos: devem ser realizadas biópsias repetidas, e deve ser feita uma coloração imuno-histoquímica para os identificar, se necessário;
d. Carcinoma infiltrativo precoce: sugere profundidade de infiltração.
Os médicos devem estar conscientes de que a profundidade real da infiltração pode ser difícil de confirmar no exame histopatológico da biópsia, devido à profundidade da biópsia.
B. O relatório de patologia da ressecção endoscópica da mucosa deve incluir o seguinte
a. Informação básica sobre o paciente e informação sobre a submissão;
b. Tamanho do tumor;
c. Classificação do tumor intra-epitelial (hiperplasia heterogénea);
d. Para carcinoma infiltrante, estadiamento histológico, classificação, profundidade de infiltração, condição de vanguarda e invasão vascular devem ser relatados.
O carcinoma pT1 hipofractorizado, a invasão vascular e as margens de corte positivas devem ser seguidas de uma extensão cirúrgica da ressecção. Noutros casos, a ressecção endoscópica adequada é suficiente, mas é necessário um acompanhamento pós-operatório regular.
As características histológicas de mau prognóstico incluem: hipodiferenciação, infiltração vascular e linfovascular, e margens de corte positivas.
As margens de corte positivas são definidas como tumor a menos de 1mm da margem de corte ou células cancerígenas visíveis na margem de corte do electrodebridificador.
C. O relatório de patologia para espécimes cirurgicamente excisados deve incluir o seguinte.
a. Informação básica sobre o doente e a informação enviada para exame;
b. Informações gerais: localização do tumor, tamanho, tipo geral, profundidade de infiltração a olho nu, distância entre as margens superior e inferior e o tumor;
c. Grau de diferenciação de tumores (estadiamento de tumores, classificação);
d. Profundidade da infiltração tumoral (fase T, fase T ou pT baseada em células tumorais de base morfológica). Os lagos Mucus sem células nos espécimes tratados com neoadjuvante não são considerados como resíduos de tumores (ver Anexo 3 para os critérios de encenação TNM);
e. Número de gânglios linfáticos detectados e o número de gânglios linfáticos positivos (fase N);
f. O estado das margens proximal e distal. Se o tumor estiver próximo da margem incisional, a distância entre o tumor e a margem deve ser medida e notificada ao microscópio, com uma margem positiva notificada a menos de 1 mm do tumor;
g. Invasão vascular e nervosa;
h. Testes especiais para ajudar no diagnóstico diferencial e orientar a gestão clínica, incluindo testes de imuno-histoquímica e patologia molecular, tais como os testes HER-2.
O clínico deve preencher um formulário detalhado de pedido de diagnóstico patológico, descrevendo fielmente os resultados cirúrgicos e os testes clínicos auxiliares relevantes e rotulando claramente os gânglios linfáticos.
3. testes laboratoriais.
(1) Exames de sangue: análises de sangue de rotina, bioquímica do sangue, marcadores de tumores séricos, etc.
(2) Urina, rotina de fezes, teste de sangue oculto fecal.
4. exames de imagem.
(1) Tomografia computorizada (TAC): A TAC e o exame melhorado são de grande valor na avaliação da extensão das lesões do cancro gástrico, metástases dos gânglios linfáticos locais e metástases distantes, e devem ser utilizados como método de rotina para o estadiamento pré-operatório do cancro gástrico. Na ausência de contra-indicações à utilização de agentes de contraste, recomenda-se a realização de tomografias computorizadas melhoradas com a cavidade gástrica em bom estado de preenchimento.
(2) O sítio de digitalização deve incluir o sítio primário, bem como possíveis sítios metastáticos. O exame é uma das ferramentas de imagem importantes. É recomendado para os alérgicos ao contraste CT ou para aqueles com suspeita de metástases noutros estudos de imagem. A RM é útil na determinação do estado das metástases peritoneais e pode ser utilizada conforme o caso.
(3) Imagem gastrintestinal superior: ajuda a determinar a extensão e o estado funcional da lesão gástrica primária. Em particular, a imagem de duplo contraste gás-bário é um dos métodos de imagem geralmente utilizados para diagnosticar o cancro gástrico. O contraste solúvel em água é recomendado para pacientes suspeitos de terem obstrução pilórica.
(4) Radiografia do tórax: Deve incluir vistas frontal e lateral, que podem ser utilizadas para avaliar a presença de metástases pulmonares e outras lesões pulmonares óbvias, e vistas laterais para ajudar a detectar lesões pós-cardíacas.
(5) Ultra-sonografia: é valiosa na avaliação da metástase dos gânglios linfáticos locais e locais superficiais de cancro gástrico, e pode ser utilizada como método de exame preliminar para estadiamento pré-operatório. A ecografia transabdominal pode compreender se existem metástases no abdómen e na pélvis do paciente, especialmente a ecografia pode ajudar a identificar a natureza das lesões.
(6) PET-CT: Não é recomendado para uso rotineiro. Pode ser usado como apropriado para lesões metastáticas que não podem ser claramente identificadas por imagens convencionais.
(7) Varrimento ósseo: não recomendado para uso rotineiro. O exame ósseo pode ser considerado para doentes com cancro gástrico suspeitos de terem metástases ósseas.